陸騫 吳鋒鋒 姬亞鋒 范新星 李俊杰 蔣雪生

頸椎病臨床常見，其中脊髓型頸椎病致殘率較高，往往需要手術(shù)治療。頸前路融合內(nèi)固定術(shù)可達到直接減壓及恢復(fù)頸椎生理曲度的效果，因此已成為治療脊髓型頸椎病的重要方法。但多節(jié)段脊髓型頸椎病前路手術(shù)處理節(jié)段多，手術(shù)時間長，容易導(dǎo)致患者發(fā)生吞咽困難、聲音嘶啞甚至食管損傷等并發(fā)癥。因此，對于多節(jié)段脊髓型頸椎病，很多醫(yī)生更愿意選擇后路手術(shù)治療。但后路手術(shù)創(chuàng)傷大，不能直接解除脊髓壓迫[1]。因此，筆者采用頸椎MC融合器結(jié)合前路短節(jié)段鋼板固定手術(shù)治療4節(jié)段脊髓型頸椎病，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2014年2月至2015年9月本科收治并獲隨訪的4節(jié)段脊髓型頸椎病患者28例，其中男19例，女 9 例；年齡 48～75（62±11.8）歲；均為 C3～7脊髓型頸椎病；均無外傷、腫瘤、頸椎后縱韌帶骨化癥及骨質(zhì)疏松。手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。

1.2 手術(shù)治療 術(shù)前行頸椎正側(cè)位X線片、過伸過屈位X線片、CT及磁共振成像（MRI）檢查。全麻下手術(shù)，頸略后伸位。頸前橫形切口入路，皮下游離，縱行切開頸闊肌，定位病變椎間隙后，需暴露椎間盤及纖維環(huán)，安裝Casper撐開器（注意平行撐開）。徹底切除椎間盤、軟骨終板及椎體后緣骨贅，取上位 C3～4、C4～5、C5～63 個間隙使用Stryker silis AS融合器加3節(jié)段鎖定鋼板固定融合，下位C6～7椎間隙使用頸椎MC融合器（法國LDR公司），固定插片于下位椎體上。透視滿意后關(guān)閉切口。術(shù)中注意去除頸椎前緣及后緣骨贅，充分松解減壓，利于鋼板放置服帖。聚醚醚酮融合器（PEEK融合器）置于間隙前2/3處，利于恢復(fù)頸椎前凸。術(shù)后常規(guī)負壓引流。術(shù)后頸圍保護8周。

1.3 觀察指標 記錄并統(tǒng)計分析手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時間；隨訪由2位未參與手術(shù)的醫(yī)師獨立完成。術(shù)前、術(shù)后1、6、12個月及末次隨訪采用頸肩部視覺模擬評分（VAS）、日本骨科協(xié)會（JOA）評分及頸椎功能障礙指數(shù)（ODI）評定臨床療效，并進行頸椎正側(cè)位X線片及頸椎CT重建檢查，測量頸椎前凸角（Cobb角）、椎間隙高度。頸椎Cobb角測量：C2下終板與C7上終板延長線的夾角。椎間隙高度=（椎間隙前緣高度+椎間隙中間高度+椎間隙后緣高度）/3。椎間融合判斷：采用頸椎CT重建，以看到椎間有連續(xù)性骨橋形成為標準。統(tǒng)計所有未融合的椎間隙，同時記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。根據(jù)Bazaz吞咽功能評分量表評價患者吞咽情況，見表1。

表1 Bazaz吞咽功能評分量表

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以 表示，手術(shù)治療前后比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及隨訪情況 所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間 95～145（132.6±36.3）min，術(shù)中出血量 20～90（52.1±28.1）ml，術(shù)后引流量 15～45（18.2±11.7）ml，住院時間 5～8（6.8±1.7）d。27 例患者獲得隨訪，1 例失訪，隨訪時間 12～42（31.1±10.1）個月。

2.2 手術(shù)后VAS評分、JOA評分和ODI變化 術(shù)后6、12個月及末次隨訪頸肩部VAS評分均較術(shù)前有改善，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），術(shù)后 1、6、12個月及末次隨訪頸肩部JOA評分和ODI均較術(shù)前有改善，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 28例患者手術(shù)后VAS評分、JOA評分和ODI變化

2.3 手術(shù)后頸椎Cobb角及椎間隙高度變化 術(shù)后1、6、12個月及末次隨訪頸椎Cobb角及椎間隙高度均較術(shù)前有改善，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。典型病例影像學資料見圖1。

表3 28例患者手術(shù)后頸椎Cobb角及椎間隙高度變化

圖1 患者，男，61歲。脊髓型頸椎?。╝-b：術(shù)前頸椎正側(cè)位X線片；c：頸椎術(shù)前CT重建；d：術(shù)前頸椎MRI；e：術(shù)后1周頸椎側(cè)位X線片，弧度恢復(fù)良好：g：術(shù)后1周頸椎MRI；f：術(shù)后12個月頸椎側(cè)位X線片，頸椎弧度保持良好；h：術(shù)后12個月頸椎MRI，可見術(shù)后脊髓減壓充分；i：術(shù)后12個月CT重建，椎間融合，骨橋連接好）

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 根據(jù)Bazaz吞咽功能評分，術(shù)后有5例出現(xiàn)短暫性吞咽困難，其中輕度4例，中度1例，6周后均自行緩解；4例聲音嘶啞，術(shù)后6周自行恢復(fù)；3例腦脊液漏；4例有1個間隙未融合；1例傷口感染，行清創(chuàng)引流后好轉(zhuǎn)；所有患者均未出現(xiàn)松動、移位、斷裂等內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥。隨訪期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)鄰椎病。

