劉相蛟，曲佳佳，楊希，薛玉文

（1費(fèi)縣人民醫(yī)院，山東 臨沂 273400；2山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250012；3臺(tái)州市中心醫(yī)院，浙江 臺(tái)州 318000）

新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱(chēng)新冠肺炎，novel coronavirus infected pneumonia，COVID-19）給我國(guó)人民健康和社會(huì)經(jīng)濟(jì)帶來(lái)巨大影響，醫(yī)務(wù)工作者面臨巨大挑戰(zhàn)。COVID-19是一個(gè)既往人們未知的全新的疾病，其傳染性強(qiáng)，傳播速度快，潛伏期1～14天，一般3～7天，個(gè)別病例達(dá)到20余天[1-2]，重者可快速進(jìn)展，死于全身各臟器衰竭。雖然病原學(xué)檢測(cè)或血清學(xué)檢測(cè)是診斷COVID-19的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于檢測(cè)技術(shù)的局限性，仍有將近50%的患者在發(fā)病時(shí)核酸檢測(cè)陰性[3]?？贵w檢測(cè)的文獻(xiàn)罕見(jiàn)，其靈敏度和特異性也有一定局限性[4]，因此僅依賴(lài)病原學(xué)檢測(cè)來(lái)篩查及診斷COVID-19可能會(huì)造成誤診和漏診，需要結(jié)合臨床分析特別是影像學(xué)分析來(lái)判斷。近期陸續(xù)有文獻(xiàn)報(bào)道了COVID-19的CT影像學(xué)特征[5-6]，但病例數(shù)有限、隨訪時(shí)間偏短，尚不能完全闡明這個(gè)疾病的CT影像學(xué)特征，需要更多的資料積累。我們分析了60例COVID-19確診病例的CT影像，總結(jié)了其特征性的表現(xiàn)及隨病程進(jìn)展其變化規(guī)律，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2020年1月24日—2020年3月3日湖北大別山區(qū)域醫(yī)療中心和武漢市普愛(ài)醫(yī)院兩家定點(diǎn)醫(yī)院所收治的COVID-19患者60例，均經(jīng)核酸檢測(cè)陽(yáng)性證實(shí)為確診病例，根據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》分型標(biāo)準(zhǔn)，將患者按病情分為普通型、重型及危重癥型[7]，并根據(jù)臨床疾病發(fā)展過(guò)程將疾病分為早期、中期、恢復(fù)期。男34例，女26例；年齡13～82歲，平均（54.27±15.28）歲；發(fā)病時(shí)間3～7天，平均（5.01±1.38）天；普通型 50例，重型8例，危重癥型2例。60例患者均有一份入院時(shí)胸部CT影像；50例患者具有入院時(shí)、入院后4～7天、入院后14～21天3次胸部CT影像，其中普通型45例，重型/危重型5例，共閱讀CT影像160份。

1.2 方法 使用前瞻性研究方法，對(duì)每位患者于入院時(shí)、入院后4～7天、入院后14～21天各給予一次CT（美國(guó)GE公司的Brightspeed 16排螺旋CT及日本東芝公司的Aquilion 16排螺旋CT）檢查。檢查后在計(jì)算機(jī)上利用PACS（Picture Archiving and Communication Systems）系統(tǒng)閱讀患者的DICOM圖像，由固定的一位呼吸科醫(yī)生和一位放射科醫(yī)生共同完成對(duì)每一幅圖像的閱讀，對(duì)病變的分析按數(shù)量、形態(tài)、分布、密度、內(nèi)部結(jié)構(gòu)等進(jìn)行描述。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0軟件，計(jì)量資料用）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者入院時(shí)CT影像分析 COVID-19 CT病變分布特征：對(duì)60例患者入院時(shí)的CT圖像進(jìn)行分析：病變累積部位為雙肺的有56例（93.33%），僅為單肺的4例（6.67%）；以下肺野為主的55例（91.67%），以中肺野為主的2例（3.33%），以上肺野為主的3例（5.00%）；病變以外周（包括胸膜下）為主的55例（91.67%），以中央分布為主的5例（8.33%）；病變表現(xiàn)為多發(fā)（包括彌漫性）的58例（96.67%），單發(fā)的2例（3.33%）。以上結(jié)果顯示，COVID-19病變分布，雙肺明顯多于單肺；下肺野明顯高于上肺野及中肺野；外周及胸膜下分布明顯高于中央分布；多發(fā)明顯高于單發(fā)，常呈雙肺彌漫性分布；病變的特征性分布為病變?nèi)诤铣善挥谛啬は?，平行于胸膜走行，成條帶狀分布，有時(shí)雙側(cè)對(duì)稱(chēng)似蝙蝠張開(kāi)的雙翅，稱(chēng)為“蝙蝠翼征”或似蝙蝠反折的雙翅，稱(chēng)為“反翼征”，部分病例可見(jiàn)胸膜下間隙；5例分布中上肺野，同時(shí)表現(xiàn)為以中央分布為主，呈彌漫性磨玻璃影或云霧狀影。

