河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院皮膚科

關(guān)書文 王根會(huì)(石家莊 050011)

提要 目的：基于黃褐斑“活血化瘀”這一貫徹始終的治法，將疏肝理氣的治則與之相融合，以“疏肝化瘀”為大法自擬祛斑湯并聯(lián)合針刺療法來治療女性黃褐斑。方法：將門診上收集的60例黃褐斑的患者分2組。其中對(duì)照組給予氫醌霜外用治療，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上加用自擬祛斑湯聯(lián)合針刺療法。觀察2組在有效率、黃褐斑面積和嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分(MASI)、血清中超氧化物歧化酶(SOD)及丙二醛(MDA)水平變化方面的差異。結(jié)果：試驗(yàn)組在有效率、MASI評(píng)分、血清中SOD及MDA變化水平上優(yōu)于對(duì)照組，差異有顯著性(P<0.05)。結(jié)論：基于“疏肝化瘀”法為基礎(chǔ)的自擬祛斑湯聯(lián)合針刺療法,能提高肌體的抗氧化水平，顯著減輕黃褐斑的癥狀，減少復(fù)發(fā),且不良反應(yīng)發(fā)生率低。

黃褐斑是一種臨床上常見的色素增加性疾病。好發(fā)于已婚女性，臨床上主要表現(xiàn)為發(fā)生于面部的對(duì)稱性分布的黃褐色斑片，通常無任何不適感，夏重冬輕。隨著近年來生活水平的提高，包括使用不合理的護(hù)膚品、不注意防曬等因素導(dǎo)致黃褐斑的發(fā)病率逐年升高?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于黃褐斑的治療缺乏特異性手段，且都對(duì)于皮膚有刺激性。中醫(yī)中藥及外治療法在黃褐斑的治療上具有簡便、廉價(jià)、高效的特點(diǎn)，且無明顯的不良反應(yīng)，具有一定的優(yōu)勢。其中屬中藥內(nèi)服聯(lián)合針刺療法研究最為成熟。2017年12月至2018年6月，筆者以疏肝化瘀為大法自擬祛斑湯聯(lián)合針刺療法治療皮膚屏障功能正常的黃褐斑30例，并設(shè)氫醌霜外用對(duì)照組30例對(duì)照研究，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部60例均為河北省中醫(yī)院皮膚一科門診皮膚屏障功能正常的黃褐斑患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法為2組。試驗(yàn)組30例，年齡25～50歲,平均(36±4.4)歲；對(duì)照組30例，年齡27～52歲，平均年齡(39±5.8)歲。試驗(yàn)組和對(duì)照組2組資料差異無顯著性(P>0.05)，有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)《黃褐斑的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效標(biāo)準(zhǔn)(2003年修訂稿)》[1]制訂。①面部淡褐色至深褐色、界限清楚的斑片，通常對(duì)稱分布、無炎癥變現(xiàn)及鱗屑；②無明顯自覺癥狀；③女性多發(fā)，主要發(fā)生在青春期后；④病情可有季節(jié)性，常夏重冬輕；⑤排除其他疾病引起的色素沉著。⑵ 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)《中西醫(yī)結(jié)合臨床皮膚性病學(xué)》[2]制訂。面部呈現(xiàn)淺褐色至深褐色片狀斑，邊界清晰，平時(shí)情志抑郁或脾氣急躁，皮損顏色的深淺與情緒變化有關(guān)系，或有月經(jīng)來前加深的情況，伴胸脅脹滿，經(jīng)期乳脹，或面部烘熱，月經(jīng)不調(diào)；舌黯紅，可有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔薄白或薄黃，脈弦或弦細(xì)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合以上黃褐斑中醫(yī)和西醫(yī)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)為經(jīng)visa檢測為皮膚屏障功能正常類型的黃褐斑；年齡25～55歲；患者此之前已經(jīng)簽署了知情同意書，自愿進(jìn)組。對(duì)于本次治療的藥物能夠耐受且能堅(jiān)持服用中藥湯劑，近期未曾在其他醫(yī)院或者美容機(jī)構(gòu)接受過祛斑治療。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：除黃褐斑以外的疾病引起的色素沉著；入選之前3個(gè)月內(nèi)在其他醫(yī)院或者門診進(jìn)行過口服或者外用藥物治療的患者；合并有嚴(yán)重的心腦血管疾病或者肝腎功能障礙者；孕期妊娠或哺乳期婦女；對(duì)本此實(shí)驗(yàn)過程中的藥物過敏者；治療途中未能配合醫(yī)生醫(yī)囑或者使用其他方法治療的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組：30例患者給予氫醌霜(廣東人人康藥業(yè)有限公司)均勻涂抹于患處，每晚1次，避光。