3 討論

多節(jié)段頸椎病的手術(shù)方式一直存在很大爭議，頸前路手術(shù)可以直接去除致壓物，穩(wěn)定頸椎，恢復(fù)頸椎序列和椎間隙高度，臨床療效確定。而后路手術(shù)創(chuàng)傷較大，不能直接去除致壓物，不能恢復(fù)椎間隙高度及頸椎序列，只能間接減壓。因此，對于頸椎后凸及壓迫來自前方的多節(jié)段頸椎病來說，頸前路手術(shù)更加合適[2]。但多節(jié)段頸前路手術(shù)處理更為復(fù)雜，尤其是長節(jié)段頸前路鋼板又寬又厚，放置時易引起喉返神經(jīng)損傷及食管激惹，引起術(shù)后聲音嘶啞及吞咽困難。頸椎MC融合器結(jié)合3節(jié)段鋼板治療頸椎病，可以減少鋼板長度，降低鋼板放置時的副損傷，提高臨床滿意度。

影響頸椎融合的因素有穩(wěn)定性、植骨材料及融合界面。與長節(jié)段的椎體次全切除及椎體次全切除結(jié)合椎間盤切除融合術(shù)相比，多節(jié)段的椎間盤切除融合術(shù)固定更加穩(wěn)定，也可獲得更高的椎間融合率，更少的內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[3-6]。頸前路鎖定鋼板的運用，增加了局部穩(wěn)定性，提高了椎間融合率，減少了椎間融合器的下沉。而頸前路融合器單獨使用的報道顯示，雖然也取得了不錯的臨床療效，但融合器沉降率及假關(guān)節(jié)形成率較高，繼發(fā)的頸椎后凸也較常見，因此目前也不作為臨床常規(guī)使用[7]。而MC融合器有自鎖型插片，插片有倒刺，可以避免融合器的移位和沉降，有助于穩(wěn)定融合器，提高融合率，有效維持頸椎前凸。在筆者的臨床研究中發(fā)現(xiàn)其融合率基本接近鋼板固定的融合率，頸椎弧度維持較好，未出現(xiàn)頸椎后凸現(xiàn)象。近年來有多種零切跡自鎖型椎間融合器，比如零切跡頸前路融合系統(tǒng)（Zero-P）[8-10]，PREVAIL 頸椎融合器[11]及 LDR公司的ROI-C頸椎融合器等[12]，此類頸椎融合器有一個共同點，需要上下固定終板，術(shù)中上下鎖定的難度增加，而且由于上位鋼板螺釘和胸骨的阻擋，容易引起固定位置不佳，進而引起融合器移位松動的概率明顯升高。因此，在本研究中，筆者選擇了MC頸椎融合器，放在下位椎間隙，進行單鎖片鎖定，減少了鎖片固定的難度，可以減少椎前組織的剝離，避免鎖定的失敗。關(guān)于MC與ROI-C頸椎融合器的臨床療效研究表明，MC頸椎融合器的穩(wěn)定性高，有助于椎間隙的融合[13]。

據(jù)文獻報道，頸前路手術(shù)后吞咽不適的最主要危險因素為多節(jié)段頸前路手術(shù)和內(nèi)固定的選擇[14]。多節(jié)段頸椎病手術(shù)時間長，食管牽拉時間長，頸前軟組織剝離多，加上頸前路4節(jié)段鋼板放置費時，易引起副損傷，不能完全貼合椎體前壁，因此以往的多節(jié)段頸椎病報道，術(shù)后吞咽困難發(fā)生率高達60%[15]。頸椎MC融合器的運用，減少了鋼板長度，降低了鋼板放置難度，減少了頸前軟組織剝離，因此手術(shù)時間較大多數(shù)文獻報道[5，14-15]明顯減少。術(shù)后喉返神經(jīng)損傷及食管激惹癥狀大為減少。本研究中術(shù)后出現(xiàn)5例短暫性吞咽困難，其中4例為輕度，進食無影響，且在術(shù)后6周自行緩解。

頸前路融合內(nèi)固定術(shù)后對于鄰近節(jié)段的影響一直存在爭議。大多數(shù)研究表明頸前路融合內(nèi)固定術(shù)后鄰近節(jié)段應(yīng)力及活動度增加，會增加鄰近節(jié)段的退變。另外也有研究表明，頸前路融合內(nèi)固定術(shù)后鄰椎病的發(fā)生率并無明顯增加[15]，鄰近節(jié)段的退變是頸椎的自然退化現(xiàn)象，其中4節(jié)段頸椎融合術(shù)后5年隨訪的鄰椎病發(fā)病率為0[16]。本研究發(fā)現(xiàn)末次隨訪時未發(fā)現(xiàn)鄰椎病，原因在于其固定融合了最容易發(fā)生退變的節(jié)段，而且MC融合器的運用減少了對鄰近節(jié)段的影響，3節(jié)段頸前路鋼板的運用提供了更好的頸椎弧度，因此鄰近節(jié)段的退變沒有發(fā)生。當然隨訪時間的長短，也是鄰椎病發(fā)生的一個重要條件。

本研究的局限在于納入研究的病例數(shù)較少，缺少其他手術(shù)方式的對照，且隨訪時間較短，在接下來的研究中，筆者將繼續(xù)利用頸椎MC融合器結(jié)合頸前路鋼板融合治療4節(jié)段頸椎病，延長隨訪時間，來證實此種手術(shù)方式的優(yōu)越性。