河北中醫(yī)學院

班光國 葛美娜 蘇佳碩 丁躍玲 李永民(石家莊 050200)

提要 “以學生為中心”的“形成性評價”的教育理念已經(jīng)成為高等學校本科教育的主流。但大班教學影響了其實效性的發(fā)揮，導致教育關(guān)照度降低，直接影響著教學目標的實現(xiàn)程度。筆者以中醫(yī)學專業(yè)《金匱要略》教學實踐為例，按照學習風格將學生進行分組，因材施教，為增強“評價”的實效性進行了探索與思考。

近幾年，在教育部高等學校中醫(yī)學類專業(yè)教學指導委員會的大力推進下，“以學生為中心”的教育理念漸漸深入人心，“形成性評價”也得到了推廣，其科學性與實效性逐漸得到了驗證。筆者從《金匱要略》教學實踐中發(fā)現(xiàn)大班教學影響了“以學生為中心”的“形成性評價”(以下簡稱“評價”)的實效性，故結(jié)合自身從事專業(yè)學科特點進行了探索與思考，撰文如下，與同道共商。

1 “評價”的內(nèi)涵

“以學生為中心”的教學理念(卡爾·羅杰斯)強調(diào)學生為課堂的主體，教師為學習的指導者；學生學習時間增加，教師講授時間減少；教學方法由單一講授轉(zhuǎn)變?yōu)槎喾N方法相結(jié)合；評價方式由終結(jié)性評價改為過程性評價，[1]即形成性評價。形成性評價，即對學生日常學習過程中的表現(xiàn)、所取得的成績以及所反映出的情感、態(tài)度、策略等多方面的發(fā)展所做出的評價，是基于對學生學習全過程的持續(xù)觀察、記錄、反思而做出的發(fā)展性評價。[2]較為公認的中醫(yī)高等教育背景下的形成性評價是指師生雙向的評價活動，以培養(yǎng)學生學習能力、創(chuàng)新能力與中醫(yī)臨床實踐能力為主線，及時采集教與學過程中全部有價值的信息，及時反饋學生“學”與教師“教”的狀況，師生共同反思與改進的過程。[3]

2 “評價”遇到的現(xiàn)實問題

“評價”注重每一位學生的學習成果，亦注重教師教法的調(diào)整與改進。目前相當比例的中醫(yī)院校采取大班授課，我校也不例外。班級規(guī)模除了少數(shù)個別培養(yǎng)方向因招生規(guī)模的限制為30人外，其他班級至少100人，有的班級達到160人，導致教育關(guān)照度降低，直接影響著教學目標的實現(xiàn)程度。具體表現(xiàn)為：(1)課堂教學中許多環(huán)節(jié)不易組織，在進行對話交流時，總有一部分學生不能參與其中，使得教學活動進展緩慢，效率低，[4]而且占用時間長，與課堂教學時間縮短、總課時數(shù)減少的現(xiàn)實形成比較大的矛盾。(2)學生水平不一，教師個別指導機會少，不利于教師及時把握每個學生的情況，特別是對個別有困難或性格內(nèi)向的學生而言，有照顧不周之感，更容易造成學生間的兩極分化。(3)學生人數(shù)多，興趣愛好、個性特點各不相同，以考試為主的評價方式使學生的個性差異性、主觀能動性都受到了制約，嚴重影響了學生學習的積極性，使部分學生喪失了學習的自信心和興趣。[4](4)班額太大，平行班又多，教師需要對每一位學生進行學情分析，并統(tǒng)計學生的各項資料，發(fā)現(xiàn)學生的個體差異，對學生的學習情況和表現(xiàn)進行記錄[4]等等讓每一位學生都得到老師教學關(guān)照的形成性評價方式讓老師不堪重負，占用了大量科研、臨床、生活的時間。有鑒于此，很多老師不得不仍然采取傳統(tǒng)的教學模式。有部分老師為了貫徹“評價”的教學理念，給學校提出了將大班分為30人小班的建議。筆者認為，分成小班后，班級數(shù)量會呈3～5倍的增加，教師的授課學時也會翻倍，增加了工作量，占用了大量時間，擠占了科研、臨床等工作。解決辦法就是繼續(xù)招聘或引進新教師以補缺，這就需要大量的人力與財力，短時間內(nèi)很難實現(xiàn)。