1.3.2 試驗(yàn)組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用⑴自擬祛斑湯(河北省中醫(yī)院中藥藥房)。柴胡10 g，當(dāng)歸、白芍各10 g，丹參、香附、郁金、川芎各9 g，牡丹皮、瓜蔞各12 g，薤白、益母草各10 g，積雪草、預(yù)知子、白花蛇舌草各12 g 日1劑，分為2次服用。若脾虛食少、便溏泄瀉可加茯苓、豬苓、澤瀉；若腰痠乏力、五心煩熱可加川牛膝、地骨皮；若睡眠不佳可加炒棗仁、合歡皮、夜交藤。⑵針刺取穴包括曲池、內(nèi)庭、肝腧、合谷、血海、太沖、期門、足三里、三陰交。[3]每次給患者行針待患者出現(xiàn)痠麻脹痛感覺后，留針15 min。

1.3.3 療程：2組均治療3個(gè)月后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

觀察2組患者面部黃褐斑面積及顏色深淺的變化評(píng)價(jià)療效。比較2組患者用藥前后血清中的超氧化物歧化酶(SOD)及丙二醛(MDA)變動(dòng)情況。進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，總結(jié)有效率及不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

目前黃褐斑的治療效果的評(píng)價(jià)國際上通用的是，⑴黃褐斑面積和嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分(MASI)：評(píng)分是按照黃褐斑的面積、顏色深度和顏色均勻性進(jìn)行定量；⑵色素沉著面積評(píng)估：前額(F)30%、右面頰(MR)30%、左側(cè)面頰(ML)30%、下頜(C)10%，4個(gè)區(qū)域進(jìn)行評(píng)估。依色素斑在這4個(gè)區(qū)域的比例，分別計(jì)分：1分<10%,2分為10%～29%，3分為30%～49%，4分為50%～69%，5分為70%～89%,6分為90%～100%；⑶顏色深度(D)和均勻性(H)評(píng)分：共計(jì)為0～4分，0分為無，1分為輕微，2分為中度，3分為明顯，4分為最大限度。根據(jù)治療治療前后評(píng)分的變化以判定黃褐斑的治療效果；⑷ 療效標(biāo)準(zhǔn)：黃褐斑消退面積>90%為痊愈；消退面積在60%～89%為顯效；消退面積在30%～59%為有效，消退面積在30%以下或加重為無效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組黃褐斑患者臨床療效情況比較

試驗(yàn)組治療后有效27例占90.00%，對(duì)照組有效19例占63.33%，2組總有效率比較差異有顯著性(P<0.05)，試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組。試驗(yàn)組治療中出現(xiàn)不良反應(yīng)1例，對(duì)照組3例，試驗(yàn)組不良反應(yīng)較對(duì)照組少，表明祛斑湯聯(lián)合針刺療法較單用氫醌霜安全有效。詳見表1。

表1 2組黃褐斑患者臨床療效情況 (例)

2.2 2組患者治療前后黃褐斑的面積、顏色均勻度、顏色深度評(píng)分情況

試驗(yàn)組治療后黃褐斑各項(xiàng)評(píng)分較治療前評(píng)分均明顯下降，差異有顯著性(P<0.05)，且較對(duì)照組治療后各項(xiàng)評(píng)分顯著降低(P<0.05)，試驗(yàn)組治療后的各項(xiàng)指標(biāo)變化均優(yōu)于對(duì)照組。詳見表2 。

表2 試驗(yàn)組與對(duì)照組治療前后觀察指標(biāo)的比較(分，

2.3 2組黃褐斑患者治療前后血清中SOD、MDA水平變化情況

2組黃褐斑患者治療后血清中的SOD、MDA水平均較本組治療前改善，差異均有顯著性(P<0.05)，且試驗(yàn)組改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 2組治療前后血清中SOD、MDA水平變化的比較

