薛樹(shù)鋼　張磊

【摘要】 目的 評(píng)價(jià)小劑量順式阿曲庫(kù)銨（CIS）聯(lián)合喉罩通氣全身麻醉（全麻）在宮腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 80例美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)擇期行宮腔鏡手術(shù)患者， 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為CIS組和C組， 每組40例。CIS組予以小劑量順式阿曲庫(kù)銨靜脈注射， C組予以等量生理鹽水靜脈注射， 兩組均予以喉罩通氣全麻。監(jiān)測(cè)并比較機(jī)控通氣開(kāi)啟即刻（T0）、宮腔鏡進(jìn)入宮頸即刻（T1）、手術(shù)結(jié)束即刻（T2）的氣道峰壓（Ppeak）、動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性（Cdyn）;一次性插管成功率、喉罩插入用時(shí)、丙泊酚用量、手術(shù)時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間及術(shù)后咽喉痛發(fā)生情況。結(jié)果 CIS組一次性插管成功率95.0%明顯高于C組的77.5%， 丙泊酚用量（463.5±63.3）mg及術(shù)后咽喉痛發(fā)生率12.5%明顯低于C組的（495.0±68.8）mg、32.5%， 喉罩插入用時(shí)（17.0±2.9）s短于C組的（19.5±2.7）s， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組手術(shù)時(shí)間及麻醉蘇醒時(shí)間比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。CIS組T0、T1、T2時(shí)Ppeak水平均明顯低于C組，?Cdyn水平均明顯高于C組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 小劑量順式阿曲庫(kù)銨聯(lián)合喉罩通氣全麻應(yīng)用于婦科宮腔鏡較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)中， 能使喉罩置入更順暢， 提高Cdyn， 減少丙泊酚用量及術(shù)后咽喉痛發(fā)生， 并且不影響蘇醒時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】 順式阿曲庫(kù)銨;一次性雙管喉罩;全身麻醉;宮腔鏡

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.01.066

隨著婦科宮腔鏡技術(shù)的發(fā)展， 因其創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)被廣泛應(yīng)用于臨床[1]。宮腔鏡手術(shù)的麻醉方式通常根據(jù)手術(shù)時(shí)間、手術(shù)難度以及患者的健康狀況等因素選擇最佳方案。喉罩通氣全麻結(jié)合加速康復(fù)外科（ERAS）策略應(yīng)用于宮腔鏡手術(shù)， 患者術(shù)中呼吸、循環(huán)系統(tǒng)更穩(wěn)定以及術(shù)后活動(dòng)更早、視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分更低[2]。全麻術(shù)中是否使用肌松藥的問(wèn)題觀點(diǎn)不同， 本研究評(píng)價(jià)小劑量順式阿曲庫(kù)銨聯(lián)合喉罩通氣全麻在宮腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2018年4～11月收治的80例ASAI～Ⅱ級(jí)擇期行宮腔鏡手術(shù)患者， 年齡32～56歲。手術(shù)類型包括子宮黏膜下肌瘤剔除術(shù)34例、子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)21例、宮腔粘連分離術(shù)12例、子宮縱隔切除術(shù)13例。排除標(biāo)準(zhǔn)：體質(zhì)量指數(shù)（BMI）>30 kg/m2， 口咽部結(jié)構(gòu)異常， 頭頸部活動(dòng)受限及心、肺、肝、腎功能異常者， 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病者， 麻醉藥物過(guò)敏者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為CIS組和C組， 每組40例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 并與患者簽署知情同意書(shū)。

1. 2 麻醉方法 麻醉前準(zhǔn)備：所有患者術(shù)前禁食8 h， 禁飲2 h。入室后， 建立上肢靜脈通道， 輸注乳酸鈉林格氏液10 ml/（kg·h）， 面罩吸氧5 L/min， 多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、心率（HR）、無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓（NIBP）及血氧飽和度（SpO2）。麻醉誘導(dǎo)：采用丙泊酚靶控輸注（TCI）靜脈聯(lián)合瑞芬太尼TCI麻醉誘導(dǎo)， 丙泊酚TCI血漿靶濃度4.0 μg/ml， 瑞芬太尼TCI效應(yīng)室靶濃度3.0 ng/ml， 待患者意識(shí)消失后， CIS組予以順式阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司， 國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869）靜脈注射， 劑量為0.05 mg/kg。C組予以等量生理鹽水靜脈注射， 3 min后插入一次性雙管（LMA-Supreme）喉罩。喉罩型號(hào)選擇：體重30～50 kg選擇3號(hào)， 體重50～70 kg選擇4號(hào)。套囊充氣， 并經(jīng)引流管置入胃管， 確認(rèn)對(duì)位良好。喉罩置入成功標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)胸廓起伏良好， 呼氣末二氧化碳分壓波形正常， 無(wú)氣體從引流管腔或口腔中漏出， 引流管放置胃管順利。連接麻醉機(jī)行間歇正壓通氣（IPPV）， 潮氣量（VT）8～10 ml/kg， 呼吸頻率（RR）12次/min， 呼吸比（I∶E）=1∶2。麻醉維持：丙泊酚血漿靶濃度2～3 μg/ml， 瑞芬太尼效應(yīng)室靶濃度2～2.5 ng/ml。如果術(shù)中發(fā)生體動(dòng)， 則增加丙泊酚血漿靶濃度0.5 μg/ml。麻醉蘇醒：兩組患者均于手術(shù)結(jié)束即刻停止丙泊酚和瑞芬太尼泵注。肌松監(jiān)測(cè)儀測(cè)4個(gè)成串刺激比值（TOFR）， 如果未恢復(fù)到≥0.9， 給予靜注新斯的明0.02 mg/kg 與阿托品0.01 mg/kg拮抗。拔喉罩標(biāo)準(zhǔn)：TOFR（T4/T1）>0.9 或恢復(fù)到基礎(chǔ)水平， 意識(shí)清醒， 自主呼吸頻率>12 次/min， VT >6 ml/kg， 呼吸空氣時(shí)SpO2>95%。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 監(jiān)測(cè)并比較兩組T0、T1、T2的Ppeak、Cdyn水平， Cdyn= VT/（Ppeak-PEEP）;一次性插管成功率、喉罩插入用時(shí)（開(kāi)始插入喉罩至確定喉罩插入成功的時(shí)間）、丙泊酚用量、手術(shù)時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間（手術(shù)結(jié)束至拔除喉罩的時(shí)間）及術(shù)后咽喉痛發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)Ppeak和Cdyn水平比較 CIS組T0、T1、T2時(shí)Ppeak水平均明顯低于C組， Cdyn水平均明顯高于C組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2. 2 兩組喉罩插入情況及手術(shù)情況比較 CIS組一次性插管成功率高于C組， 丙泊酚用量及術(shù)后咽喉痛發(fā)生率低于C組， 喉罩插入用時(shí)短于C組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組手術(shù)時(shí)間及麻醉蘇醒時(shí)間比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