3 探索與思考

3.1 緣起

起初，筆者的觀點與其他教師相同，感覺在大班中教學很難實現(xiàn)“評價”的效果，但仍試著實行，發(fā)現(xiàn)課堂效果并沒有像預想的那樣滿意。雖然課堂一直注重互動式、啟發(fā)式、探究式教學等教學方法，仍有不少學生對提問、課堂講解、隨堂測驗、課堂小結(jié)等過程中或抬頭但沒有反應(yīng)，或不抬頭。每次授課能夠互動的學生占比大約50%，而且基本上比較穩(wěn)定，真正特別積極互動的學生占比大約30%。這種情況令人百思不得其解，主觀上認為可能學生對中醫(yī)專業(yè)不感興趣。在期中、期末、學生跟診過程教學情況反饋中得到的一些信息而豁然開朗。

3.2 學生反饋的情況

學生反饋較為突出的是由于學習風格的不同，對教師統(tǒng)一的教學方式反應(yīng)即不相同，真正對中醫(yī)專業(yè)不感興趣的學生占極少數(shù)。由此可見，前期的學情分析主要從學習態(tài)度、知識結(jié)構(gòu)、學習特點、培養(yǎng)要求等4個方面進行分析，忽略了學生不同的學習風格方面的情況，導致了尷尬情況的發(fā)生。

3.3 學習風格及其分類

學習風格這一概念最早由美國學者哈伯特·塞倫(Herbert Thelen)于1954年提出。美國社會心理學家、教育家大衛(wèi)庫伯(David Kolb)經(jīng)過研究認為，學生的學習風格存在個體差異，不同學生偏愛的信息加工方式不同，基于此，他將學習風格分為4類：發(fā)散型、聚集型、適應(yīng)型和同化型。⑴發(fā)散型學習風格的學生對世界有著非常敏銳的觸角和豐富的想象力，能夠?qū)W習情景中大量感性材料；歸納推理能力比較強；偏愛與人交流的學習方式。⑵聚集型學習風格的學生喜歡思考問題，善于處理和加工感性材料；熱衷于將理論付諸實踐；偏愛技術(shù)操作型的任務(wù)和問題；社會性較弱，不擅長處理人際關(guān)系。⑶適應(yīng)型學習風格的學生喜歡親自檢驗論證所學理論；情緒情感體驗豐富；不擅長抽象概括和邏輯分析；喜歡與他人合作完成任務(wù)，喜歡嘗試不同方法。⑷同化型學習風格的學生對理論更感興趣，喜歡對知識進行學習與梳理；喜歡獨立思考問題；不善于與人相處；善于發(fā)現(xiàn)多種問題解決的方式，豐富觀察問題的視角。[5]

3.4 對學生學習風格的調(diào)查結(jié)果

通過讓學生自行書寫學習風格的方式進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)學生有以下6種情況：⑴專注于課堂講解，而且能夠跟上老師的授課思路與節(jié)奏，能夠及時對老師所提出的問題進行積極思考并作出回應(yīng)。⑵熱衷集體討論，尤其適合教師組織課堂討論或課下討論作業(yè)，能夠在討論中將自己不太成熟、連貫的思路變得成熟連貫起來，從而形成了自己的理解。⑶傾向安靜學習，愿意獨處一隅靜心思考。⑷善于課后整理筆記，在認真聽課過程中，也能基本跟得上老師的授課思路與節(jié)奏，能夠?qū)⒗蠋煹慕虒W思維導圖做一記錄，但是課堂上很難對老師的提問及時作出回應(yīng)，在其他同學表示理解時，自己仍然一頭霧水，但是在課下整理筆記過程中，能夠根據(jù)筆記中的思維導圖提示點，通過重溫教材與自主思考，也能將老師授課的精髓理解到位。⑸積極主動，將所學理論聯(lián)系實踐的欲望比較強。⑹側(cè)重于對理論精髓的探索與思考，理論聯(lián)系實踐方面相對欠缺。

將以上調(diào)查結(jié)果與上述學習風格理論進行對比發(fā)現(xiàn)，⑴⑵屬于發(fā)散型，⑶⑷⑹屬于同化型，⑸屬于聚集型。至于適應(yīng)型，學生的6種學習風格均不能與之完全對應(yīng)，而是與發(fā)散型、聚集型有部分交叉，故在后面分組時不再涉及。