3 討論

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為黃褐斑的發(fā)病與遺傳、內(nèi)分泌、紫外線、不合理的化妝品等多種因素相關(guān)。[4]好發(fā)于深膚色人群，尤其是亞洲地區(qū)的黃種人。有流行病學(xué)調(diào)查示發(fā)病率在5%左右[5]，多數(shù)女性黃褐斑發(fā)生在懷孕時(shí)期，研究證實(shí)雌孕激素與黑色素產(chǎn)生和轉(zhuǎn)運(yùn)密切相關(guān)。[6]隨著近年來的不斷探索，黃褐斑組織學(xué)證實(shí)存在基底細(xì)胞膜破壞現(xiàn)象，肥大細(xì)胞、成纖維細(xì)胞[7]及血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的因子都參與了黑素生成 。黃褐斑的治療無特異方法，目前有外用治療、系統(tǒng)口服、化學(xué)剝脫和激光治療，[8]一線的治療方法是氫醌霜外用，其主要成分是對(duì)苯二酚，是一種化學(xué)漂白劑，對(duì)于酪氨酸酶有抑制作用，隨著濃度的增高治療效果越明顯，但是有造成接觸性皮炎的風(fēng)險(xiǎn)，因此目前常用濃度為2%～5%。[9]

黃褐斑在中醫(yī)上屬“黧黑斑”“肝斑”的范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為黃褐斑的發(fā)生與五臟之中的肝、脾、腎[10]最為密切，氣滯血瘀[11]貫穿整個(gè)發(fā)病始終。《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》有云：“蓋有諸于內(nèi)者，必行諸外?！敝嗅t(yī)理論上講凡是表現(xiàn)于體表的現(xiàn)象都是由于內(nèi)在臟腑出現(xiàn)了問題，這也符合中醫(yī)學(xué)以五臟為中心的整體觀念。針灸學(xué)理論認(rèn)為“頭為諸陽之會(huì)”，十二正經(jīng)都直接或間接地在頭面部融合交匯。肝主疏泄，為魂之處，血之藏，筋之處，將軍之官也，肝氣正常的疏泄功能夠保證肌體的氣機(jī)通常，氣血調(diào)和，肌體的功能運(yùn)行正常。此外肝主藏血，即調(diào)節(jié)著一身血量的平衡代謝。黃褐斑的病人多有情志不暢，從而導(dǎo)致的肝氣瘀滯，表現(xiàn)在兩協(xié)脹痛，氣滯則血瘀。再加上肝郁則脾土不得運(yùn)化，不能夠正常運(yùn)化水谷精微，氣血不足上乘以融養(yǎng)面部肌膚而發(fā)為黯沉的斑片。腎主藏精，腎精化生的陰陽之氣乃是臟腑生理機(jī)能得以正常運(yùn)行的保障。而一旦腎氣不足，不能夠封藏精氣，腎精流失，沒有足夠的陰陽之氣能夠推動(dòng)肌體血液的正常運(yùn)行，則會(huì)在局部形成血液瘀滯，化成斑變現(xiàn)于面部。于是導(dǎo)師在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上提出了以“疏肝化瘀”為大法治療黃褐斑。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為黃褐斑的發(fā)病原因在于肝、脾、腎功能失常, 肝氣不能調(diào)達(dá)，脾胃失于健運(yùn)，氣機(jī)不暢、氣血瘀滯，顏面失于濡養(yǎng)而為斑。有學(xué)者認(rèn)為黃褐斑的治療就是要從肝入手[12]，肝氣調(diào)達(dá)，氣機(jī)通暢，氣血方能正常運(yùn)行。而有醫(yī)家則認(rèn)為治療上應(yīng)當(dāng)從腎入手，腎藏精，為諸藏保持正常運(yùn)行的根本，五行上講腎為肝之母，腎水足則肝木得以旺，故以補(bǔ)腎為主，以使肝氣通暢，氣血得以正常運(yùn)行，從而達(dá)到祛斑的目的。本次實(shí)驗(yàn)中的自擬祛斑湯中柴胡辛行苦泄，善條達(dá)肝氣，并且能夠疏肝解郁，因此為君藥；丹參、香附、郁金、川芎活血調(diào)經(jīng)，行氣解郁共為臣藥；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，配以酸甘而斂陰、養(yǎng)血柔肝的白芍，瓜蔞、薤白通陽散結(jié)，行氣導(dǎo)滯共為佐藥；積雪草、預(yù)知子、白花蛇舌草清熱瀉火且以防諸藥過于溫?zé)釣槭顾帲狡鸬搅耸韪卫須?，活血化瘀的雙重功效。