近年來(lái)， 宮腔鏡技術(shù)在婦科子宮肌瘤、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜良性病變等子宮體疾病治療中被列為首選治療方式， 與常規(guī)手術(shù)相比， 具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快， 治療效果確切等優(yōu)勢(shì)[3]。宮腔鏡手術(shù)麻醉通常選擇蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或全麻， 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯雖然具有起效快、阻滯完善等優(yōu)點(diǎn)， 但術(shù)中循環(huán)波動(dòng)較大， 術(shù)后頭痛、腰痛等麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高， 尤其因局部麻醉藥物作用時(shí)間較長(zhǎng)， 使得患者不能早期進(jìn)行功能活動(dòng)， 增加了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率， 不利于患者早期康復(fù)。而喉罩全麻用于宮腔鏡手術(shù)麻醉與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯相比， 患者血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定、舒適， 術(shù)后恢復(fù)更快[4]。

然而對(duì)于宮腔鏡手術(shù)全麻在插入喉罩前是否使用肌松藥臨床意見(jiàn)不統(tǒng)一， 由于宮腔鏡手術(shù)時(shí)間短， 對(duì)肌松要求不高， 無(wú)需使用肌松藥即可滿足手術(shù)麻醉要求[2]。但是賴江龍等[5]研究表明使用肌松藥后可以避免因體動(dòng)、嗆咳引起對(duì)位不準(zhǔn)的現(xiàn)象， 并且降低喉罩置入的難度。

本研究中使用的肌松藥為順式阿曲庫(kù)銨， 其代謝方式主要是通過(guò)霍夫曼降解， 僅16%是通過(guò)器官消除， 且不為血漿非特異性酯酶水解， 因而對(duì)肝、腎等臟器功能依賴性小， 代謝半衰期恒定， 反復(fù)追加無(wú)蓄積， 無(wú)組胺釋放， 具有很好的安全性[6]。ED95順式阿曲庫(kù)銨為0.05 mg/kg， 置入喉罩時(shí)常用劑量為1～2倍ED95[7]CIS組采用小劑量順式阿曲庫(kù)銨（1倍的ED95）單次靜脈注射的方法， 降低氣道峰壓、提高Cdyn， 改善肺通氣并減少肺部損傷。CIS組一次性插管成功率高， 喉罩插入用時(shí)明顯減少， 表明肌松藥的使用明顯改善了喉罩插入情況。CIS組丙泊酚用量減少， 術(shù)后咽喉痛發(fā)生率明顯降低。

有研究表明順式阿曲庫(kù)銨TOFR恢復(fù)到 0.9的時(shí)間為33.6 min [8]。所以在手術(shù)時(shí)間>30 min的宮腔鏡手術(shù)， 順式阿曲庫(kù)銨可以有足夠時(shí)間消除。在本次研究中， CIS組有6例手術(shù)時(shí)間<30 min， TOFR在手術(shù)結(jié)束時(shí)未恢復(fù)到0.9。提示在宮腔鏡手術(shù)時(shí)間<30 min的患者， 使用順式阿曲庫(kù)銨， 可能會(huì)有肌松藥的殘余作用， 應(yīng)加強(qiáng)肌松監(jiān)測(cè)， 必要時(shí)拮抗， 確?；颊唠x室時(shí)TOFR 恢復(fù)到≥0.9。

綜上所述， 小劑量順式阿曲庫(kù)銨聯(lián)合喉罩通氣全麻應(yīng)用于婦科宮腔鏡較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)中， 能使喉罩置入更順暢， 提高Cdyn， 減少丙泊酚用量及術(shù)后咽喉痛發(fā)生率， 并且不影響蘇醒時(shí)間。

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[收稿日期：2019-03-12]