黃正月，朱 燕，何英姿，金 俊，張 萍

糖尿病腎病(diabetic kidney disease，DKD)是糖尿病最主要的微血管并發(fā)癥之一，是目前引起終末期腎病(end stage renal disease, ESRD)的首要原因[1]。研究顯示，DKD發(fā)展成為ESRD的發(fā)生率為40.8/1 000人年，需要進(jìn)行透析或移植等腎臟替代治療，醫(yī)療費(fèi)用巨大，給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。此外，DKD患者的心血管疾病發(fā)病率及死亡率顯著升高[3]，嚴(yán)重影響居民的生活質(zhì)量。同其他慢性病類似，采用合適的醫(yī)學(xué)治療，加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者的疾病教育，提高患者對(duì)DKD自我認(rèn)知，有助于延緩腎病進(jìn)展，甚至終止ESRD的進(jìn)程[4]。疾病自我認(rèn)知是指患者對(duì)自身罹患疾病有清楚的認(rèn)知，并明白疾病控制不佳可能導(dǎo)致的嚴(yán)重不良后果[5]。然而，DKD患者的自我認(rèn)知水平及其對(duì)導(dǎo)致DKD危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)仍舊處于相對(duì)較低水平[6]。據(jù)相關(guān)報(bào)道，DKD患者對(duì)慢性腎病的I, II, III及IV期自我認(rèn)知水平分別僅有3.7%，3.5%，7.8%和41.7%。即使發(fā)現(xiàn)處于IV期慢性腎病，DKD患者的自我認(rèn)知率仍遠(yuǎn)低于其他系統(tǒng)的慢性疾病。例如，糖尿病的自我認(rèn)知率高達(dá)65%～90%[7]，高膽固醇血癥的自我認(rèn)知率超過(guò)70%，而高血壓的自我認(rèn)知率高達(dá)90%以上。同樣，研究也發(fā)現(xiàn)，盡管患者對(duì)糖尿病不同并發(fā)癥自我認(rèn)知存在很大差異，但對(duì)其他糖尿病并發(fā)癥自我認(rèn)知率遠(yuǎn)高于對(duì)早期DKD的自我認(rèn)知率(3%～8%)[8]。本研究擬探討在同一醫(yī)療水平條件下糖尿病腎病患者的診斷和自我認(rèn)知之間的差異，從而解釋不同的因素對(duì)DKD自我認(rèn)知差異的影響，為提高DKD自我認(rèn)知提供支持和幫助。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年1月至2019年1月上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院2型糖尿病患者328例為研究對(duì)象。該項(xiàng)研究已報(bào)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽訂研究知情同意書。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)糖尿病腎病防治專家共識(shí)(2014版)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；(2)年齡≥18歲，具備生活自理能力；(3)具備一定的溝通理解能力，能獨(dú)立完成調(diào)查問(wèn)卷；(4)自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)溝通障礙、精神異常、近期有負(fù)性事件、智力障礙、認(rèn)知損害者；(2)體質(zhì)虛弱，日?；顒?dòng)障礙者；(3)不能配合或不愿參與本研究者。研究者負(fù)責(zé)向符合入組條件患者解釋研究流程，患者自己完成調(diào)查表格。本研究328例患者年齡范圍22～86歲，中位年齡為60歲；其中，男223例，女105例；住院患者有197例，門診患者131例；漢族274例，其他少數(shù)民族有54例。在328例患者中，基于估計(jì)的腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)的水平，108例(32.9%)確診為DKD。在確診為DKD的108例患者中，僅有60例(55.6%)患者對(duì)DKD有自我認(rèn)知。

1.2 研究方法

1.2.1 資料獲取 (1)一般情況調(diào)查問(wèn)卷，包括性別、年齡、婚姻狀況、籍貫、教育程度、家庭年收入、醫(yī)保情況、并發(fā)癥、直系親屬職業(yè)，以及對(duì)以下兩個(gè)問(wèn)題的回答：“是否有醫(yī)生、護(hù)士曾經(jīng)告訴您有腎??？”和/或“您是否曾有腎功能衰竭需要透析或者腎臟移植治療？”。(2)臨床資料由住院或者門診病歷系統(tǒng)獲取，包括糖尿病確診時(shí)間、血壓、血脂、并發(fā)癥及eGFR。

1.2.2 問(wèn)卷發(fā)放 調(diào)查者首先評(píng)估患者所處的行為階段，其次采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向調(diào)查對(duì)象說(shuō)明本研究的目的、意義及問(wèn)卷填寫方法，患者知情同意后填寫問(wèn)卷。對(duì)閱讀、理解閑難或無(wú)法自行填寫的患者，由調(diào)查者口述問(wèn)卷內(nèi)容或給予解釋，并不加任何暗示，由患者獨(dú)立做出選擇后，調(diào)查者確認(rèn)并記錄與患者所表述一致的選項(xiàng)。問(wèn)卷完成后，調(diào)查者及時(shí)檢查問(wèn)卷填寫質(zhì)量，當(dāng)場(chǎng)回收。本研究共發(fā)放問(wèn)卷361份，收回有效問(wèn)卷328份，有效率90.9%。

