楊曉帆 謝彥茜 梁遠波

小梁切除術于上世紀60年代開始被用于青光眼的治療[1]。術后早期濾過泡形態(tài)往往處于動態(tài)變化過程中，而且形態(tài)的改變往往早于功能的改變，如早期充血及纖維化等發(fā)生在眼壓升高之前[2]。許多學者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)濾過泡充血程度和眼壓有著一定的關系[3-4]，因為濾過泡的充血程度及血管化程度可反映濾過泡的炎癥狀態(tài)，炎癥反應又是瘢痕化的重要促成因素，而手術區(qū)域瘢痕化直接導致了小梁切除術的失敗[5]。以往對濾過泡表面血管化程度的評估往往采用裂隙燈顯微鏡照相濾過泡分類系統(tǒng)，如最早由Picht等[6]提出的Wurzburg bleb classification score系統(tǒng)，以及近些年來為大家所熟悉的Indiana Bleb Appearance Grading Scale（IBAGS）系統(tǒng)[7]和Mooffields Bleb Grading System（MBGS）系統(tǒng)[8]，但這些評價方法采用的是定性或半定量的方法，存在一定的主觀性，不能揭示血管化程度與眼壓的內(nèi)在聯(lián)系。本研究通過濾過泡充血指數(shù)軟件對濾過泡血管化程度進行定量測量，探討小梁切除術后濾過泡表面血管化程度與眼壓的相關性。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2014年6月至2015年3月在溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院行小梁切除術的原發(fā)性閉角型青光眼患者53例60眼，男25例30眼，女28例30眼；年齡 43～91（56.9±16.1）歲。納入標準：（1）前房角粘連關閉超過 1/2 圓周；（2）眼壓＞21mmHg；（3）年齡≥40歲；（4）圖像采集在小梁切除術后1～10個月內(nèi)，有可見的濾過泡。排除標準：（1）手術引起的結膜下出血；（2）有濾過泡相關性并發(fā)癥如濾過泡滲漏、濾過泡炎和濾過泡相關眼內(nèi)炎等；（3）既往有眼表、眼內(nèi)手術和眼外傷史；（4）新生血管性青光眼。本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 濾過泡圖像采集 術后1個月濾過泡形態(tài)穩(wěn)定，術源性炎癥充血、結膜出血已消退，術眼已停用局部藥物，所有患者均在術后1～10個月內(nèi)進行1次裂隙燈顯微鏡照相。所有患者照相前休息半小時，半小時內(nèi)不能揉眼睛，由專職人員在同一暗室進行照相。本研究采用LS-6眼科裂隙燈顯微鏡檢查儀（重慶上邦醫(yī)療設備有限公司）對濾過泡進行照相，患者坐于裂隙燈前，將其下巴與前額頂置于托架前，隨后操作人員輕輕提起患者上眼瞼，切忌施加任何壓力于眼球，指示患者向正下方注視于一外部固定視標，使上方濾過泡充分暴露。目鏡與入射光源的角度為45°，在10倍放大倍數(shù)、2檔光強度、彌散光下照射并拍攝濾過泡，要求濾過泡全景，血管清晰。

1.2.2 濾過泡血管指數(shù)的量化 濾過泡血管指數(shù)主要反映濾過泡的血管化程度。通過濾過泡充血指數(shù)軟件讀取LS-6眼科裂隙燈顯微鏡照相機拍攝的圖片，所有圖片按1∶10的比例放大后，對圖像進行預處理，選取濾過泡中央40mm×20mm大小的血管區(qū)域（圖1中黑色區(qū)域），計算濾過泡指定區(qū)域上血管指數(shù)。濾過泡血管指數(shù)為血管在濾過泡的面積與濾過泡面積的比值。

圖1 圖中黑色區(qū)域代表濾過泡充血指數(shù)軟件分析區(qū)域

1.2.3 眼壓測量 對患者濾過泡眼進行裂隙燈照相后，應用Goldmann眼壓計（英國Keeler公司）測量眼壓。所有入選眼均測量3次，結果取算術平均值。

1.2.4 濾過泡分組 根據(jù)以往研究中的眼壓控制標準[9-10]對濾過泡進行分組，其中眼壓控制良好組濾過泡定義為術后眼壓低于21mmHg，并且未使用任何降眼壓藥物的濾過泡；眼壓控制不良組濾過泡定義為術后眼壓高于21mmHg或者使用1種及以上降眼壓藥物的濾過泡。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。濾過泡術后眼壓與術后血管指數(shù)、術后時間、術前眼壓的相關性分析采用多元線性回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者濾過泡血管指數(shù)比較 入選患者中眼壓控制良好組濾過泡52眼，眼壓控制不良組濾過泡8眼。眼壓控制良好組濾過泡血管指數(shù)為0.10±0.05，低于眼壓控制不良組的0.19±0.04，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（t=5.109，P＜0.01）。

