邢京禹

山東省海陽市婦幼保健院中醫(yī)科，山東海陽 265100

椎動脈型頸椎病(cervical spondylosis of vertebral artery type，CSA)又稱頸源性眩暈，是頸椎病中較為常見的一種類型，臨床發(fā)病率較高，約占所有頸椎病的20%，且發(fā)病年齡有低齡化趨勢[1]。該病的發(fā)生和頸椎及其周圍組織結構退行性改變具有十分密切的關系。受關節(jié)囊鈣化、肥厚，局部骨質增生等不良因素的影響，椎動脈受到壓迫和刺激，使得腦部后循環(huán)血液供應不足、椎動脈血流受阻，最終導致患者出現(xiàn)眩暈、頭頸疼痛、自主神經(jīng)功能紊亂等表現(xiàn)，嚴重者可發(fā)生暈倒及視覺障礙等[2]。近年來，中醫(yī)療法在治療CSA方面得到廣泛應用[3-4]。本研究采用隨機對照的方法，探討針灸聯(lián)合推拿手法對CSA臨床癥狀和椎-基底動脈血流動力學的影響，以期為該療法的臨床推廣提供醫(yī)學證據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年3月在本院門診及住院部接受診治的CSA患者90例，根據(jù)隨機數(shù)字表將其分為對照組和觀察組，每組45例。觀察組，其中男23例，女22例；年齡25～65歲，平均(44.71±11.51)歲；病程2～60個月，平均(31.24±16.59)個月。對照組，其中男25例，女20例；年齡26～65歲，平均(45.08±9.75)歲；病程1～60個月，平均(28.93±18.30)個月。2組患者在性別、年齡、病程方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 納入與排除標準

納入標準：年齡25～65歲，性別不限；符合2008年第三屆全國頸椎病專題座談會紀要制定的CSA診斷標準[5]；病程≤5年；簽署知情同意書，自愿參加并能配合檢查及治療者。

排除標準：不符合上述入選標準者；頸椎有脫位、骨折、結核、急性頸椎間盤突出、感染、腫瘤者；合并嚴重心、肝、腦、腎并發(fā)癥及其他嚴重疾病者；嚴重皮膚損傷或皮膚病者；非頸型頸椎病等其他原因導致的頸痛；哺乳、妊娠期婦女以及伴有精神病者。

1.3 治療方法

對照組僅接受針灸治療。操作方法如下：對患者的頸部壓痛點進行確定，采用28號針對患者實施針灸治療，進針深度大約為1.0～1.5寸，進針角度略傾斜向患者的脊柱部位。經(jīng)提插、捻轉使患者得氣，行平補平瀉法使針感向脊柱下方、肩部、上臂逐漸蔓延。然后對大椎穴進行針刺，選擇2寸的毫針，針尖向上微斜，保持深度大約為1.0～1.5寸，促進局部酸脹感形成。合理控制留針時間，大約20～30 min。結束針刺后，溫灸處理局部，以便發(fā)揮驅寒鎮(zhèn)痛、舒筋活絡的作用。

觀察組接受針灸聯(lián)合推拿手法治療。針灸治療方法同對照組。推拿手法具體內容為：囑患者取坐位，推拿師在患者身后站立，利用掌根部發(fā)力，輪流揉搓患者的合谷、百會、后溪、內關、外關、風府、風池、曲池、天柱、肩井及肩中俞等穴位；反復按揉患者的頸椎兩側，按揉次數(shù)大約為20次；再通過按捏法按摩放松患者的上肢肌肉和頸肩部肌肉，在按摩患者頸項部過程中依次運用端提頸椎法、頸椎斜扳法和拔伸旋轉法；最后再推拿揉按兩側的肩頸部位，對大椎進行振擊，對肩背進行叩打，結束推拿治療。

2組均治療1次/d，7 d為1個療程，每個療程結束后間隔1 d，連續(xù)治療4個療程。

1.4 觀察指標與療效判定標準

采用椎動脈型頸椎病功能評定量表(functional scale for CSA，F(xiàn)S-CSA)和頸椎病臨床評價量表(clinical assessment scale for cervical spondylosis，CASCS)評估2組患者治療前后臨床癥狀改善情況。FS-CSA量表包括功能狀態(tài)維度(7個條目)和心理功能維度(4個條目)2個方面的得分，每項內容1～3分，最低得分11分，最高得分33分，得分越高說明臨床癥狀越嚴重[6]；CASCS量表包括主觀癥狀(18分)、臨床體征(73分)、生活及工作的社會適應能力(9分)3個方面的得分，滿分為100分，評分越高說明頸椎功能越好[7]。