1.3 研究變量

本研究有2個(gè)主要變量。第1個(gè)主要變量是DKD自我認(rèn)知水平，DKD自我認(rèn)知定義為對(duì)以下問(wèn)題的肯定回答：“是否有醫(yī)生、護(hù)士曾經(jīng)告訴您有腎病？”和/或“您是否曾有腎功能衰竭需要透析或者腎臟移植治療？”。對(duì)上述兩個(gè)問(wèn)題任意一個(gè)回答“是”，即可認(rèn)定為對(duì)DKD有自我認(rèn)知。第2個(gè)主要變量是DKD的診斷，有2型糖尿病病史，當(dāng)檢測(cè)到eGFR≤59 ml/min即診斷為DKD。其他變量包括年齡，性別，民族，婚姻狀況，戶籍來(lái)源，教育程度，家庭年收入，醫(yī)療保險(xiǎn)(醫(yī)保)，直系親屬職業(yè)，并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用EpiData 3.1對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行雙人錄入，并采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分類資料以例數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷為DKD患者人口學(xué)特征及并發(fā)癥

DKD和非DKD患者在戶籍來(lái)源及心肌梗塞、心絞痛、中風(fēng)并發(fā)癥上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在其他人口學(xué)特征及并發(fā)癥上無(wú)差異(P>0.05)。結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 DKD患者自我認(rèn)知影響因素的單因素分析

有DKD和無(wú)DKD自我認(rèn)知的患者在是否住院、性別、戶籍來(lái)源、是否有補(bǔ)充商業(yè)疾病保險(xiǎn)、直系親屬職業(yè)及是否有高血壓、高血脂、心梗、心絞痛及中風(fēng)等并發(fā)癥上有差異(P<0.05)，在其他人口學(xué)特征及并發(fā)癥上無(wú)差異(P>0.05)。結(jié)果見(jiàn)表1。

2.3 DKD患者自我認(rèn)知影響因素的多因素分析

根據(jù)單因素分析結(jié)果，按照納入(α=0.05)與排除標(biāo)準(zhǔn)(β=0.10)的標(biāo)準(zhǔn)，患者來(lái)源、性別、戶籍來(lái)源、醫(yī)保情況、補(bǔ)充商業(yè)疾病保險(xiǎn)、直系親屬職業(yè)及高血壓、高血脂、心肌梗塞、心絞痛、中風(fēng)等并發(fā)癥進(jìn)入多因素Logistic回歸分析(enter法)。結(jié)果顯示，住院病人、男性、來(lái)自大城市、具有醫(yī)保、直系親屬是醫(yī)護(hù)人員及患者合并嚴(yán)重心腦血管疾病(高血壓、心肌梗死、心絞痛及中風(fēng))有利于DKD自我認(rèn)知。結(jié)果見(jiàn)表2。

3 討論

相對(duì)于DKD的診斷率，DKD患者的自我認(rèn)知率遠(yuǎn)低于預(yù)期水平。影響DKD自我認(rèn)知水平包括社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素(如經(jīng)濟(jì)狀況、來(lái)源、受教育水平等)以及患者的并發(fā)癥狀況，特別是心血管疾病[10]。

本研究中，僅有不到2/3的DKD患者認(rèn)識(shí)到自己患有DKD。鑒于早期糖尿病腎病不易察覺(jué)，將eGFR≤59ml/min定為DKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有助于提高患者的DKD自我認(rèn)知率。雖然DKD自我認(rèn)知率低于預(yù)期，但研究顯示，DKD自我認(rèn)知率高于先前研究[11]，提示糖尿病患者可能會(huì)更早意識(shí)到糖尿病腎病的出現(xiàn)及疾病進(jìn)展。較高的DKD自我認(rèn)知率可能主要是以下原因：(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)糖尿病患者疾病狀態(tài)進(jìn)行持續(xù)的監(jiān)測(cè)，特別是合并高血壓、高血脂、心梗、心絞痛及中風(fēng)等并發(fā)癥的患者，其監(jiān)測(cè)強(qiáng)度及頻率顯著增加，有助于早期診斷DKD,從而提高患者對(duì)DKD的自我認(rèn)知。(2)隨著醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及，患者對(duì)于DKD作為糖尿病主要并發(fā)癥的警惕性和認(rèn)知提高，亦有助于提高患者對(duì)DKD自我認(rèn)知。進(jìn)一步的研究需要量化上述不同原因?qū)KD自我認(rèn)知率的影響，找到幫助患者提高對(duì)DKD自我認(rèn)知的方法。目前，考慮到醫(yī)療機(jī)構(gòu)中糖尿病患者DKD自我認(rèn)知率普遍偏低，應(yīng)重視并強(qiáng)化個(gè)體對(duì)DKD自我認(rèn)知，從而提高個(gè)體對(duì)DKD的自我認(rèn)知水平。社會(huì)心理因素如個(gè)人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，健康認(rèn)知力或者社會(huì)支持等因素將對(duì)DKD自我認(rèn)知水平產(chǎn)生重要影響，應(yīng)當(dāng)?shù)玫缴鐣?huì)的廣泛重視、理解和支持，應(yīng)有針對(duì)性的加強(qiáng)干預(yù)，提高患者的DKD自我認(rèn)知水平。

