抗生素骨水泥被覆鎖定鋼板在膜誘導(dǎo)技術(shù)治療脛骨創(chuàng)傷后骨感染中的臨床療效

荊延峰

【摘要】 目的 分析與研究抗生素骨水泥被覆鎖定鋼板在膜誘導(dǎo)技術(shù)治療脛骨創(chuàng)傷后骨感染患者中的應(yīng)用效果。方法 58例采用膜誘導(dǎo)技術(shù)治療的脛骨創(chuàng)傷后骨感染患者作為研究對象， 所有患者均實(shí)行抗生素骨水泥被覆鎖定鋼板的技術(shù)進(jìn)行治療， 觀察患者的手術(shù)臨床效果， 并比較患者治療前后踝關(guān)節(jié)功能（Baird-Jackson）評分及膝關(guān)節(jié)功能紐約特種外科醫(yī)院（HSS）評分。結(jié)果 所有患者在Ⅱ期手術(shù)后均進(jìn)行1～2年隨訪觀察。Ⅰ期手術(shù)后， 所有患者均無異常臨床癥狀， C反應(yīng)蛋白和紅細(xì)胞沉降率指標(biāo)檢查后也顯示處于正常狀態(tài)。在Ⅱ期手術(shù)結(jié)束后， 有56例（96.55%）患者的各項(xiàng)指標(biāo)均正常， 未發(fā)現(xiàn)竇道或其他現(xiàn)象;另外2例（3.45%）患者在手術(shù)后發(fā)生感染， 臨床癥狀表現(xiàn)為脛骨部位出現(xiàn)竇道且伴有膿液， 在使用二次清創(chuàng)及膜誘導(dǎo)技術(shù)后， 基本痊愈， 未出現(xiàn)感染。治療前， 58例患者的Baird-Jsckson評分為（56.21±11.04）分， HSS評分為（62.47±7.14）分;治療后12個(gè)月， 58例患者的Baird-Jsckson評分為（84.25±8.65）分， HSS評分為（86.31±6.05）分;患者治療后12個(gè)月的Baird-Jsckson評分、HSS評分均高于治療前， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對于使用膜誘導(dǎo)技術(shù)治療的脛骨創(chuàng)傷后骨感染患者， 在臨床上可以采取抗生素骨水泥被覆鎖定鋼板的方式進(jìn)行治療， 其效果較為明顯， 值得使用和進(jìn)一步的推廣。

【關(guān)鍵詞】 抗生素;骨水泥;膜誘導(dǎo)技術(shù);脛骨創(chuàng)傷;骨感染;臨床治療效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.04.035

骨感染（bone infection）屬于一種臨床外科手術(shù)中較為常見的病癥， 更是現(xiàn)代外科手術(shù)中面臨的較大難題， 如若處理不及時(shí)， 還會(huì)嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。因此， 改善預(yù)后、預(yù)防感染就成了骨感染的核心治療內(nèi)容。膜誘導(dǎo)技術(shù)分為兩期手術(shù)重建骨缺損治療措施， 近幾年， 抗生素骨水泥被覆內(nèi)固定裝置逐漸得到了應(yīng)用， 但尚未應(yīng)用到膜誘導(dǎo)中。本次研究主要將2016年3月～2018年5月來本院就診的膜誘導(dǎo)技術(shù)治療脛骨創(chuàng)傷后骨感染患者使用抗生素骨水泥被覆鎖定鋼板的臨床效果進(jìn)行回顧性分析， 現(xiàn)將具體研究內(nèi)容報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年3月～2018年5月本院收治的脛骨創(chuàng)傷后骨感染患者58例作為研究對象， 其中， 男38例， 女20例;年齡最大63歲， 最小19歲， 平均年齡（41.23±7.41）歲;感染持續(xù)時(shí)間2～5年， 平均感染持續(xù)時(shí)間（2.98±1.37）年;未婚23例， 已婚35例;文化程度：本科及以上文化程度6例， 大專文化程度18例， 中學(xué)文化程度30例， 小學(xué)文化程度4例。醫(yī)院倫理委員會(huì)對此次研究的具體內(nèi)容均知情， 并簽署了相關(guān)的同意文件。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者均符合脛骨創(chuàng)傷后骨感染的診斷標(biāo)準(zhǔn);②所有患者及家屬均對本次研究的內(nèi)容知情， 并且自愿簽署相關(guān)的文件;③所有患者均自愿進(jìn)行治療前的一系列常規(guī)檢查。