采用經(jīng)顱多普勒超聲檢測2組患者治療前后左側椎動脈(left vertebral artery，LVA)、右側椎動脈(right vertebral artery，RVA)及基底動脈(basilar artery，BA)血流動力學指標變化，包括舒張末期血流速度(end diastolic velocity，EDV)和收縮期峰值血流速度(peak systolic velocity，PSV)。

參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[8]進行臨床療效評定，其中治愈：疼痛癥狀和患部功能障礙完全消除，患者活動自如，對日常生活和工作無影響；顯效：絕大部分癥狀消除，存在輕微疼痛癥狀，患部功能基本恢復，能夠參與較小勞動負荷量的活動；有效：疼痛癥狀部分改善，患部功能部分恢復，但依舊存在輕度障礙；無效：癥狀及體征無改善?？傆行?[(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 2組臨床療效比較

治療后，觀察組治愈22例、顯效14例、有效6例、無效3例，總有效率為93.33%(42/45)；對照組治愈14例、顯效12例、有效11例、無效8例，總有效率為82.22%(37/45)；經(jīng)秩和檢驗2組臨床療效差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 2組FS-CSA評分、CASCS評分比較

治療后，2組FS-CSA評分均較治療前降低(P<0.05)，且觀察組上述評分明顯低于對照組(P<0.05)；2組CASCS評分均較治療前升高(P<0.05)，且觀察組上述評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者FS-CSA評分、CASCS評分比較(n=45，分，

與治療前比較*P<0.05；與對照組比較△P<0.05

2.3 2組血流動力學指標比較

治療后，2組LVA、RVA、BA的PSV與EDV均較治療前升高(P<0.05)，且觀察組上述各項指標均明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

組別時間LVAPSVEDVRVAPSVEDVBAPSVEDV對照組治療前41.83±6.7520.15±1.7041.39±7.8418.61±3.1344.10±6.5821.49±3.01治療后46.10±6.53*25.45±3.68*44.20±4.58*24.40±2.55*48.99±6.42*26.23±2.53*觀察組治療前40.40±7.9920.18±3.3638.74±6.8319.66±3.0944.90±7.5621.26±2.68治療后49.77±6.42*△28.56±3.08*△48.66±5.49*△27.59±2.99*△57.52±6.17*△30.84±3.48*△

與治療前比較*P<0.05；與對照組比較△P<0.05

3 討論

中醫(yī)學的傳統(tǒng)病名中并沒有CSA的概念，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)當屬于“痹癥”、“眩暈”范疇，病位主要在頸、肩、臂。由于正氣虛弱、氣血失調，機體出現(xiàn)氣血不暢等情況，并對經(jīng)絡筋骨產生阻滯，因此該病的發(fā)生與氣血不暢、經(jīng)脈失養(yǎng)具有十分密切的關系，其治療的關鍵在于解痙止痛、活血化瘀、舒筋通絡[9]。

大量研究表明，針灸是治療CSA有價值且有效的方案[10]，且聯(lián)合推拿手法效果更加顯著[11]。本研究選擇合谷、內關、外關、風池、曲池、肩井及肩中俞等相關穴位對患者進行針灸治療，以發(fā)揮通絡止痛、疏通氣血的作用，使患者的交感神經(jīng)壓迫和椎動脈壓迫癥狀得到明顯緩解，有利于加快局部血液循環(huán)，促進肌肉張力增強，最終緩解臨床癥狀[12-13]。在非手術治療頸椎病過程中，推拿也是一項十分重要的治療手段，在力學的刺激作用下，按揉、提拿患者肩周、頭頸等部位的關鍵穴位，能夠發(fā)揮解痙止痛、舒筋活絡、整復錯位的作用。推拿治療CSA可以調整理順頸椎椎間的關節(jié)結構，同時能夠對神經(jīng)反射產生刺激作用，進而有效緩解血管痙攣與壓迫，改善機體局部血液循環(huán)，利于頸部肌肉放松，最終獲得顯著的治療效果[14-15]。

本研究結果顯示，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，表明針灸聯(lián)合推拿手法治療CSA能夠提高治療效果，這與王史健等[16]的研究結果一致。治療后，2組FS-CSA評分均較治療前降低，CASCS評分均較治療前升高，且觀察組降低或升高幅度明顯大于對照組，表明針灸聯(lián)合推拿手法與單獨應用針灸相比，前者改善效果更顯著。此外，觀察組LVA、RVA、BA的PSV與EDV顯著高于對照組，表明針灸聯(lián)合推拿手法治療CSA能有效加快局部血流速度，在一定程度上改善機體微循環(huán)和腦部血液供應，從而消除臨床癥狀。

綜上所述，采用針灸聯(lián)合推拿手法治療CSA能夠有效改善患者的局部血液循環(huán)，緩解腦部血液供應不足，最終很大程度上改善頸椎功能和臨床癥狀。