住院患者、男性、有嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥的患者DKD自我認(rèn)知水平較高，這可能是由于住院患者及男性更在意自己的健康狀況，對(duì)疾病狀況有更深層次的認(rèn)知；有高血壓、心肌梗塞、心絞痛及中風(fēng)等嚴(yán)重心腦血管疾病的患者，一方面收到醫(yī)護(hù)人員對(duì)其疾病狀況的定期監(jiān)測(cè)及疾病指導(dǎo)，另一方面因本人罹患嚴(yán)重的心腦血管疾病，本人和家人可能會(huì)更加關(guān)注自身的健康狀況。上述因素有助于強(qiáng)化個(gè)體對(duì)DKD自我認(rèn)知水平。本研究發(fā)現(xiàn)，有較好的醫(yī)療保障的患者對(duì)DKD有較高的自我認(rèn)知水平，在我國(guó)，干保人群醫(yī)療保障水平高，能夠得到來(lái)自醫(yī)療機(jī)構(gòu)更多的疾病指導(dǎo)及健康監(jiān)測(cè)。與之前研究不同的是，來(lái)自特大城市及以上的糖尿病患者，DKD自我認(rèn)知水平相對(duì)較高。我國(guó)的國(guó)情同歐美發(fā)達(dá)國(guó)家不同，普遍存在城鄉(xiāng)差別。近年來(lái)，隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)水平持續(xù)快速發(fā)展，城鄉(xiāng)差別在逐步縮小，但對(duì)DKD自我認(rèn)知水平的差別仍間接反應(yīng)出城鄉(xiāng)差距。因此，需要加強(qiáng)對(duì)來(lái)自中小城市及農(nóng)村的糖尿病患者的健康教育，從而提高其對(duì)DKD自我認(rèn)知水平。此外，本研究增加了患者直系親屬對(duì)DKD自我認(rèn)知水平影響，相對(duì)于其他職業(yè)，直系親屬是醫(yī)護(hù)人員的患者，對(duì)DKD自我認(rèn)知水平相對(duì)較高。與本研究預(yù)期不同的是，相對(duì)于其他職業(yè)，直系親屬是保險(xiǎn)從業(yè)者的患者，對(duì)DKD自我認(rèn)知水平無(wú)相應(yīng)優(yōu)勢(shì)。一方面可能需要對(duì)保險(xiǎn)從業(yè)者的從業(yè)內(nèi)容和補(bǔ)充商業(yè)疾病保險(xiǎn)進(jìn)行分類細(xì)化，另一方面可能是保險(xiǎn)從業(yè)者良莠不齊，缺乏相應(yīng)醫(yī)學(xué)知識(shí)，沒(méi)有給予罹患DKD家屬以相應(yīng)的關(guān)注。反映社會(huì)對(duì)于DKD危害性認(rèn)識(shí)不夠，其知識(shí)的普及仍舊任重道遠(yuǎn)，需要醫(yī)護(hù)人員與相關(guān)社會(huì)機(jī)構(gòu)緊密合作。

表1 確診DKD和非DKD患者的人口學(xué)特征及并發(fā)癥間比較[例(%)]

注：DKD為糖尿病腎病

表2 DKD自我認(rèn)知影響因素多因素Logistic回歸分析

注：DKD為糖尿病腎病

當(dāng)然，本研究亦存在以下不足：調(diào)查對(duì)象為本中心患者，以本市患者為主，無(wú)法全面反應(yīng)DKD患者人口學(xué)特征?；颊呙褡逄匦砸詽h族為主，其他少數(shù)民族人數(shù)較少，無(wú)法進(jìn)一步細(xì)分，因而在研究人群的代表性上有所局限。本研究未分析患者一般資料與態(tài)度、自我效能等社會(huì)心理因素的相互關(guān)系，存在不足。未來(lái)研究可進(jìn)一步擴(kuò)大研究人群與樣本量，并并對(duì)一般資料與社會(huì)心理因素的相互關(guān)系進(jìn)行深入探討。