COVID-19的CT影像形態(tài)表現(xiàn)特征：對(duì)60例患者入院時(shí)CT影像進(jìn)行形態(tài)分析，根據(jù)病變出現(xiàn)的頻率，分為常見(jiàn)表現(xiàn)（出現(xiàn)率≥50%）、少見(jiàn)表現(xiàn)（出現(xiàn)率＜50%,≥10%）和罕見(jiàn)表現(xiàn)（出現(xiàn)率＜10%）。常見(jiàn)表現(xiàn)包括：磨玻璃影41例（68.33%）（見(jiàn)圖1）、實(shí)變影（斑片狀）36例（60%）、胸膜下線（弧線影）34例（56.67%）、網(wǎng)格影34例（56.67%）、索條影34例（56.67%）（見(jiàn)圖2）、胸膜下多灶性致密影33例（55%）、條帶影31例（51.67%）、蝙蝠翼征和及反翼征31例（51.67%）（見(jiàn)圖3、圖4）、小葉間隔增厚31例（51.67%）、血管增粗30例（50%）。少見(jiàn)表現(xiàn)包括：暈征21例（35%）、反暈征18例（30%）、胸膜牽拉18例（30%）、大片實(shí)變影15例（25%）、結(jié)節(jié)影13例（21.67%）、支氣管充氣征8例（13.33%）、鋪路石征8例（13.33%）、白肺7例（11.67%）、支氣管管壁增厚7例（11.67%）、；罕見(jiàn)表現(xiàn)包括：胸膜增厚3例（5%）、胸腔積液1例（1.67%）、淋巴結(jié)腫大1例（1.67%）、囊泡1例（1.67%）、肺不張 1例（1.67%）、微結(jié)節(jié) 1例（1.67%）。

圖1胸膜下磨玻璃影（入院時(shí)）

圖2網(wǎng)格索條影（入院時(shí)）

圖3蝙蝠翼征（入院時(shí)）

圖4反蝙蝠翼征（入院時(shí)）

2.2 不同疫情COVID-19患者的影像學(xué)特點(diǎn) 本組資料顯示，患者的影像學(xué)表現(xiàn)與其病情輕重有相關(guān)性，普通型多為磨玻璃影、斑片狀云霧影、實(shí)變影或網(wǎng)格影，重型/危重型則表現(xiàn)為融合成片的大片磨玻璃影或?qū)嵶冇?，甚至形成“白肺”?/p>

2.3 隨疾病轉(zhuǎn)歸COVID-19患者影像學(xué)變化特點(diǎn) 對(duì)45例完成3次CT檢查的普通型病例進(jìn)行分析，顯示患者影像學(xué)表現(xiàn)，早期：以磨玻璃影為主31例，以實(shí)變影為主8例，以網(wǎng)狀、索條影為主6例；中期：以磨玻璃影為主13例，以實(shí)變影為主的有7例，以網(wǎng)狀、索條影為主的有25例；兩組比較，早期，磨玻璃影明顯多于中期，而網(wǎng)格索條影明顯少于中期，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P值均＜0.01，實(shí)變影兩期無(wú)明顯差異，P＞0.05?；謴?fù)期：以磨玻璃影為主的有3例，以實(shí)變影為主的有3例，以網(wǎng)狀、索條影為主的有7例，以局部纖維灶為主的有14例，病變吸收有18例，圖5、圖6，與中期比較，各種病變發(fā)生率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P值均＜0.01。5例重癥患者病變發(fā)展迅速，3～5天即可進(jìn)展為“白肺”。

