江文洋 耿慶 王博 胡海豐 朱鐵源 張興華 林慧慶 康敢軍 黃杰

肺移植是終末期肺病的最后治療手段。目前，國(guó)內(nèi)已有許多醫(yī)院成功開展肺移植[1-4]，但仍面臨許多困難，如多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作不細(xì)致和完善、缺少創(chuàng)新型人才等，未能緊跟學(xué)科前沿把新技術(shù)及時(shí)整合到診療方案中[5]。我院于2016年12月起開展并完成肺移植手術(shù)共13例，現(xiàn)將供肺評(píng)估、維護(hù)、獲取、肺移植手術(shù)、圍手術(shù)期處理等臨床資料進(jìn)行總結(jié)。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2016年12月～2019年9月我院共完成肺移植手術(shù)13例，男10例，女3例，年齡37～72歲，平均年齡(58.69±10.32)歲，主要診斷為慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、特發(fā)性肺纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)各4例，支氣管擴(kuò)張3例，塵肺1例，Kartagener綜合征1例。手術(shù)方式為雙肺移植7例，左單肺移植3例，右單肺移植3例。術(shù)前評(píng)估均符合肺移植指征[6]，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過。

二、方法

1.供肺的評(píng)估：供肺由中國(guó)人體器官分配與共享計(jì)算機(jī)系統(tǒng)(COTRS)依據(jù)移植肺分配評(píng)分系統(tǒng)(LAS)進(jìn)行分配。獲得供者性別、年齡、血型、身高、體重、胸圍、吸煙史、死亡原因、氣管插管時(shí)間、胸部影像學(xué)、纖支鏡檢查、病原學(xué)檢查、血?dú)獾瘸醪劫Y料，對(duì)供肺進(jìn)行維護(hù)。我院對(duì)供肺要求如下：ABO血型相容；年齡≤55歲；呼氣末正壓通氣壓力(PEEP)=5 cm H2O時(shí)，動(dòng)脈血?dú)庋鹾现笖?shù)(氧分壓/吸入氧濃度，PaO2/FiO2)>300 mmHg；胸部影像學(xué)顯示肺野相對(duì)清晰；纖支鏡檢查氣道內(nèi)相對(duì)干凈；痰培養(yǎng)無特別致病菌；供、受肺大小基本匹配；吸煙史<400支/年；持續(xù)機(jī)械通氣時(shí)間<1周。

2.供肺的維護(hù)：供肺的維護(hù)由專人負(fù)責(zé)。供者須限制液體入量，特別是晶體量，適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白等膠體后利尿，盡量負(fù)平衡，在循環(huán)穩(wěn)定情況下控制中心靜脈壓(CVP)<6 cm H2O，減少肺水腫的形成。保護(hù)性機(jī)械通氣，潮氣量6～8ml/kg，PEEP 8～1 0cm H2O。每日至少1次進(jìn)行纖支鏡檢查，清理氣道內(nèi)分泌物，觀察氣管黏膜有無水腫，評(píng)估液體出入量是否合適。纖支鏡后純氧條件下進(jìn)行PEEP遞增法肺復(fù)張。具體方法：將PEEP每1分鐘增加2 cm H2O，直至16～18 cm H2O，調(diào)整過程中注意觀察動(dòng)態(tài)血壓，如無動(dòng)態(tài)血壓，需反復(fù)測(cè)量袖帶血壓，以防血壓過低。再將PEEP逐步降至5 cm H2O，后將潮氣量增加50%，進(jìn)行10次通氣。將潮氣量降至初始水平，降低氧濃度為50%，15分鐘后測(cè)量血?dú)猓扑鉖aO2/FiO2。每日至少進(jìn)行1次床邊胸片，必要時(shí)可行胸部CT檢查。

3.供肺的獲取：供肺獲取前使用纖支鏡檢查和肺復(fù)張，確認(rèn)供肺可用，使用甲強(qiáng)龍500 mg和速尿靜脈注射進(jìn)行液體管理。獲取時(shí)正中劈開胸骨，于肺動(dòng)脈主干處插入灌注管，剪開左心耳和下腔靜脈，使用低鉀右旋糖酐液(LPD)進(jìn)行灌注[7]，心肺整體獲取后分離得到供肺。如遇心臟獲取團(tuán)隊(duì)，需協(xié)商左心房分離范圍，保證肺靜脈袖口完整，至少0.5 cm距離。保持供肺膨脹狀態(tài)，于肺靜脈處逆行灌注，后再次順行灌注，總灌注量約4 L左右。提前計(jì)劃好轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間和路線，減少冷缺血時(shí)間。

