許志亮 譚玲珍 孫圣榮 宋俊龍 汪媛 孟妍妍

甲狀腺癌是全球范圍內(nèi)發(fā)病率上升最快的實體惡性腫瘤[1]。目前，手術是甲狀腺癌的首選治療方式[2]。甲狀旁腺損傷是甲狀腺手術主要的并發(fā)癥之一。術后甲狀旁腺功能減退一直是困擾甲狀腺外科醫(yī)師的難題。甲狀腺術后甲狀旁腺暫時性損傷發(fā)生率分別為19%～60%，術后永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率為4%～11%[3]，暫時的低鈣血癥可通過補鈣后緩解，一旦發(fā)生永久性甲狀旁腺功能減退，病人需終生補充鈣劑，反復化驗及頻繁的入院治療，嚴重影響病人生活質(zhì)量，甚至部分病人因持續(xù)低鈣血癥可能永久喪失勞動能力，嚴重時可伴有喉及膈肌痙攣引起窒息而死亡。甲狀腺癌手術同時行中央組淋巴結清掃時更易發(fā)生甲狀旁腺的損傷，甲狀旁腺自體移植是恢復甲狀腺功能行之有效的方法，操作簡便，成功率高[4-6]。本研究分析不同甲狀旁腺自體移植方法對甲狀腺全切除術后甲狀旁腺功能恢復的影響。

對象與方法

一、對象

2016年1月～2018年10月我院行甲狀腺全切及中央組淋巴結清掃后行一枚甲狀旁腺自體移植術病人99例。入組標準：(1)無重要結構侵犯和廣泛轉移的甲狀腺乳頭狀癌；(2)不合并甲狀腺炎、甲狀腺機能亢進等疾??；(3)無頸部手術史、放射治療史及增生性瘢痕；(4)無凝血功能障礙，無嚴重心、肺功能不全；(5)術前檢測PTH無異常；(6)術前影像學檢查提示頸部無淋巴結腫大融合；(7)僅切除并移植一枚患側下位甲狀旁腺。根據(jù)入組方法不同分為3組，顆粒包埋法35 例，單點勻漿注射法31例，多點勻漿注射法33例。

二、方法

1.手術方案：(1)甲狀腺全切除：全身麻醉，切除雙側甲狀腺后行患側中央組淋巴結清掃，力爭原位保留雙側上位旁腺，在切除的中央組淋巴結標本中，仔細辨別游離的甲狀旁腺，切取小部分送快速冰凍切片確認為甲狀旁腺組織。其余甲狀旁腺標本組織浸泡于冰鹽水中，待冰凍切片或免疫膠體金法證實為甲狀旁腺后，第一時間對甲狀旁腺進行自體移植。(2)顆粒包埋法：將甲狀旁腺切成厚度<1 mm的薄片或顆粒狀，分3處放入病灶對側胸鎖乳突肌分離出的囊袋中。采用不可吸收線關閉囊袋，便于再次手術時辨認。(3)單點勻漿注射法：使用手術刀片將甲狀旁腺組織“刮”碎至近似勻漿，與4 ml生理鹽水注射液在注射器內(nèi)混勻后注射于對側胸鎖乳突肌內(nèi)，最后再使用2 ml生理鹽水注射液沖洗針頭及針管內(nèi)可能殘留的旁腺組織入胸鎖乳突肌內(nèi)。(4)多點勻漿注射法：分3點將勻漿的旁腺組織注入對側胸鎖乳突肌內(nèi)。術后常規(guī)進行補充鈣劑治療。

2.觀察指標：比較3組病人年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)，于術前、術后1天、術后1周、術后1個月、術后3個月檢測病人血鈣及PTH水平并進行比較。

三、統(tǒng)計學處理

結 果

顆粒包埋組、單點勻漿注射組、多點勻漿注射組病人年齡、BMI、切除中央組淋巴結數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學意義。見表1。術前、術后1天、術后1周及術后3個月3組血鈣及PTH水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后1個月多點勻漿注射組血鈣及PTH水平與其他二組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2，表3。

