潘鋒

國家衛(wèi)健委2月14日印發(fā)《新型冠狀病毒肺炎重型、危重型病例診療方案（試行 第二版）》的通知（簡稱“試行第二版”），通知指出，為進一步指導各地做好當前新冠肺炎重型、危重型患者救治工作，提高治愈率，降低病亡率，全國新冠肺炎醫(yī)療救治專家組在總結(jié)疾病特點和臨床診療經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，對新冠肺炎重型、危重型病例診療方案進行了修訂，增加了中醫(yī)治療內(nèi)容，形成了試行第二版。此前，在國家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》中（簡稱“新版診療方案”）強調(diào)，重癥危重癥病例的成功治療是降低病亡率的關(guān)鍵。

國家衛(wèi)健委醫(yī)療救治組專家、首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院副院長、呼吸危重癥專家童朝暉教授是馳援武漢時間最長的專家之一，童朝暉教授認為，此次新冠肺炎的救治難度要比2003年的SARS 更大，特別是高齡和伴有多種基礎(chǔ)疾病者更加困難。新冠肺炎診斷需要結(jié)合核酸檢測和CT影像學來綜合判斷，工作中要密切關(guān)注和監(jiān)測輕型和普通型患者的病情變化，盡量減少發(fā)展成為重癥危重癥，對危重癥患者積極采取加強氧療和呼吸支持等綜合治療措施，降低病亡率。

救治難度較大

在2月13日湖北省召開的第23場“新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作新聞發(fā)布會”上，童朝暉教授介紹了新冠肺炎危重癥患者的救治情況。

童朝暉教授說，中央指導組的專家組通過前一段時間的工作和臨床一線的實際救治經(jīng)歷發(fā)現(xiàn)，一些危重癥新冠肺炎患者最終還是發(fā)展成為嚴重的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），即嚴重的呼吸衰竭。與2003年SARS相比，此次新冠肺炎的一個特點是缺氧嚴重，病情進展快，呼吸衰竭也進展的更快。另一個特點是患者的心臟受到的攻擊非常厲害，分析前期的一些生化指標發(fā)現(xiàn)，血清肌鈣蛋白增高的患者非常多，有的患者血清肌鈣蛋白值甚至高達20 000多、10 000多，肌鈣蛋白對心臟病的診斷、監(jiān)測和判斷預后具有重要臨床價值，肌鈣蛋白等指標的異常和大幅度升高，說明患者心臟功能較差。新冠病毒不僅攻擊患者的肺，還有心臟、腎臟也會受累，患者最終發(fā)展為呼吸衰竭、心衰、腎衰等多器官功能衰竭，導致死亡。

童朝暉教授介紹，2003年的SARS患者多是青壯年，而新冠肺炎患者特別是危重癥患者主要為患有基礎(chǔ)性疾病的中老年人，一些危重癥主要集中在50歲、60歲以上，甚至70～80歲的都有，而且這部分人群往往有比較多的基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病、腎病和腦血管病等。正是由于嚴重缺氧、呼吸衰竭、多器官功能衰竭等，導致這次新冠肺炎患者的救治難度要比2003年的SARS 更大。

童朝暉教授介紹，新版診療方案將新冠肺炎的臨床分型分為輕型、普通型、重型和危重型，試行第二版對重型和危重型分別都有明確的診斷標準。

試行第二版明確，符合下列任何一條即可診斷為重型，呼吸窘迫，呼吸頻率（RR）≥30次/min;靜息狀態(tài)、無吸氧時指脈氧飽和度≤93%;動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300 mmHg，符合以上任何一條即按照重型管理?；蛘唠m然尚未達到上述重型診斷標準，有以下情況亦按重型病例管理：肺部影像學顯示24～48小時內(nèi)病灶明顯進展>50%者;年齡60歲以上、合并嚴重慢性疾病包括高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤、結(jié)構(gòu)性肺病、肺心病以及免疫抑制人群等。對于符合以下任何一條者即可診斷為危重型，出現(xiàn)呼吸衰竭且需要機械通氣;出現(xiàn)休克;合并其他器官功能衰竭需收入ICU治療。