4.肺移植手術(shù)：肺移植采用側(cè)臥位開胸手術(shù)方式，先于心包內(nèi)游離肺門，行病肺全肺切除，再依次吻合供、受者支氣管、肺動(dòng)脈、左房袖，開放肺動(dòng)脈前給予甲強(qiáng)龍500 mg靜脈注射。雙肺移植采用序貫式，先移植病變較重側(cè)。

5.圍手術(shù)期處理：受者術(shù)前經(jīng)驗(yàn)性給予他克莫司0.04 mg/kg，口服，每12小時(shí)1次，視情況給予體外膜肺氧合(ECMO)支持。術(shù)后帶單腔氣管插管返回重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)，氧合滿意(PaO2/FiO2>300 mmHg)后撤除ECMO、氣管插管，給予高流量濕化儀給氧，逐步過渡到鼻導(dǎo)管給氧。高流量濕化儀是受者耐受性良好的無創(chuàng)呼吸支持系統(tǒng)，可避免低氧受者(PaO2/FiO2<300 mmHg)再次插管及導(dǎo)致相關(guān)的不良預(yù)后[8]。術(shù)后3天內(nèi)是原發(fā)性移植物失功(PGD)的高發(fā)時(shí)段，應(yīng)嚴(yán)格限制液體入量，特別是晶體入量，適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白等膠體，保持液體量負(fù)平衡，控制平均動(dòng)脈壓75 mmHg。術(shù)后使用他克莫司和糖皮質(zhì)激素作為雙聯(lián)免疫抑制方案。待受者病情穩(wěn)定，感染控制，加用嗎替麥考酚酯作為三聯(lián)免疫抑制方案。使用受者病原菌培養(yǎng)敏感藥物進(jìn)行術(shù)后用藥，若病原菌培養(yǎng)陰性，使用頭孢哌酮舒巴坦或哌拉西林他唑巴坦作為術(shù)后預(yù)防細(xì)菌感染用藥。術(shù)后第1天起行纖支鏡檢查，并留取痰培養(yǎng)，依據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。術(shù)后常規(guī)多次應(yīng)用纖支鏡檢查，除了清理分泌物，留取痰培養(yǎng)指導(dǎo)用藥，還可以早期發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄、瘺、真菌形成等并發(fā)癥[9]。阿奇霉素是預(yù)防慢性排斥的有效藥物，雖然移植后早期使用阿奇霉素并不能立即改善移植肺功能，但阿奇霉素仍能發(fā)揮積極的抗炎作用[10]。使用卡泊芬凈或米卡芬凈作為預(yù)防真菌感染用藥，如發(fā)現(xiàn)吻合口曲霉形成，可考慮更改為伏立康唑治療。使用更昔洛韋作為預(yù)防病毒感染用藥，當(dāng)受者能耐受口服時(shí)改為纈更昔洛韋。常規(guī)使用普米克令舒、愛全樂、兩性霉素B霧化，對(duì)結(jié)構(gòu)性肺病加用異煙肼霧化預(yù)防結(jié)核。

結(jié) 果

圍手術(shù)期死亡3例。1例受者為IPF急性加重，術(shù)前行ECMO過渡到肺移植手術(shù)，術(shù)后肺部感染鮑曼不動(dòng)桿菌合并銅綠假單胞菌，無法脫離ECMO，家屬要求放棄治療后死亡。1例受者為COPD，術(shù)后第2天拔除氣管插管，術(shù)后第5天因肺部感染肺炎克雷伯菌，再次氣管插管，因感染無法控制死亡。1例受者為COPD急性加重，術(shù)中先行左單肺移植，氧合滿意后再行右單肺移植，右肺移植過程中突發(fā)心跳驟停，經(jīng)搶救無效死亡。余10例受者均康復(fù)出院，手術(shù)至出院時(shí)間13～32天，中位時(shí)間20天。

討 論

肺移植是治療終末期肺病唯一有效的方法。肺移植的適應(yīng)證包括COPD、間質(zhì)性肺疾病(ILD)、支氣管擴(kuò)張、肺血管病、塵肺、淋巴管平滑肌瘤病(LAM)等。從2015年1月1日起，我國(guó)全面停止使用死囚器官作為移植供體來源，腦死亡供體成為供肺主要來源[11]，使得供肺的來源更加短缺。肺是與外界相通的器官，供者長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)，容易導(dǎo)致氣道內(nèi)分泌物增多、肺部感染，甚至出現(xiàn)多重耐藥菌感染。同時(shí)，供者醫(yī)療機(jī)構(gòu)常常為了保證肝、腎的足夠灌注，輸入大量液體，導(dǎo)致了供肺水腫無法使用。因此，供肺獲取團(tuán)隊(duì)需要付出更多精力，反復(fù)查看并維護(hù)供肺，必要時(shí)甚至在獲取前數(shù)小時(shí)內(nèi)仍需對(duì)供肺進(jìn)行最后的維護(hù)。