3.5 分組

為了便于“評價”，參考前期調(diào)查結(jié)果，按照規(guī)模適當、層次相當、學習風格相似的原則將學生進行分組，具體分為3組，即發(fā)散型、同化型、聚集型，以便于學習效果的提升、學習成果的產(chǎn)生以及學習能力的提高。

3.6 “評價”的具體操作舉例——以《金匱要略》教學為例

3.6.1 課堂提問表現(xiàn)：課堂提問包括授課過程中教師采用互動式、啟發(fā)式、探究式教學方法提出問題，隨堂測驗與課堂小結(jié)3種情況。

3.6.1.1 “發(fā)散型”是課堂氣氛活躍的主要因素和核心力量：對于這類型學生，老師更要善于提出具有邏輯性和難度漸進性的問題，以培養(yǎng)學生中醫(yī)思維能力。對于回答問題正確的學生，要及時給與贊美和表揚，而且計入平時成績。最重要是要將學生解決問題的方法進行分析與總結(jié)，并向全班其他學生推廣，達到教學效益的最大化與教學成果的延續(xù)性，為學生未來發(fā)展提供核心競爭力。對于回答錯誤的學生，不要簡單粗暴地予以否定，而應(yīng)該與大家共同分析回答錯誤的原因，如果是基礎(chǔ)知識掌握不牢固，就要強調(diào)平時及時復習鞏固基礎(chǔ)知識理論的重要性；如果是分析方法或思維方法有偏差，則要即時進行糾正，提醒錯誤之處，并強調(diào)運用錯誤思維方法可能給日后帶來更大的錯誤甚至醫(yī)療事故埋下伏筆，則一定要避免，且亦通過加分對其主動參與課堂進行獎勵，但分值為回答正確者一半。例如，在《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》肺痿病病機與主證的學習過程中依次提出如下問題：⑴肺陰虛火旺咳喘痰的臨床特點是什么？如果學生的回答是干咳少痰甚至無痰，教師則給予及時表揚，并提醒不能回答的同學要及時復習基礎(chǔ)理論知識，以學以致用，并為學生加上1分，因為這個問題屬于記憶層面。然后問題難度進一步加深，提出第2個問題：⑵為什么會干咳少痰甚至無痰呢？如果學生能夠回答，因為肺中陰津不足，虛火灼津成痰自然減少，甚至不能成痰。則為學生加上2分，而且給予褒獎。因為這個問題屬于理解層面。問題難度進一步加深，提出第3個問題：⑶為什么肺痿肺陰虛火旺型為何稠痰量多呢？如果學生的回答是肺主通調(diào)水道，雖然肺本身陰虛火旺，但津液從“脾氣散精，上歸于肺”以后，肺宣發(fā)肅降失職進而導致通調(diào)水道失職，津液不能通過宣發(fā)肅降向體表、體內(nèi)輸送，不能“下輸膀胱”，大量津液停于肺內(nèi)，受虛火熏灼而成稠痰。則為這名學生加上3分，因為他(她)將中醫(yī)基礎(chǔ)理論中“肺主通調(diào)水道”功能靈活運用于解決新的理論問題，屬于學以致用。進一步加大難度，最后提出第4個問題：⑷從中西醫(yī)結(jié)合角度看，支氣管擴張與肺間質(zhì)纖維化多屬中醫(yī)肺痿范疇，兩個病都屬于疑難重病，西醫(yī)只能對癥治療，從中醫(yī)角度進行分析，為何肺痿病如此之嚴重呢？如果學生能夠回答，因為輸送到肺的津液需要通過宣發(fā)肅降輸送到體表、體內(nèi)為其他臟腑形骸提供滋潤濡養(yǎng)，而一旦化成痰排出，臟腑形骸就處在失養(yǎng)的狀態(tài)，導致雖然病位在肺，但影響到全身，所以病情比較嚴重。則為學生加上5分，因為這個問題屬于綜合應(yīng)用高階能力層面，說明學生已經(jīng)能夠?qū)⒅嗅t(yī)基礎(chǔ)理論融會貫通。如果學生回答不全面，甚至回答不出來，就要從中醫(yī)基礎(chǔ)理論入手進行層層深入講解，引導學生深入理解，并強調(diào)解決問題的方法，為學生自主學習奠定堅實的基礎(chǔ)，突出強調(diào)了“以學生為中心”的“形成性評價”的實效性。