減少輕癥發(fā)展為危重癥

童朝輝教授介紹，有一部分輕癥患者會突然加重，會由原來的輕型和普通型變?yōu)橹匕Y，因此需要醫(yī)生密切關(guān)注和監(jiān)測輕型和普通型患者的病情變化和各項指標，如有沒有憋氣等呼吸困難的表現(xiàn)，還要通過一些中西結(jié)合的干預措施，讓輕癥患者能夠盡量少發(fā)展成為重癥。對于一小部分輕癥發(fā)展為危重癥的，現(xiàn)在也建立了順暢的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)運機制，可以保障患者能夠得到及時有效治療。

童朝暉教授強調(diào)，從輕癥發(fā)展成重癥危重癥是新冠肺炎的發(fā)展規(guī)律，也是病毒感染的規(guī)律和特點，高齡老人或有基礎(chǔ)疾病者則更容易進展為重癥危重癥，因此盡早識別和治療輕癥患者將有利于延緩病情進展，有助提高治愈率，降低病亡率，對大量的疑似或輕癥患者首先必須要做到密切觀察，早收治，早治療。

試行第二版在重型患者診療部分推薦的臨床預警指標是：需要進行生命體征、血氧飽和度（SpO2）、意識狀態(tài)和臨床常規(guī)器官功能評估。根據(jù)病情需要監(jiān)測的內(nèi)容有血常規(guī)、尿常規(guī)、生化指標（肝腎功能、乳酸、血糖、電解質(zhì)、乳酸脫氫酶等）、心肌損傷標志物、C反應蛋白、降鈣素原、凝血功能、動脈血氣分析、心電圖及胸部影像學檢查。此外試行第二版特別提示，出現(xiàn)以下指標變化應警惕病情惡化。一是外周血淋巴細胞計數(shù)進行性降低，淋巴細胞中B淋巴細胞明顯降低，CD4及CD8 T細胞不斷下降。二是外周血炎癥因子如IL-6、C反應蛋白進行性上升。三是組織氧合指標乳酸進行性升高。四是高分辨CT顯示病變范圍快速擴大。

童朝暉教授介紹，目前，武漢共有武漢金銀潭醫(yī)院等6家綜合實力等比較強的醫(yī)院作為收治重癥和危重癥醫(yī)院，搶救關(guān)口前移，積極救治重癥和危重癥患者，來自全國的國家級的專家和湖北省級專家下沉到各個醫(yī)院去巡診，指導臨床工作，參加多學科會診，分析死亡病例，及時總結(jié)經(jīng)驗。

2月12日，在湖北省衛(wèi)健委發(fā)布的“2月11日湖北省新型冠狀病毒肺炎疫情情況”通報中，首次出現(xiàn)“臨床診斷病例”提法，其依據(jù)是在新版診療方案中的湖北省診斷標準中增加了臨床診斷病例。童朝暉教授解釋道，臨床診斷肺炎時真正能夠獲得病原學的大約只有20%～30%，其他70%～80%的要靠臨床診斷，即患者的病史、癥狀、體征、實驗室檢查、CT影像學等做出肺炎的臨床診斷。新版診療方案把臨床診斷病例做為診斷標準，符合臨床診療常規(guī)和診療思路，這樣只要符合臨床診斷標準就可以把很多過去認為是疑似的患者納入診斷病例中，讓更多符合臨床診斷的疑似者得到及時收治和更好的管理。如對輕癥患者可以及時隔離和治療，對疑似患者中可能存在重癥患者臨床診斷有利于對重癥危重癥患者的有效救治。

疫情前期確診新冠肺炎主要是靠新冠病毒核酸檢測，近來不斷有學者討論診斷新冠肺炎是核酸檢測重要，還是CT影像診斷重要。童朝暉教授指出，在臨床工作中不能片面強調(diào)核酸檢測的重要性，也不能片面強調(diào)CT影像診斷的重要性，醫(yī)生要仔細詢問患者病史，從臨床癥狀體征中去發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡，再結(jié)合先進的檢測方法和影像學技術(shù)，通過綜合分析綜合判斷而對疾病做出正確診斷。

加強氧療和呼吸支持

童朝暉教授強調(diào)，危重癥患者的臨床治療一要密切觀察患者的生命體征，包括心率、血壓等，特別是血氧變化，二是要加強氧療和呼吸支持，一些有創(chuàng)的呼吸支持技術(shù)要關(guān)口前移。

試行第二版提出的重癥危重癥患者的治療原則是臥床休息，支持治療，保證充分熱量;維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡;及時進行氧療及機械通氣等生命支持措施，預防和治療并發(fā)癥;治療基礎(chǔ)疾病;預防繼發(fā)感染。總之，使患者在最可能有效的生命保障狀態(tài)下，渡過重癥期病程。

