趙彩霞 陸金美 朱春云 崔娟

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院產(chǎn)科，江蘇 揚(yáng)州 225001)

產(chǎn)后首次排尿順利與否對(duì)預(yù)防尿潴留的發(fā)生至關(guān)重要，尿潴留不僅嚴(yán)重影響產(chǎn)后的康復(fù)，如膀胱過(guò)度膨脹可影響產(chǎn)后子宮收縮，造成產(chǎn)后大出血[1]；同時(shí)導(dǎo)尿極易造成尿道黏膜損傷及泌尿系統(tǒng)感染[2]，增加產(chǎn)婦痛苦；產(chǎn)后尿潴留還明顯延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用[3]，據(jù)報(bào)道[4-6]，產(chǎn)后尿潴留發(fā)病率0.05%～37%，目前對(duì)產(chǎn)后尿潴留發(fā)生后如何護(hù)理的研究已比較完善[7]，但在促進(jìn)產(chǎn)后首次排尿時(shí)機(jī)方面研究較少，而護(hù)士加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)后首次排尿的關(guān)注，及時(shí)準(zhǔn)確判斷排尿時(shí)機(jī)，對(duì)預(yù)防產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生意義重大[8]，通過(guò)臨床實(shí)踐，我們應(yīng)用腹部觸診結(jié)合尿意評(píng)估促排尿法，對(duì)促進(jìn)產(chǎn)后首次自行排尿取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1一般資料 選擇我院2018年5-12月足月順產(chǎn)的產(chǎn)婦90例，數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)產(chǎn)婦無(wú)心、肝、腎、糖尿病及糖耐量受損等其它并發(fā)癥。(2)未使用無(wú)痛分娩。(3)產(chǎn)后子宮收縮良好，生命體征平穩(wěn)。(4)產(chǎn)婦不伴有任何精神障礙性疾病。(5)具備正常的語(yǔ)言溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有合并慢性疾病的。(2)無(wú)痛分娩產(chǎn)婦。(3)產(chǎn)后一般情況較差。(4)溝通障礙及不愿參與研究者。兩組產(chǎn)婦在年齡、孕周、文化程度、產(chǎn)時(shí)出血量、總產(chǎn)程、分娩前后血壓，新生兒性別、體質(zhì)量等一般資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法

1.2.1對(duì)照組 在產(chǎn)婦回母嬰病室后，按照常規(guī)進(jìn)行產(chǎn)后護(hù)理，督促產(chǎn)婦產(chǎn)后3～4 h排尿。

1.2.2觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用腹部觸診結(jié)合尿意評(píng)估尿量促排尿護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.1組建腹部觸診促排尿護(hù)理干預(yù)小組 由1名護(hù)士長(zhǎng)，1名專科護(hù)士、和6名責(zé)任護(hù)士組成。小組組建后，由?？谱o(hù)士對(duì)全部成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，要求熟練掌握腹部觸診結(jié)合產(chǎn)婦尿意促進(jìn)排尿護(hù)理干預(yù)方法和措施。

1.2.2.2腹部觸診 產(chǎn)后1 h產(chǎn)婦取平臥位，雙腿微曲，護(hù)士站在產(chǎn)婦右側(cè)，左手尺側(cè)與其腹部皮膚垂直，一邊稍用力下壓，一邊詢問(wèn)產(chǎn)婦有無(wú)尿意，沿臍部向恥骨聯(lián)合方向觸診并逐指向下移動(dòng)，將產(chǎn)婦最初感覺(jué)有尿意處，作為腹部觸診膀胱高度定為膀胱的頂部，用右手橫指(一橫指約1.5 cm)測(cè)量該點(diǎn)距恥骨聯(lián)合上緣的距離，如在恥骨聯(lián)合上方無(wú)尿意感，此時(shí)可鼓勵(lì)產(chǎn)婦飲水，有饑餓感的指導(dǎo)進(jìn)清淡高熱量飲食；如尿意感在恥骨聯(lián)合上方2～4橫指之間，此時(shí)需督促產(chǎn)婦立即排尿；指導(dǎo)產(chǎn)婦按起床三部曲坐起，站立，家人陪同如廁，觀察排尿的量、流暢程度等，同時(shí)，觀察宮底高度及陰道出血量。

1.2.2.3觀察排尿情況 在產(chǎn)房?jī)?nèi)觀察2 h后，產(chǎn)婦無(wú)異常癥狀、體征送回病室，產(chǎn)房護(hù)士和母嬰同室護(hù)士做好交接，重點(diǎn)交接產(chǎn)程中入量及排尿情況，繼續(xù)每小時(shí)一次同上述方法。

1.3觀察指標(biāo) 記錄產(chǎn)后首次排尿時(shí)間，統(tǒng)計(jì)兩組尿潴留人數(shù)(分娩后6～8 h未能自行排尿、或排尿量少、不暢、尿不盡感、或者多次自行排尿后超聲監(jiān)測(cè)殘余尿>100 mL為尿潴留)[9]及導(dǎo)尿人數(shù)和兩組產(chǎn)婦平均住院日。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組產(chǎn)后首次排尿時(shí)間、平均住院時(shí)間、尿潴留人數(shù)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)后首次排尿時(shí)間、平均住院時(shí)間、尿潴留人數(shù)比較