2.2 濾過泡術后眼壓與術后血管指數(shù)、術后時間、術前眼壓的相關性分析 所有患者術前眼壓為（33.1±8.7）mmHg，術后眼壓為（13.8±5.7）mmHg，術后時間為31～301（99.8±62.4）d，術后血管指數(shù)為 0.12±0.06。以術后眼壓為因變量，術后血管指數(shù)、術后時間、術前眼壓為自變量進行多元線性回歸分析，結果發(fā)現(xiàn)術后眼壓與術后血管指數(shù)呈正相關（r=0.56，P＜0.01），兩者之間的線性回歸方程y=57.17x+7.19；與術后時間、術前眼壓均無相關性（r=-0.03和0.10，均P＞0.05）。

3 討論

近年來，各種量化評價濾過泡功能的儀器層出不窮，比如光學相干斷層掃描儀、超聲生物顯微鏡、活體共聚焦顯微鏡等[11-13]。這些儀器不僅能夠觀察濾過泡的內(nèi)部結構，而且能夠?qū)V過泡垂直或水平方向的橫截面進行準確的測量，但是這些儀器均不能對濾過泡表面的血管化程度進行客觀評價。隨著計算機成像技術的不斷發(fā)展，人們對圖像的自動分析和計算水平迅速提高，已開發(fā)出定量計算視網(wǎng)膜血管網(wǎng)絡變化的方法[14-15]。與濾過泡血管指數(shù)相似的眼紅指數(shù)曾被應用在干眼及急性過敏性結膜炎的檢查上[16]，但有關濾過泡表面血管的定量計算的研究國內(nèi)外較少報道。本研究使用裂隙燈顯微鏡檢查儀采集濾過泡圖像，利用濾過泡充血指數(shù)軟件對圖像中相同大小的濾過泡區(qū)域血管化程度進行分析，測量得出該區(qū)域的血管指數(shù)，實現(xiàn)了對濾過泡表面血管化程度的定量化評價。

術后眼壓是反映小梁切除術成功與否的重要指標[9-10]。本研究根據(jù)術后眼壓將濾過泡分為眼壓控制良好組與眼壓控制不良組，發(fā)現(xiàn)眼壓控制良好組濾過泡血管指數(shù)低于眼壓控制不良組，提示眼壓控制良好組濾過泡血管化程度明顯低于眼壓控制不良組。Sacu等[3]對開角型青光眼早期濾過泡形態(tài)與遠期眼壓控制效果進行研究，證明早期結膜上有螺旋狀血管的患者遠期眼壓高于結膜上沒有螺旋狀血管的患者。Kasaragod等[4]指出平坦、彌散、較少的結膜表面血管的濾過泡眼壓控制效果更為理想，本研究與以往文獻報道的結果相一致。本研究以術后眼壓為因變量，術后血管指數(shù)、術后時間、術前眼壓為自變量進行多元線性回歸分析，結果發(fā)現(xiàn)術后眼壓與術后血管指數(shù)呈正相關，兩者之間的線性回歸方程y=57.17x+7.19；與術后時間、術前眼壓均無相關性，提示血管指數(shù)越高，即濾過泡表面血管占濾過泡表面積的比例越大，相應的眼壓將越高，濾過泡功能越差。通過回歸方程，我們便可以利用測量所得的血管指數(shù)來預測該濾過泡的術后眼壓值，進而判斷濾過泡的功能。此外，血管指數(shù)作為一個客觀的參考依據(jù)，還可以協(xié)助臨床醫(yī)師對術后失敗濾過泡進行及時的干預，如術后早期結膜下注射5-氟尿嘧啶。

然而，本研究的樣本量有限，且濾過泡形態(tài)與眼壓的相關影響因素多種多樣，如何能進一步揭示濾過泡與眼壓之間的關系有待進一步研究。