童朝暉教授說，目前對危重癥患者的治療有兩個關(guān)鍵，一是要有規(guī)范的ICU專業(yè)醫(yī)生和護士隊伍，二要及時糾正缺氧。ARDS進展變化快，給予這部分危重癥患者經(jīng)鼻高流量氧療、機械通氣、ECMO等治療措施，都需要在訓練有素的醫(yī)護人員看護下進行，需要隨時密切觀察病情變化，一旦出現(xiàn)病情加重需要及時改為氣管插管，以免錯過了最佳時機。新冠肺炎治療重要的一點是要及時糾正缺氧，不能讓機體長時間處于缺氧狀態(tài)，呼吸支持是保證機體不缺氧的重要方法，也有利于保護其他器官不受損害。

試行第二版對氧療和呼吸支持方式的選擇和時機分別做了推薦。低氧血癥患者，當PaO2/FiO2在200～300 mmHg時，應接受鼻導管或面罩吸氧，并及時評估呼吸窘迫和（或）低氧血癥是否緩解。建議鼻導管氧流量一般不超過5 L/min，面罩氧療氧流量一般在5～10 L/min。當患者接受鼻導管或面罩吸氧后2小時，呼吸窘迫和（或）低氧血癥無改善，應使用經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）。經(jīng)過以上高流量氧療支持2小時，如氧合指標無改善或進一步惡化，應改為無創(chuàng)機械通氣（NIV）或有創(chuàng)機械通氣。

低氧血癥患者當PaO2/FiO2在150～200 mmHg時，首選NIV治療。此類患者使用無創(chuàng)機械通氣治療的失敗率很高，應進行密切監(jiān)測。若短時間（1～2小時）病情無改善甚至惡化，應及時進行氣管插管和有創(chuàng)機械通氣。

當?shù)脱跹Y患者PaO2/FiO2小于150 mmHg時，可實施肺保護性機械通氣策略，即小潮氣量（4～6 ml/kg 理想體重）和低吸氣壓力（平臺壓<30 cmH2O）進行機械通氣，以減少呼吸機相關(guān)肺損傷;同時應評估肺可復張性。當有創(chuàng)機械通氣FiO2高于0.5才可達到氧合目標（或符合中重度ARDS標準）時，可采取肺復張治療。當PaO2/FiO2持續(xù)低于150 mmHg，應考慮實施每日12小時以上俯臥位通氣。當保護性通氣和俯臥位通氣效果不佳時，應盡早考慮評估實施體外膜肺氧合（ECMO）。

此外，試行第二版對危重癥患者的循環(huán)監(jiān)測與支持、營養(yǎng)支持治療、抗病毒治療、恢復期血漿和中醫(yī)治療等，也分別做了推薦和提示。如遵循組織灌注導向的血流動力學治療原則，嚴密監(jiān)測患者循環(huán)狀態(tài)，出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定狀態(tài)（休克、收縮壓<90 mmHg或比基礎(chǔ)血壓降低40 mmHg，或需要使用血管活性藥物，嚴重心律失常等）時，應仔細鑒別原因，正確處理不同類型休克，改善組織灌注，并積極處理嚴重心律失常。

對于高齡患者和伴有基礎(chǔ)性疾病的患者，童朝暉教授建議要盡早救治，積極給予呼吸支持等措施，保證氧氣充足支持，防止病情發(fā)展成為不可逆的缺氧狀態(tài)。同時，應注意對老年患者的營養(yǎng)支持，老年人普遍會存在營養(yǎng)不足情況，高齡患者營養(yǎng)狀態(tài)不好也可能成為救治失敗的原因之一，此外治療過程中要防止出現(xiàn)高血壓、糖尿病、冠心病新的并發(fā)癥。