1. 2. 2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①病歷資料不全的脛骨創(chuàng)傷后骨感染患者;②相關(guān)治療措施配合度較差的脛骨創(chuàng)傷后骨感染患者;③患有精神疾病或其他重大疾病的脛骨創(chuàng)傷后骨感染患者;④對治療過程中所涉及藥物有過敏現(xiàn)象的脛骨創(chuàng)傷后骨感染患者。

1. 3 治療方法 通常情況下， 在臨床上醫(yī)生會(huì)將誘導(dǎo)膜技術(shù)分為兩期手術(shù)。①在Ⅰ期手術(shù)中必須及時(shí)將患者受傷部位的壞死組織、被感染組織、死骨進(jìn)行徹底的清除， Ⅰ期手術(shù)清創(chuàng)后患者的骨缺損長度保持在4.5 cm左右， 后利用專門的擴(kuò)髓鉆對患者的髓腔進(jìn)行清理， 在清理的過程中， 可以對所在部位的病灶組織進(jìn)行相應(yīng)的細(xì)菌檢查， 在清創(chuàng)結(jié)束后， 及時(shí)使用雙氧水對傷口處進(jìn)行清潔和消毒[2]。②采用醫(yī)院專用的C形臂X線機(jī)進(jìn)行臨床觀察， 根據(jù)患者骨缺損部位的具體情況取相應(yīng)長度的鎖定鋼板對患者骨斷端部位進(jìn)行穩(wěn)定。與此同時(shí)， 工作人員還可以采取醫(yī)用無菌骨蠟對鎖釘頭部位螺紋進(jìn)行填充， 防止因骨水泥的導(dǎo)入而使Ⅱ期的鎖釘無法取出， 需要引起注意的是， 在進(jìn)行穩(wěn)定鎖定鋼板的過程中， 必須要盡量避免與患者皮質(zhì)骨的接觸[3]。③在患者的骨缺損部位使用混有抗生素的骨水泥進(jìn)行填充， 并將鎖定鋼板進(jìn)行覆蓋。在填充的骨水泥出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象時(shí)， 必須要及時(shí)利用冰塊對其進(jìn)行降溫， 避免對其他正常的組織造成傷害。④可以根據(jù)患者的軟組織損傷情況進(jìn)行相應(yīng)的縫合操作， Ⅰ期手術(shù)結(jié)束[4]。而Ⅱ期手術(shù)通常會(huì)選擇在Ⅰ期手術(shù)結(jié)束后的6～8周內(nèi)進(jìn)行， 具體包括：將患者的脛骨創(chuàng)傷部位進(jìn)行切開（同Ⅰ期）， 并使用較為鋒利的刀片將誘導(dǎo)膜與軟組織進(jìn)行切開、分離， 后使用相應(yīng)的工具將覆蓋在鎖定鋼板的骨水泥進(jìn)行剝離， 取出鎖定鋼板及周圍的骨水泥， 根據(jù)骨缺損的實(shí)際情況， 選擇合適的內(nèi)固定物， 一般來說， 醫(yī)院會(huì)選擇鋼板、髓內(nèi)釘和鋼板復(fù)合進(jìn)行固定， 將填充骨充分的植入在誘導(dǎo)膜內(nèi)并進(jìn)行縫合， 后放置引流管關(guān)閉切口部位[5]。

注意事項(xiàng)：對于Ⅰ期手術(shù)后的患者， 必須要根據(jù)細(xì)菌檢查的結(jié)果進(jìn)行抗生素藥物的靜脈滴注， 持續(xù)1～2周即可;對于Ⅱ期手術(shù)后患者， 在患肢的部位不可負(fù)重， 可以適當(dāng)?shù)姆龉招凶摺?/p>