3.6.1.2 “同化型”多屬于不抬頭學生：對于這類型學生，要順其自然，但為了檢驗其學習成果，采用課后作業(yè)(課后習題、小論文)的形式，通過作業(yè)完成的具體情況對其進行評價與反饋，根據(jù)反饋結(jié)果進行教與學內(nèi)容、方式的改進，并計入平時成績。例如，在《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證治第十八》關(guān)于癰的病機的學習后，為了讓學生能夠及時復習理解消化，留課后作業(yè)如下：請同學們將課上關(guān)于癰腫發(fā)病過程及其機理的講解內(nèi)容進行總結(jié)，結(jié)合思維導圖，撰寫小論文。根據(jù)學生論文質(zhì)量對學生課堂聽課效果進行測量與評價，根據(jù)具體情況對教與學的過程進行調(diào)整。

3.6.2 協(xié)作學習表現(xiàn)：分組的方法最有利于協(xié)作學習。協(xié)作學習是由學習者組成1個群體，互相幫助，共同學習，通過協(xié)商與辯論，加深對問題認識的學習方法。包括課上協(xié)作與課下協(xié)作2種。課上協(xié)作分為臨時發(fā)起與提前預留問題2種。臨時發(fā)起屬于頭腦風暴的方法，激發(fā)學生的發(fā)散思維。提前預留則是在課下協(xié)作的基礎(chǔ)上發(fā)起，往往經(jīng)過了深思熟慮，其討論效果較佳。課上協(xié)作以討論課的形式開展，或在授課過程利用一段時間進行。

課上協(xié)作主要依托“發(fā)散型”學生進行，不但可以達到頭腦風暴的效果，鍛煉思維的敏捷性，檢驗思維方法的科學性，而且為“同化型”學生提供了學習的內(nèi)容與思路。課下協(xié)作主要依托“同化型”學生進行，可以形成比較成熟、邏輯性強的總結(jié)性作業(yè)與小論文，以學習成果為標志，為“快熱型”學生提供知識支持。課上討論課依托“動作型”開展。例如，在《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》狐惑病的學習過程中，從狐惑病主方甘草瀉心湯入手進行講解后，學生基本上掌握了該病的主證主方。在此基礎(chǔ)上給學生提出問題：在中醫(yī)臨床實踐過程中，是否只要辨病屬于狐惑病就都可以用甘草瀉心湯進行治療呢？在學生進行思考的同時，通過狐惑病“濕熱蟲毒，上蒸下注”的病機，啟發(fā)學生從濕熱產(chǎn)生之源進行探索，通過小組討論對狐惑病進行辨證分型論治的探索。通過學生作業(yè)完成情況，對學生協(xié)作學習的效果進行評價。然后在此基礎(chǔ)上組織“動作型”學生對狐惑病可能辨證分型論治進行討論，發(fā)現(xiàn)亮點，找出問題，互為補充，共同提高。

3.6.3 臨床跟診表現(xiàn)：根據(jù)“聚集型”(包括部分適應(yīng)型)的學生的學習特點，通過安排臨床跟診進行考查。鑒于中醫(yī)門診空間的限制，我們優(yōu)先考慮有跟診意愿中屬“聚集型”的學生。其他學生可根據(jù)實際情況安排相應(yīng)的實訓課程。在面對真實患者的情況下，老師首先對患者進行望聞問切四診，然后進行辨證論治。具體流程：⑴望診。按照老師經(jīng)驗，通過望神、望面色、望舌質(zhì)舌苔等可以對患者可能的病機進行初步診斷。⑵問診。然后通過提問患者問題，對望診的診斷結(jié)果進行初步驗證。⑶切診。首先是切脈。脈診是反映患者真實病機情況的主要手段，通過脈診得出患者確切的或可能的病機，然后按照病機推斷患者最有可能的臨床表現(xiàn)，然后或通過直接問診了解患者當前的臨床表現(xiàn)，或通過有針對性的問診對之前推斷進行驗證。其次，根據(jù)脈證的情況確定是否進行切診，即切按全身與病證相關(guān)的部位。⑷聞診。在與患者交流的過程中，注意調(diào)動嗅覺聞患者身上的氣味、敘述病情時口中發(fā)出的氣味等，調(diào)動聽覺聽患者敘述病情的語聲、咳喘的聲音、腸鳴的聲音等及通過聽診器等工具聽到的呼吸、心跳、腹部腸鳴等情況。最后綜合分析，首先辨清中醫(yī)病名，然后辨清中醫(yī)病機，進而處方用藥，服藥方法及注意事項等。