肺移植潛在受者對(duì)肺移植的知曉率遠(yuǎn)低于其他器官，需加大肺移植宣傳力度，使得這類受者盡早進(jìn)行肺移植評(píng)估，當(dāng)滿足手術(shù)適應(yīng)證時(shí)列入等待名單，適時(shí)進(jìn)行肺移植。由于血型匹配原因，O型受者移植率更低，等待期間死亡率更高[12]。病情越危重，移植成功率越低。我院3例移植后死亡受者，其中2例為原有疾病急性加重，肺移植作為搶救性手術(shù)。

肺部感染是肺移植術(shù)后死亡的主要原因。支氣管血供破壞、吻合口并發(fā)癥、術(shù)前病原體的定植和免疫抑制藥物的使用是導(dǎo)致感染的常見因素[13]。無錫市人民醫(yī)院2010年1月～2016年12月間242例肺移植受者臨床資料表明，術(shù)后最常見的感染病原菌為鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌，分別占28.76%、16.62%和14.33%，3種病原菌多重耐藥率高，甚至出現(xiàn)泛耐藥和全耐藥[14]。鮑曼不動(dòng)桿菌合并銅綠假單胞菌感染和肺炎克雷伯菌感染各1例，分別使用敏感藥物，定期輔助受者排痰并使用纖支鏡清理呼吸道分泌物，調(diào)整他克莫司、嗎替麥考酚酯藥物濃度降低免疫抑制，但仍無法控制感染，受者最終死亡。除了治療移植后肺部感染外，應(yīng)重視預(yù)防供肺來源的感染，盡量避免使用感染的供肺。對(duì)供者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行呼吸道分泌物培養(yǎng)，先行經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗菌用藥，后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果對(duì)抗菌藥物進(jìn)行調(diào)整，降低供肺感染的發(fā)生率。

ECMO是危重受者成功過渡到肺移植的橋梁。經(jīng)過積極的治療后，仍存在難以改善的低氧血癥、高碳酸血癥、右心衰竭的受者，可考慮使用ECMO進(jìn)行體外生命支持[15]。ECMO通過替代自體心肺功能，保證機(jī)體有足夠的灌注和氧供，避免機(jī)械通氣。Tipograf等[16]報(bào)道了121例危重肺移植受者進(jìn)行ECMO，其中70例(57.9%)成功過渡到移植。Biscotti等[17]報(bào)道了72例危重肺移植受者進(jìn)行ECMO，其中40例(55.6%)成功過渡到肺移植，37例(92.5%)順利出院。中重度肺動(dòng)脈高壓(肺動(dòng)脈平均壓>35 mmHg)的受者術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用靜脈-動(dòng)脈(V-A)ECMO，可減少術(shù)后死亡率，術(shù)后1年心臟功能有希望恢復(fù)至正常水平[18]。我院除了危重受者使用ECMO外，普通受者術(shù)中也常規(guī)備用ECMO。我院1例支氣管擴(kuò)張受者行雙肺移植術(shù)，術(shù)中先順利完成左肺移植術(shù)，在右側(cè)開胸后氧合無法維持，臨時(shí)縫合右胸切口，翻身平臥中轉(zhuǎn)ECMO，氧合恢復(fù)穩(wěn)定后，再行右肺移植。術(shù)后恢復(fù)順利。

我院作為新增的肺移植中心尚處于起步階段，對(duì)肺移植圍手術(shù)期治療積累了一定經(jīng)驗(yàn)，但對(duì)危重肺移植的管理仍存在很多不足。我院肺移植團(tuán)隊(duì)目前已由外科醫(yī)生負(fù)責(zé)全部工作，逐步過渡到肺移植中心的管理模式，即呼吸內(nèi)科負(fù)責(zé)受者術(shù)前評(píng)估、術(shù)后治療和隨訪、胸外科負(fù)責(zé)供肺維護(hù)、獲取和肺移植手術(shù)、ICU負(fù)責(zé)術(shù)后早期治療的多學(xué)科流水線式運(yùn)行，使得每一環(huán)節(jié)的管理更加專業(yè)，提高肺移植受者生存率和生活質(zhì)量。