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1. 4. 1 手術(shù)臨床效果觀察 在Ⅰ期手術(shù)結(jié)束后， 必須要囑咐患者每周到醫(yī)院進(jìn)行就診， 對患者的C反應(yīng)蛋白和紅細(xì)胞沉降率進(jìn)行分析， 與此同時(shí)， 還要及時(shí)觀察患者傷口處的具體情況;在Ⅱ期手術(shù)結(jié)束后， 4～6周到醫(yī)院進(jìn)行檢查即可， 檢查的項(xiàng)目同上。感染判定標(biāo)準(zhǔn)：①病理學(xué)檢查顯示局部紅腫熱痛或患肢有竇道再次生成， 抗生素治療無法達(dá)到康復(fù)效果;②C反應(yīng)蛋白和紅細(xì)胞沉降率結(jié)果支持感染診斷;③不愈合傷口與再次生成竇道滲液展開細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)生致病菌;④再次手術(shù)出現(xiàn)膿液或壞死液化組織。以上標(biāo)準(zhǔn)中達(dá)到2項(xiàng)則表示感染復(fù)發(fā)。

1. 4. 2 治療前后Baird-Jackson評分和HSS評分 Baird-Jackson評分包括跑步能力、行走能力、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、放射學(xué)結(jié)果等， 共100分， 分?jǐn)?shù)越高表示關(guān)節(jié)功能越強(qiáng)。HSS評分包含疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力， 共100分， 分?jǐn)?shù)越高表示功能越好。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 手術(shù)臨床效果觀察 所有患者在Ⅱ期手術(shù)后均進(jìn)行1～2年隨訪觀察。Ⅰ期手術(shù)后， 所有患者均無異常臨床癥狀， C反應(yīng)蛋白和紅細(xì)胞沉降率指標(biāo)檢查后也顯示處于正常狀態(tài)。在Ⅱ期手術(shù)結(jié)束后， 有56例（96.55%）患者的各項(xiàng)指標(biāo)均正常， 未發(fā)現(xiàn)竇道或其他現(xiàn)象;另外2例（3.45%）患者在手術(shù)后發(fā)生感染， 臨床癥狀表現(xiàn)為脛骨部位出現(xiàn)竇道且伴有膿液， 在使用二次清創(chuàng)及膜誘導(dǎo)技術(shù)后， 基本痊愈， 未出現(xiàn)感染。見表1。

2. 2 58例患者治療前后Baird-Jackson評分和HSS評分比較 治療前， 58例患者的Baird-Jsckson評分為（56.21±11.04）分， HSS評分為（62.47±7.14）分;治療后12個(gè)月， 58例患者的Baird-Jsckson評分為（84.25±8.65）分， HSS評分為（86.31±6.05）分;患者治療后12個(gè)月的Baird-Jsckson評分、HSS評分均高于治療前， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

當(dāng)前， 四肢創(chuàng)傷及內(nèi)固定術(shù)的治療秉承著徹底清創(chuàng)、穩(wěn)定骨斷端、消滅死腔、抗生素使用的原則。外固定支架作為骨感染治療重要設(shè)備， 其支架穩(wěn)定性不高， 存在釘?shù)栏腥?、佩戴困難現(xiàn)象。選擇內(nèi)固定裝置盡管彌補(bǔ)了外固定不足， 但容易引起感染。盡管病灶清理完全， 但仍然留有細(xì)菌殘留可傾覆于異物表層生成特殊的生態(tài)環(huán)境， 抗生素與宿主免疫力無法消除包裹于膜內(nèi)細(xì)胞。為避免內(nèi)置物引起感染， 已經(jīng)有專家對預(yù)防細(xì)菌生物膜在內(nèi)置物表層生成展開研究。已經(jīng)有研究發(fā)現(xiàn)：抗生素骨水泥釋放的局部高濃度抗生素可消滅細(xì)菌， 達(dá)到自凈目的[5]。骨髓炎屬于骨科常見疾病， 康復(fù)率較低， 給患者生活帶來嚴(yán)重影響， 有高致殘率與截肢率。膜誘導(dǎo)技術(shù)最早是在20世紀(jì)70年代法國AC Masquelet醫(yī)生所提出的， 屬于一種治療骨不連的重要技術(shù)。隨著科技的發(fā)展， 醫(yī)療設(shè)備的不斷進(jìn)步， 膜誘導(dǎo)技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用也越來越廣泛， 其臨床治療的效果較好， 在術(shù)后患者發(fā)生并發(fā)癥的幾率相對較小， 舒適度極高[6]?？股毓撬啾桓叉i定鋼板與常規(guī)鎖定鋼板無較大差異， 均重視術(shù)后二閉合， 但小腿軟組織覆蓋薄弱， 創(chuàng)傷嚴(yán)重、長期復(fù)發(fā)感染可出現(xiàn)貼骨瘢痕， 容易造成軟組織缺損。該種方法更適合應(yīng)用術(shù)前軟組織好的患者。隨著皮瓣技術(shù)的完善， 該問題逐漸得到了解決[7-9]。

