鄔要芬　梁柳顏　幸敏清　陳石燕

[摘要]目的 通過護(hù)理專案改善計(jì)劃，提高癌痛患者爆發(fā)痛的控制率。方法 成立專案護(hù)理小組，制定專案改善計(jì)劃并按步驟實(shí)施，運(yùn)用癌痛知識評價(jià)表評估我院腫瘤科20名護(hù)理人員癌痛知識掌握率，運(yùn)用疼痛主觀認(rèn)知調(diào)查表、疼痛控制障礙評估工具（BQ-L）評價(jià)我院100例住院癌痛患者癌痛認(rèn)知、疼痛控制障礙情況，綜合分析癌痛患者出現(xiàn)爆發(fā)痛的原因后制定相應(yīng)的護(hù)理專案改善計(jì)劃并予以實(shí)施，評估爆發(fā)痛的控制效果。結(jié)果 通過護(hù)理專案改善計(jì)劃，護(hù)理人員對癌痛護(hù)理知識的掌握率由70%上升至90%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），患者干預(yù)后疼痛控制障礙的各項(xiàng)得分均顯著低于干預(yù)前（P<0.05）。結(jié)論 護(hù)理專案改善計(jì)劃，能大幅度提高護(hù)理人員對癌痛護(hù)理知識的掌握率，能加強(qiáng)患者自我疼痛的認(rèn)知率，進(jìn)而明顯提高癌癥患者爆發(fā)痛的控制率，達(dá)到癌痛患者和護(hù)理人員雙贏受益。

[關(guān)鍵詞]護(hù)理專案；癌痛；爆發(fā)痛控制率；護(hù)理知識；認(rèn)知率

爆發(fā)痛（breakthrough pain，BTP）是在基礎(chǔ)疼痛背景上短暫的疼痛加劇。有調(diào)查顯示，65%～83%的癌痛患者經(jīng)歷過癌性爆發(fā)痛，其是否得到及時(shí)、合理治療，治療方式等因素都會影響癌癥患者的疼痛體驗(yàn)及生活質(zhì)量，甚至影響患者的生存期。而爆發(fā)痛的控制與醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理及診療、患者和家屬對癌痛治療的知識缺乏密切相關(guān)。護(hù)理專案是應(yīng)用科學(xué)方法，動(dòng)員組織力量，以有效達(dá)成目標(biāo)的活動(dòng)，更是一種具開創(chuàng)性、系統(tǒng)性、有效地運(yùn)用有限資源，而期待獲得最大效果的問題解決方案。因此，本研究通過成立護(hù)理專案小組，對2015年1～6月，本院腫瘤科的20名護(hù)理人員進(jìn)行癌痛知識的掌握率調(diào)查和對100例住院患者進(jìn)行癌痛認(rèn)知、疼痛控制障礙調(diào)查，分析影響癌癥患者爆發(fā)痛控制率的原因，制定相關(guān)護(hù)理措施以提高癌癥患者爆發(fā)痛的控制率?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年1～6月在我院腫瘤科住院，經(jīng)CT、MR或穿刺活檢手術(shù)確診的癌癥患者，由預(yù)試驗(yàn)，兩均數(shù)比較估算公式測算出所需樣本量為82例，考慮有10%～20%的脫落，共選人100例患者。男65例，女35例，年齡25～75歲，原發(fā)病：肺癌28例，鼻咽癌24例，食管癌19例，乳腺癌17例，腸癌例12，長期使用鎮(zhèn)痛藥物，能進(jìn)行正常的言語交流，無心理疾病。我院腫瘤科全體護(hù)士共20名。年齡21～52歲，平均（26.1±1.5）歲；護(hù)齡1～35年，平均為（8.2±5.2）年；基礎(chǔ)學(xué)歷以大專為主，占50.0%，當(dāng)前學(xué)歷以本科為主，占70.0%；職稱以護(hù)師為主，占40.0%。

1.2研究方法

成立護(hù)理專案小組，其中組長1名，副組長1名，主管護(hù)師1名，護(hù)師3名，護(hù)士2名。小組討論分析產(chǎn)生問題的主要原因并擬定項(xiàng)目改善的步驟和方法，督導(dǎo)護(hù)理專案活動(dòng)的落實(shí)。