表1 三組病人年齡、性別、BMI、腫瘤大小比較

表2 三組病人血清PTH水平比較

注：與多點勻漿注射組比較，aP<0.05

表3 三組病人血鈣水平比較

注：與多點勻漿注射組比較，aP<0.05

討 論

甲狀腺全切除術后甲狀旁腺功能低下與術中甲狀旁腺損傷嚴重、誤切甲狀旁腺或阻斷甲狀旁腺血管致血供不足等有關，可導致永久性甲狀旁腺功能低下[7]。甲狀腺全切術中原位保留甲狀旁腺，并避免阻斷甲狀旁腺的血液供應是預防術后甲狀旁腺功能低下的關鍵。Palazzo等[8]報道常規(guī)行甲狀旁腺自體移植后永久性旁腺功能低下發(fā)生率<1%。Wei等[9]報道行中央?yún)^(qū)淋巴結清掃時，移植下位甲狀旁腺不僅能減少術后永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生，還能降低腫瘤復發(fā)風險。甲狀腺癌行中央組淋巴結清掃時，對破壞血供的患側下位旁腺進行自體移植成為越來越多的選擇。

目前，甲狀旁腺自體移植包括顆粒包埋法和勻漿注射法[10]。顆粒包埋法將甲狀旁腺切成厚度<1 mm的薄片或顆粒狀，分散放入病灶對側胸鎖乳突肌分離出的囊中．制作囊袋過程中使用組織剪或電刀進行分離，使用組織剪制作囊袋易造成出血，若血腫將顆粒旁腺組織包繞，將阻礙旁腺顆粒周圍的血管生成，同時機體清除吸收血腫時必將殃及旁腺組織，導致移植失敗。使用電刀或超聲刀制作囊袋時，雖然出血幾率減少，但高能量平臺對肌肉組織的灼傷及破壞會導致局部組織的滲液增加，不利于旁腺顆粒組織的血管生成。

勻漿注射法將甲狀旁腺組織使用刀片“刮”碎近似勻漿。與4 ml左右0.9%氯化鈉溶液在注射器內(nèi)混勻后注射于肌肉內(nèi)。注射時，要注意注射深度，斜行插入胸鎖乳突肌內(nèi)約3 cm后邊注射邊后退，有效增加移植物與周圍組織接觸面積，使移植物獲得更多營養(yǎng)物質(zhì)，從而增加成活的幾率。

甲狀旁腺移植后通過自發(fā)上調(diào)血管內(nèi)皮生長因子從而誘導血管生成。移植后血供再次生成、開始分泌甲狀素的時間大約在移植后10～20天[11]，移植的甲狀旁腺可以成活，在術后第1個月內(nèi)即可恢復分泌功能。本研究中術后1天PTH明顯下降，術后1個月血清PTH水平恢復正常，術后1個月多點勻漿注射組較其他二組血鈣及PTH水平更高，說明多點勻漿注射法避免了血腫的形成，同時有利于旁腺顆粒周圍血管的生成。

各種甲狀旁腺自體移植方法文獻均有報道[12-13]，有的文獻提出勻漿甲狀旁腺時僅使用1 ml生理鹽水[13]。本研究中考慮到1 ml生理鹽水分點注射時難以把握均勻分配，且用于勻漿的器械及注射器內(nèi)容易殘留大量的旁腺顆粒組織，故先使用4 ml生理鹽水用于勻漿注射，再使用2 ml沖洗勻漿器械及注射針管，減少旁腺顆粒的體外浪費，同時更大的注射囊袋使旁腺顆粒更充分地接觸肌肉組織。 新鮮甲狀旁腺離體后，在室溫生理鹽水中保存0.5小時后可見染色質(zhì)固縮、少量線粒體腫脹；而在冰生理鹽水保存0．5小時后甲狀旁腺細胞超微結構未見明顯變化，在4℃ DMEM培養(yǎng)液中保存時間更長[14]。在此，首選推薦4℃ DMEM作為甲狀旁腺體外臨時保存溶液，若條件不足，可將冰生理鹽水作為替代。本研究中，使用免疫金膠體法對可疑離體旁腺進行鑒定，確認為旁腺組織后即刻進行自體移植，盡量減少時間對移植成活率的影響。

本研究尚存在一些不足之處，將主觀確認切除并移植1枚患側下位甲狀旁腺病例納入研究，另3枚旁腺是否原位保留且血供良好無法確認，且是否病人存在少于或多于4枚旁腺的情況在術前也未進行輔助檢查確認。

甲狀腺癌行中央組淋巴結清掃時，下位旁腺往往難以原位保留，甲狀旁腺離體后盡早地使用多點勻漿注射法對其進行自體移植值得推廣。