中醫(yī)治療黃褐斑外治法甚多，針灸[13]治療黃褐斑研究最為成熟，本次試驗(yàn)采用的針刺取穴治療黃褐斑，其中取穴曲池、肝腧、內(nèi)庭、合谷清臟腑之熱；血海、太沖、期門疏肝理氣，化瘀散結(jié)，三陰交調(diào)肝脾腎三藏經(jīng)氣，足三里強(qiáng)身壯體為輔助穴。全方共奏疏肝理氣，化瘀消斑之功效。除此之外中藥面膜、艾灸、耳針、拔罐、火針、刮痧[14]等都可治療黃褐斑。針灸是祖國醫(yī)學(xué)留下的寶貴財(cái)富，其經(jīng)絡(luò)腧穴的理論指導(dǎo)著我們在臨床上通過辨證取穴的方式來治療疾病。黃褐斑治療取穴選肝腎脾三經(jīng)腧穴，其目的是活血化瘀、疏肝理氣，從而治療黃褐斑。

細(xì)胞在進(jìn)行氧化反應(yīng)時(shí)會(huì)產(chǎn)生自由基，是一種性質(zhì)活躍的結(jié)構(gòu)，容易攻擊其他正常組織，對(duì)人體造成傷害。正常情況下人體存在著抗氧化體系，由許多蛋白質(zhì)構(gòu)成的酶結(jié)構(gòu)組成其中包括SOD。[15]但是研究證明黃褐斑患者的抗氧化能力較低[16]，SOD分泌不足，導(dǎo)致大量脂質(zhì)過氧化物蓄積，其分解后為MDA，促進(jìn)黑素的生成，導(dǎo)致黃褐斑加重。本次研究證明活血祛斑湯口服聯(lián)合針刺療法可以提高肌體抗氧化水平，減少M(fèi)DA的含量，并且與對(duì)照相比差異具有顯著性。

本次實(shí)驗(yàn)主要采取的是通過中藥口服聯(lián)合針刺療法來治療黃褐斑，實(shí)驗(yàn)組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組,且不良反應(yīng)率明顯低于對(duì)照組。推測自擬祛斑湯聯(lián)合針刺療法治療黃褐斑的作用機(jī)理主要是減輕皮膚色斑下炎癥，穩(wěn)定血管及黑色素，阻斷黑色素的生成途徑，提高肌體的抗氧化水平。從MASI各項(xiàng)評(píng)分上看，實(shí)驗(yàn)組評(píng)分下降優(yōu)于對(duì)照組，且差異具有顯著性(P<0.05)。從患者治療后的SOD及MDA的結(jié)果來看，治療組口服中藥結(jié)合針刺患者血清中的SOD較治療明顯前上升，表明中藥和針刺可以調(diào)節(jié)肌體狀態(tài)，提高體內(nèi)過氧化物酶的含量，增強(qiáng)抗氧化能力，減輕氧自由基對(duì)于皮膚造成的傷害。間接修復(fù)了皮膚屏障，減少外界刺激對(duì)于基底層黑色素細(xì)胞的激惹，從而減低黑色素的生成，起到了淡化色斑的作用。

本次研究中實(shí)驗(yàn)組1例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，而對(duì)照組不適患者有3例，不良反應(yīng)主要表現(xiàn)紅斑、瘙癢，可能與外用氫醌霜相關(guān)。

黃褐斑的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病因不清，治療困難，容易反復(fù)。臨床中筆者應(yīng)用自擬祛斑湯加減聯(lián)合針刺療法獲得了良好的療效，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性良好。