在整個流程中，注意讓這部分學生將四診過程與老師的四診的過程交叉進行，當老師對病機胸有成竹之時，通過對學生進行提問，即采取讓學生先診治的方法，檢驗學生對已學知識的掌握及應(yīng)用情況，給予即時的講解與啟發(fā)，讓學生能夠?qū)崟r檢驗自己學習應(yīng)用的情況，對自己平時的學習進行及時的調(diào)整，以保證臨床跟診的實效性，進而將從臨床實踐中得到的知識、能力反哺自己的理論學習，彌補理論方面理解的不足，達到相互促進的目的。

例如，患者就診之時，其面色偏黑，舌質(zhì)淡胖齒痕苔薄白水潤，水飲停滯可能性大；其脈沉緊，可能為水飲，而且右寸、關(guān)及寸關(guān)之間弦緊，可以看出應(yīng)該中焦與上焦之間的膈的部位有水飲內(nèi)停?；颊邤⑹觯簭男南轮岭衅θ型怀?月余。每隔3～4日自行腹瀉2次，痞塞感消失，3日后痞塞如初。食欲較差，睡眠可，小便可。由此病例，詢問學生辨證論治結(jié)果，根據(jù)學生回答情況進行評價。然后給出老師的辨證論治結(jié)果，并給出辨證依據(jù)?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證治第十二》第24條曰：“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之數(shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之。虛者即愈，實者三日復發(fā)，復與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之?！比缓蟀凑諚l文所述為學生講解本患者的診治經(jīng)過，讓學生對條文論述從臨床角度有一個全新的認識?；颊呋臼前凑諚l文論述所得，不同之處是未經(jīng)誤治，通過自身正氣積蓄力量抗邪外出，通過腹瀉排出部分水飲使痞塞暫時緩解的效果，說明患者正氣不甚虛，然后根據(jù)患者復診之時所述痞塞消失之療效佐證辨證論治的正確性，醫(yī)圣張仲景之經(jīng)典所論“誠非虛語”，“不余欺也”，讓學生真真正正感受到學習經(jīng)典經(jīng)方的著實之處，激發(fā)學習學好經(jīng)典經(jīng)方的信心，樹立為人民健康服務(wù)的雄心壯志。

筆者還根據(jù)以上分組“評價”的具體情況，制作了形成性評價成績表格(見表1)，分值占40分，與終結(jié)性評價(期末考試占60分)共同形成完整的教學測量與評價閉環(huán)。

表1 學生形成性評價記錄表
學生姓名： 所在組別： 評價日期：

評價項目評價成績得分率/%出勤情況(5分)課堂表現(xiàn)(15分)協(xié)作學習(10分)臨床跟診(10分)

表格說明：

出勤情況：按照學生缺勤學時數(shù)占總學時數(shù)的比例進行評價，采用減分制。

課堂表現(xiàn)：根據(jù)學生不同類型進行評價，“發(fā)散型”根據(jù)回答問題的具體情況進行加分，“同化型”根據(jù)課后作業(yè)的完成情況進行加分，采用給分制。

協(xié)作學習：根據(jù)問題討論的實效性與科學性進行評分，通過小組討論后形成的作業(yè)的完成程度加分，采用給分制。

臨床跟診：根據(jù)學生門診辨證論治的操作過程，回答問題的準確程度，以及臨床跟診之后的心得體會適當加分，采取給分制。

4 小結(jié)

綜上所述，通過合理分組的方法，將大班分解成幾組不同風格的協(xié)作小組，教師根據(jù)所分組的類別因材施教，讓每一組都能很好地發(fā)揮自己的特長，優(yōu)勢互補，使成果導向教育(OBE)有效開展。希望我們在《金匱要略》教學中的探索與思考能給同道一點啟示，同時也將具體“評價”后的效果及時總結(jié)報告。