1.2.1護(hù)理專案實(shí)施對策 （1）參考《癌痛規(guī)范化治療示范病房》《實(shí)用臨床疼痛學(xué)》等制定護(hù)士癌痛控制培訓(xùn)內(nèi)容和安排，通過自學(xué)和集中授課相結(jié)合的方式，采用理論講解、查房、技能演練、情景模擬和工作坊等形式培訓(xùn)，提高護(hù)士癌痛知識的掌握率。（2）建立癌痛控制三級質(zhì)控體系：由護(hù)士長一帶班組長一管床護(hù)士的三級質(zhì)控，保障疼痛護(hù)理措施的落實(shí)執(zhí)行和評價(jià)。（3）完善癌痛管理制度、流程、指引：專案組制定規(guī)范的疼痛評估制度，護(hù)理健康教育路徑，疼痛護(hù)理計(jì)劃單以及疼痛護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)內(nèi)容，讓護(hù)士有章可循。（4）強(qiáng)化護(hù)士意識，落實(shí)癌痛評估：對于新人院或住院期間首次出現(xiàn)疼痛的患者，從患者的感知、生理反應(yīng)、行為反應(yīng)、應(yīng)對疼痛的認(rèn)識等多方面進(jìn)行綜合評估。管床護(hù)士則根據(jù)患者的具體情況，給予個(gè)體化的護(hù)理，隨時(shí)對患者癌痛情況進(jìn)行評估。（5）非藥物性護(hù)理干預(yù)，如音樂機(jī)、視頻機(jī)療法。根據(jù)不同患者需求，選擇不同的音樂播放，分散患者的注意力。同時(shí)在心理護(hù)理方面，針對患者的不同年齡、性格、職業(yè)、學(xué)歷、社會地位、疼痛經(jīng)驗(yàn)、應(yīng)對方式等采取個(gè)性化心理護(hù)理。同時(shí)保持病房環(huán)境安靜，清潔，光線充足，室溫適中，空氣清新等，減輕對患者的刺激。（6）規(guī)范癌痛患者宣教。根據(jù)癌痛NCCN三階梯治療指引給予癌癥相關(guān)藥物治療，并對患者的癌痛藥物成癮性認(rèn)知障礙進(jìn)行宣教。（7）落實(shí)電話隨訪。患者出院當(dāng)日，醫(yī)囑按時(shí)服藥，適當(dāng)活動(dòng)，注意營養(yǎng)，定期復(fù)查，如果癌痛加劇及時(shí)回來復(fù)診。對于出院一周后的患者做好電話回訪，評估患者對服用止痛藥的情況。

1.2.2評價(jià)方法 （1）護(hù)士對癌痛護(hù)理知識的掌握情況。在大量文獻(xiàn)查閱的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計(jì)的癌痛知識評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，主要有四個(gè)維度，包括疼痛評估、實(shí)施鎮(zhèn)痛措施、觀察記錄和健康宣教。經(jīng)檢驗(yàn)，本評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的Cronbacha系數(shù)為0.796。（2）患者對疼痛的主觀認(rèn)知情況。在患者住院期間取得患者的同意情況下，采用自行設(shè)計(jì)的主觀認(rèn)知問卷，共有8題，內(nèi)容包括：患者對癌痛爆發(fā)痛的認(rèn)識、疼痛用藥或疼痛控制情況等。經(jīng)檢驗(yàn)，本問卷的Cronbacha系數(shù)為0.887。（3）疼痛控制情況。采用患者相關(guān)的疼痛控制障礙評估工具（BQ-L）調(diào)查問卷。包括有10個(gè)條目，評分采用0～5分，得分越高患者疼痛控制的障礙就越大，證明我們專案小組的干預(yù)措施越不起作用；得分越低，證明我們專案小組的干預(yù)是有效的。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，采用均數(shù)、頻數(shù)、百分比等。計(jì)數(shù)資料及非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用x2檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用f檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1護(hù)士對癌痛知識的掌握情況

經(jīng)分析，干預(yù)后護(hù)士對癌痛知識的掌握率均達(dá)到了90%以上。其中，在觀察記錄的掌握率改善程度最高51.92%，依次為實(shí)施鎮(zhèn)痛措施41.51%、健康宣教31.15%、疼痛評估25.42%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2患者對疼痛的主觀認(rèn)知情況

患者對疼痛的主觀認(rèn)知調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不知曉物理止痛方法的人數(shù)最多（80例），依次為不知曉疼痛評估工具的使用（75例）、不知曉疼痛程度分級（70例）、自行停藥（50例）、忘記服藥（45例）、不知曉服藥時(shí)機(jī)（40例）、認(rèn)為服藥麻煩（35例）。專案小組改善后，患者對服用止痛藥的主觀認(rèn)識在各個(gè)方面均有改善，認(rèn)為服藥很麻煩的改善率最高（600%），其余依次為疼痛工具的使用（525%）、物理止痛方法及服藥時(shí)機(jī)（300%）、疼痛分級及自行停藥（150%），組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而在忘記服藥方面主觀認(rèn)識的組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見圖1。