3 討論

3．1腹部觸診的積極意義 尿意的產(chǎn)生來(lái)自括約肌受到的壓力，膀胱是儲(chǔ)存尿液的器官，成人尿容量一般為300～500 mL，膀胱的壓力為10～15 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)，當(dāng)膀胱的尿液容量在260～270 mL的時(shí)候，膀胱壁牽張感受器刺激興奮，沖動(dòng)沿盆神經(jīng)，經(jīng)骶髓初級(jí)排尿中樞，同時(shí)沖動(dòng)上傳至大腦皮層，產(chǎn)生尿意[10]，產(chǎn)后由于腹壁松弛，腹壓下降，使支配膀胱的副交感神經(jīng)功能發(fā)生紊亂，膀胱壁的牽張感受器敏感性下降[11]，膀胱平滑肌細(xì)胞的收縮及舒張能力減退[12]，影響膀胱逼尿肌的收縮及括約肌舒張功能，導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后膀胱即使達(dá)到充盈狀態(tài)，卻沒(méi)有尿意感，腹部觸診，相當(dāng)于人為地給予膀胱施以一定的壓力，間接增加了膀胱的靜水壓，刺激尿道感受器，產(chǎn)生尿意[13]。

3．2實(shí)施尿意評(píng)估并進(jìn)行干預(yù)可促使排尿 膀胱實(shí)現(xiàn)排尿，需要逼尿的力量突破尿道口(括約肌)的阻力閾值，膀胱越充盈，肌壁越薄，逼尿力量越弱，膀胱處于半充盈狀態(tài)更利于恢復(fù)產(chǎn)婦排尿功能，這時(shí)的膀胱容積處于逼尿肌容受性舒張的合理范圍內(nèi)[14]，傳統(tǒng)護(hù)理是產(chǎn)婦回母嬰同室病室，責(zé)任護(hù)士督促其產(chǎn)后3～4 h排尿，由于產(chǎn)婦過(guò)多的沉浸在初為人母的喜悅當(dāng)中，把更多的精力和注意力放在了新生兒身上，而忽視和忘記觀察自己的情況；也有受疼痛等因素影響產(chǎn)婦從心理上對(duì)排尿行為產(chǎn)生恐懼及排斥反應(yīng)[15]，擔(dān)心在排尿或者活動(dòng)過(guò)程中會(huì)陰切口裂開(kāi)[16]，加上產(chǎn)后體虛，家屬心疼產(chǎn)婦勞累，一味地要產(chǎn)婦臥床休息；而產(chǎn)后飲水量和產(chǎn)程中的輸液量亦有較大差異，正常腎臟經(jīng)過(guò)4～5 h膀胱已充盈，產(chǎn)婦第2、3產(chǎn)程一般經(jīng)歷1～2.5 h，產(chǎn)房觀察2 h，回病房后有的產(chǎn)婦膀胱已處于半充盈狀態(tài)，等產(chǎn)婦感知到尿意，膀胱已經(jīng)充盈(尿量超過(guò)600 mL)，此時(shí)平滑肌處于過(guò)度拉伸狀態(tài)使膀胱組織缺血缺氧，膀胱平滑肌細(xì)胞的收縮及舒張能力下降[12]，這時(shí)排尿往往錯(cuò)過(guò)了最佳時(shí)機(jī)，導(dǎo)致排尿困難。

3．3腹部觸診結(jié)合尿意評(píng)估有效促使產(chǎn)后首次排尿 經(jīng)腹部觸診結(jié)合尿意評(píng)估擴(kuò)張的膀胱，與叩診原理相似但較之簡(jiǎn)單易行，可操作性強(qiáng)，省時(shí)、方便且無(wú)需另帶軟尺。腹部暴露時(shí)間短，操作者通過(guò)適度按壓腹部提高膀胱內(nèi)壓感受器敏感性，及時(shí)評(píng)估半充盈狀態(tài)的膀胱，一般觸診恥骨聯(lián)合上方有尿意在2～4橫指范圍，估計(jì)膀胱內(nèi)尿液達(dá)200～250 mL左右，這樣讓產(chǎn)婦明確感知膀胱有尿液，并講解首次排尿的重要性，以及盡早排尿的好處和尿潴留的危害，幫助產(chǎn)婦主動(dòng)調(diào)節(jié)膀胱逼尿肌及尿道括約肌的收縮和舒張，完成正常的排尿反射，通過(guò)動(dòng)態(tài)腹部觸診，能較準(zhǔn)確地判斷膀胱高度，評(píng)估儲(chǔ)尿量，避免膀胱過(guò)度充盈而產(chǎn)婦無(wú)感知的狀況出現(xiàn)，及時(shí)督促產(chǎn)婦盡早下床排尿，排空膀胱。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)兩組比較，說(shuō)明腹部觸診結(jié)合尿意評(píng)估可以促進(jìn)排尿，減少尿潴留的發(fā)生，促進(jìn)產(chǎn)后康復(fù)，縮短平均住院日，但樣本量仍較少，今后可進(jìn)一步擴(kuò)大實(shí)驗(yàn)對(duì)象及數(shù)量，提供更有利的臨床依據(jù)。