無有效抗病毒藥物

童朝暉教授介紹，新版診療方案再次明確目前沒有確認有效的抗病毒治療方法，推薦可試用α-干擾素霧化吸入、洛匹那韋/利托那韋或可加用利巴韋林。α-干擾素是一種重要的抗病毒細胞因子，可增強免疫對病毒感染細胞的免疫殺傷活性;利巴韋林又稱病毒唑，屬于核苷類抗病毒藥物。FDA對其批準的適應證是主要應用于成人和兒童（僅霧化吸入）呼吸道合胞病毒感染。除α-干擾素和利巴韋林外，新版診療方案再次提及抗病毒藥物洛匹那韋/利托那韋，使用時需注意洛匹那韋/利托那韋相關(guān)腹瀉、惡心、嘔吐、肝功能損害等不良反應，同時要注意和其他藥物的相互作用。目前，有關(guān)洛匹那韋/利托那韋治療新冠病毒肺炎的臨床試驗已經(jīng)完成，初步的療效評價結(jié)果即將發(fā)布。此外，近期另一種抗埃博拉病毒藥物瑞德西韋也進入人們的視野，《新英格蘭醫(yī)學雜志》報道了美國第一例2019-nCoV患者的康復全過程，該患者在靜脈輸注瑞德西韋后，第二天癥狀得到明顯改善，該藥的Ⅲ期臨床試驗正在進行中，但其適應證為輕中癥患者。

童朝暉教授指出，盡管有的抗病毒藥物看似有希望治療新冠肺炎，但在使用時需注意以下幾點：一是藥物不良反應，許多抗病毒藥具有肝損傷、心肌損傷等副作用，使用時要特別注意監(jiān)測。二是目前有關(guān)抗病毒藥正在進行的臨床試驗，多集中于輕癥或中癥新冠肺炎患者，針對重癥危重癥患者抗病毒藥是否有效還需要臨床試驗來明確。三是要關(guān)注病毒的耐藥性問題。童朝暉教授指出，此次新冠病毒肺炎患者合并細菌感染的比例相對較低，應避免盲目或不恰當使用抗菌藥物。

童朝暉教授說，隨著新冠病毒疫情的蔓延，針對多種藥物特別是抗病毒藥物國內(nèi)外迅速開展了多個體外試驗和臨床研究，但至今沒有一個藥物能給出肯定的答案。一個新藥上市耗資巨大，時間漫長，最后還得通過臨床試驗證實其有效性。2003年SARS后人類又經(jīng)歷了H5N1、H1N1、H7N9、MERS等病毒的肆虐，在研發(fā)有效抗病毒藥的征途上探索了17年，因此不能期望靠一個月或數(shù)月就能誕生出有效的抗病毒藥物。當前一些抗病毒藥物迅速進入Ⅰ期臨床研究并得到藥物有效性結(jié)果，實際上更符合“老藥新用”或“老藥再開發(fā)”的過程。

在2月15日國務院聯(lián)防聯(lián)控機制舉行的新聞發(fā)布會上，科技部中國生物技術(shù)發(fā)展中心主任張新民介紹，磷酸氯喹、倫地西韋、瑞德西韋等一批藥物先后開展了治療新冠肺炎的臨床試驗，目前部分藥物已初步顯示出良好的臨床療效。

磷酸氯喹是一種上市多年的抗瘧藥物，已經(jīng)在臨床上使用了數(shù)十年的“老藥”，安全性有一定保障，體外實驗顯示對新冠病毒有良好的抑制作用。目前北京、廣州和湖南等十幾家醫(yī)院聯(lián)合開展的關(guān)于磷酸氯喹對于新冠肺炎治療的安全性和有效性的評價顯示，從退熱等現(xiàn)象，肺部影像好轉(zhuǎn)時間，病毒核酸轉(zhuǎn)陰時間和轉(zhuǎn)陰率，縮短病程等指標的綜合研判，暫時顯示磷酸氯喹或?qū)χ委熜鹿诓《居行А?月18日發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》中，已將磷酸氯喹納入治療方案。

法匹拉韋是治療流感的境外上市藥物，目前在深圳開展臨床試驗，入組患者達到70例，初步顯示了較明顯的療效和較低的不良反應。治療后第3天到第4天，用藥組患者的病毒核酸轉(zhuǎn)陰率顯著高于對照組。瑞德西韋是國外公司研制的一種用于抗埃博拉病毒感染的藥物，我國科學家開展了體外實驗研究顯示，具有對新冠病毒較好的抑制作用和安全性，目前武漢有十余家醫(yī)療機構(gòu)正在開展瑞德西韋臨床研究。

“藥物研發(fā)上市是一個漫長的過程。”童朝暉教授最后說。

專家簡介

童朝暉，教授，主任醫(yī)師，博士生導師，享受政府特殊津貼專家?，F(xiàn)任首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院副院長，北京市呼吸疾病研究所副所長。曾獲全國“五一”勞動獎章、首都“五一”勞動獎章、全國衛(wèi)生系統(tǒng)先進工作者等榮譽稱號。