在本次研究中， 所有患者在Ⅱ期手術(shù)后均進(jìn)行1～2年隨訪觀察。Ⅰ期手術(shù)后， 所有患者均無異常臨床癥狀， C反應(yīng)蛋白和紅細(xì)胞沉降率指標(biāo)檢查后也顯示處于正常狀態(tài)。在Ⅱ期手術(shù)結(jié)束后， 有56例（96.55%）患者的各項(xiàng)指標(biāo)均正常， 未發(fā)現(xiàn)竇道或其他現(xiàn)象;另外2例（3.45%）患者在手術(shù)后發(fā)生感染， 臨床癥狀表現(xiàn)為脛骨部位出現(xiàn)竇道且伴有膿液， 在使用二次清創(chuàng)及膜誘導(dǎo)技術(shù)后， 基本痊愈， 未出現(xiàn)感染。治療前， 58例患者的Baird-Jsckson評分為（56.21±11.04）分，?HSS評分為（62.47±7.14）分;治療后12個(gè)月， 58例患者的Baird-Jsckson評分為（84.25±8.65）分， HSS評分為（86.31±6.05）分;患者治療后12個(gè)月的Baird-Jsckson評分、HSS評分均高于治療前， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其主要原因分析如下：①針對脛骨創(chuàng)傷后骨感染患者， 使用內(nèi)固定裝置相較于外固定裝置， 患者的舒適度較高， 避免了因佩戴困難或其他因素導(dǎo)致的并發(fā)癥的出現(xiàn)[10];②在患者骨損傷部位放置的骨水泥和鎖定鋼板， 不僅提高了患者骨損傷部位的穩(wěn)定性， 而且有效預(yù)防了骨感染的出現(xiàn)[11];③由于骨水泥的填充， 使誘導(dǎo)膜的面積增大， 進(jìn)而有效的避免了鋼板直接接觸患者骨損傷部位的軟組織而造成的傷害， 促進(jìn)了患者骨損傷部位的愈合[12]?？股毓撬啾桓叉i定鋼板應(yīng)用膜誘導(dǎo)技術(shù)治療能夠促進(jìn)骨折恢復(fù)， 降低感染復(fù)發(fā)率。但在應(yīng)用時(shí)需注意幾方面：①確保清創(chuàng)完整， 感染窗口轉(zhuǎn)為污染窗口是利用抗生素骨水泥被覆鎖定鋼板的基礎(chǔ);②清創(chuàng)后利用過氧化氫、稀釋碘伏清洗創(chuàng)口， 脈沖裝置沖洗創(chuàng)口、減少細(xì)菌數(shù)量， 無菌化處理。

綜上所述， 針對脛骨創(chuàng)傷后骨感染患者可以采取膜誘導(dǎo)技術(shù)聯(lián)合抗生素骨水泥被覆鎖定鋼板的方法進(jìn)行治療， 一定程度上可以促進(jìn)患者盡早的康復(fù)， 有較高的臨床使用價(jià)值。本研究不足之處為病例數(shù)少、跟訪時(shí)間短。今后需增加樣本數(shù)量， 深入研究材料種類、力學(xué)穩(wěn)定性、抗生素釋放模式， 固定裝置在骨感染應(yīng)用提供新技術(shù)。

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[收稿日期：2019-10-22]