圖6 病變吸收變淡（入院時(shí)及入院后14天）

3 討論

COVID-19是由病毒感染所造成的肺部炎癥[8]，新冠病毒為單股正鏈RNA病毒，經(jīng)口鼻進(jìn)入呼吸道后，與肺泡上皮的ACE2受體結(jié)合[9]，引起肺部炎癥，新冠病毒感染肺組織后，可引起機(jī)體細(xì)胞因子風(fēng)暴導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生過(guò)度炎癥反應(yīng)，引起急性肺損傷[10]。病理解剖顯示，COVID-19的病理改變與SARS和中東呼吸綜合征（MERS）冠狀病毒感染病理改變相似，呈病毒感染所致的細(xì)胞病理改變，首先為肺間質(zhì)炎，進(jìn)一步發(fā)展累及肺實(shí)質(zhì)，最后導(dǎo)致全肺損傷[11]。不同的病理變化導(dǎo)致了CT影像學(xué)上的不同表現(xiàn)。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，COVID-19的早期病理變化表現(xiàn)為以淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主的肺間質(zhì)炎癥，血管充血、肺水腫、蛋白樣滲出物，并可見(jiàn)局灶性肺泡上皮細(xì)胞增生、多核巨細(xì)胞形成[12]，故CT影像學(xué)上表現(xiàn)為磨玻璃影、網(wǎng)格影、云絮狀影或片狀實(shí)變影；病變進(jìn)一步發(fā)展表現(xiàn)為肺泡內(nèi)含大量粘液、彌漫性的肺泡上皮細(xì)胞增生和間質(zhì)增厚，終末細(xì)支氣管及肺泡腔內(nèi)可見(jiàn)由纖維蛋白、炎性細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和多核巨細(xì)胞組成的肉芽腫樣結(jié)節(jié)，間質(zhì)纖維母細(xì)胞增生，局灶性機(jī)化，CT影像學(xué)上則表現(xiàn)為病變體積縮小，更加致密，呈現(xiàn)網(wǎng)格及索條樣變化。重癥及危重癥進(jìn)展期病理上可見(jiàn)彌漫性肺損傷，大量炎性細(xì)胞、纖維粘液性物質(zhì)滲出，肺泡上皮細(xì)胞脫落、壞死，嚴(yán)重的肺水腫、透明膜形成，影像學(xué)上形成彌漫性的磨玻璃影或?qū)嵶冇埃憩F(xiàn)為“白肺”。

本組資料顯示，COVID-19影像學(xué)表現(xiàn)有其特征，典型表現(xiàn)為外周及胸膜下分布為主，病灶從外周向中央擴(kuò)展，雙下肺為重；單發(fā)少，大部分多發(fā)或彌漫性分布，特征性表現(xiàn)為病變常融合成片，平行于胸膜下分布，成條帶樣或“蝙蝠翼”狀或“反蝙蝠翼”狀表現(xiàn)；病變形態(tài)特征可有磨玻璃影、小葉間隔增厚或斑片狀實(shí)變影，病變內(nèi)見(jiàn)增粗的血管影及空氣支氣管征。病變進(jìn)展期可見(jiàn)網(wǎng)格影、條索影增加，出現(xiàn)病變收縮，產(chǎn)生胸膜下間隙，重者則短期（3～5天）內(nèi)演變?yōu)榇笃瑢?shí)變或“白肺”，此與文獻(xiàn)報(bào)道相似[6]，但本組病例，所見(jiàn)胸膜下線、蝙蝠翼或反蝙蝠翼征例較高，該表現(xiàn)可能為COVID-19的特征性表現(xiàn)。目前對(duì)COVID-19影像動(dòng)態(tài)觀察的報(bào)道尚少，本研究動(dòng)態(tài)觀察了45例普通型和5例重型/危重型患者早期、中期、恢復(fù)期CT的動(dòng)態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)COVID-19不同分期CT表現(xiàn)有顯著差異，普通型早期主要表現(xiàn)為磨玻璃樣變化，中期主要表現(xiàn)為病變密度高，網(wǎng)格及索條成份增加?；謴?fù)期為變淡、吸收或殘留部分纖維化，而重型/危重型病變進(jìn)展迅速，發(fā)展為白肺。

盡管COVID-19 CT影像學(xué)表現(xiàn)有其特征，但仍有部分患者表現(xiàn)不典型或與其他疾病有交叉性表現(xiàn)，故要注意與其他疾病如流感病毒肺炎、巨細(xì)胞病毒肺炎、支原體肺炎、肺孢子菌肺炎、外源性過(guò)敏性肺泡炎、隱源性機(jī)化性肺炎、風(fēng)濕病相關(guān)性肺間質(zhì)疾病等鑒別。在鑒別過(guò)程中，要密切結(jié)合患者的流行病學(xué)史、職業(yè)史、基礎(chǔ)疾病史以及臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)特點(diǎn)及病原學(xué)結(jié)果等綜合分析。當(dāng)不能排除COVID-19的時(shí)候，要做核酸或抗體檢測(cè)，防止漏診；同時(shí)還要注意患者的伴隨疾病如COPD、心功能不全所造成的相應(yīng)的影像學(xué)上的改變。

總之，COVID-19 CT影像具有雙下肺、外周分布為主、病變多發(fā)、以磨玻璃影、實(shí)變影及網(wǎng)格索條影為主的特征，并具有隨著病程進(jìn)展，病變密度增加、網(wǎng)格索條影增加及恢復(fù)期病變變淡或遺留局部纖維灶的規(guī)律。了解COVID-19的CT影像特征對(duì)COVID-19的篩查、診斷和病情評(píng)估據(jù)均具有重要意義。