2.3患者疼痛控制障礙得分比較

導(dǎo)致患者疼痛障礙的原因分析在干預(yù)前為怕阿片類藥物上癮（4.45±0.45）分、擔(dān)心不能有效緩解（4.23±0.32）分、認(rèn)為忍受疼痛是堅(jiān)強(qiáng)的表現(xiàn)（3.85±0.56）分等，經(jīng)干預(yù)后患者在各個(gè)導(dǎo)致疼痛控制障礙的條目均有不同程度的改善，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3.討論

爆發(fā)痛是癌痛患者經(jīng)常面臨的臨床問題，正日益受到臨床醫(yī)師的重視，成為癌痛管理中的研究熱點(diǎn)，全球腫瘤患者中爆發(fā)痛的總體發(fā)生率高達(dá)65%。研究表明，加強(qiáng)護(hù)士對癌痛知識的掌握水平及管理意識，對有效控制患者疼痛水平、提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。本專案在干預(yù)前護(hù)士對疼痛知識各方面的掌握率均低于75%，其中對觀察記錄及實(shí)施鎮(zhèn)痛措施的掌握率最差，表明護(hù)理人員對癌癥的疼痛護(hù)理知識并不十分理想，分析原因考慮為癌性爆發(fā)痛相關(guān)培訓(xùn)開展較少、護(hù)理人員健康教育內(nèi)容過于籠統(tǒng)，而對爆發(fā)痛的意義、誘因、保護(hù)措施方面針對性不強(qiáng)。對疼痛的評估掌握率為72%，高于2012年歐洲研究的46%及國內(nèi)研究的46.1%。通過為期半年的強(qiáng)化干預(yù)護(hù)士對癌痛知識的掌握率達(dá)到了90%以上，其中在觀察記錄的掌握率改善程度最高51.92%，依次為實(shí)施鎮(zhèn)痛措施、健康宣教、疼痛評估。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者對疼痛的主觀認(rèn)知非常有限，其中對物理止痛方法的知曉情況最差為80%的患者并不知曉，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，減少爆發(fā)痛發(fā)生最簡單的方法是鼓勵(lì)患者改變生活方式，所以非藥物的方法止痛對患者的疼痛控制非常重要。其余導(dǎo)致患者主觀認(rèn)知的問題主要包括：不知曉疼痛評估工具的使用、不知曉疼痛程度分級、自行停藥、忘記服藥、不知曉服藥時(shí)機(jī)、認(rèn)為服藥麻煩。專案小組改善后，患者對服用止痛藥的主觀認(rèn)識在各個(gè)方面均有改善，其中認(rèn)為服藥很麻煩的改善率最高600%，其余依次為疼痛工具的使用、物理止痛方法及服藥時(shí)機(jī)、疼痛分級及自行停藥。而在忘記服藥方面主觀認(rèn)識的組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

本調(diào)查結(jié)果顯示，導(dǎo)致患者疼痛障礙的原因分析在干預(yù)前為怕阿片類藥物上癮、擔(dān)心不能有效緩解、認(rèn)為忍受疼痛是堅(jiān)強(qiáng)的表現(xiàn)等，由此也證實(shí)了患者對癌痛知識的匱乏。經(jīng)干預(yù)后患者在各個(gè)導(dǎo)致疼痛控制障礙的條目均有不同程度的改善，改善率最高的是忍受疼痛是堅(jiān)強(qiáng)的表現(xiàn)，說明此護(hù)理專案可以糾正患者對癌痛的錯(cuò)誤認(rèn)識，從而使患者建立信心、解除顧慮。癌痛患者專案干預(yù)前后疼痛控制率比較由原來的71%到干預(yù)后的86%，患者的生活質(zhì)量有所提高。

總而言之，癌痛治療需要醫(yī)生、護(hù)士、患者家屬及患者在全面評估、治療、護(hù)理等各個(gè)環(huán)節(jié)相互配合、合作。護(hù)理專案干預(yù)后，癌痛患者的疼痛控制均有改善，我們通過護(hù)理專案不斷改善護(hù)理干預(yù)方案，提高護(hù)士對癌痛知識的掌握水平及管理意識，加強(qiáng)患者對自我疼痛的認(rèn)知及正確管理，以期使得癌痛患者和腫瘤科護(hù)士獲得最大的、雙贏的受益。