劉艷萍 李慧杰 丁艷麗 楊紅蕾 周家琪 柴爽爽 劉粉玲 韓冰 馬夢(mèng)溪 王文霞

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

“胸痛中心” 是為以急性胸痛為主要臨床表現(xiàn)的急危重癥患者提供的快速診療通道，通過多學(xué)科整合實(shí)現(xiàn)對(duì)胸痛患者的快速危險(xiǎn)評(píng)估、診斷和治療[1]，“胸痛中心”的人員配備包含多學(xué)科護(hù)理工作者，如院前急救、急診科、導(dǎo)管室、EICU、心內(nèi)科、心外科、冠心病重癥病房(Coronary care unit，CCU)等，各項(xiàng)流程均需在護(hù)士的積極參與下完成，護(hù)理團(tuán)隊(duì)在“胸痛中心”建設(shè)中發(fā)揮重要作用[2]。節(jié)點(diǎn)管理就是把一項(xiàng)較復(fù)雜的工作按時(shí)間或任務(wù)分割細(xì)化成多個(gè)節(jié)點(diǎn)，讓工作人員知道自己在每個(gè)節(jié)點(diǎn)的職責(zé)和任務(wù)，提高工作效率和經(jīng)營水平[3]。國內(nèi)胸痛中心發(fā)展迅速，已分別有標(biāo)準(zhǔn)版和基層版胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)[4]。作為全國胸痛中心醫(yī)院注冊(cè)數(shù)量排名第二的河南省，已注冊(cè)253家，但通過認(rèn)證的僅有61家。鑒于此情況，河南省衛(wèi)健委特頒布政策指令[5]，提高護(hù)士各個(gè)方面的應(yīng)對(duì)能力，使護(hù)理管理者掌握以時(shí)間節(jié)點(diǎn)為中心的決策重點(diǎn)。本研究對(duì)截止2018年10月，河南省通過認(rèn)證的31家標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心醫(yī)院、30家基層版胸痛中心醫(yī)院護(hù)士進(jìn)行研究，采取便利抽樣選取其中10家標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心、12家基層版胸痛中心的400名護(hù)士，進(jìn)行胸痛中心時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理的認(rèn)知現(xiàn)狀調(diào)查，分析存在問題及不足，為我省待認(rèn)證醫(yī)院護(hù)理管理者對(duì)胸痛中心護(hù)士培訓(xùn)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 從中國胸痛中心網(wǎng)站選取截止2018年10月公布的，河南省內(nèi)已通過中國胸痛中心認(rèn)證的31家標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心中方便抽取10家，30家基層版胸痛中心中方便抽取12家，共隨機(jī)抽取了400名胸痛中心工作的護(hù)士，其中標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心護(hù)士190名，基層版胸痛中心護(hù)士210名。納入標(biāo)準(zhǔn)： (1)取得執(zhí)業(yè)護(hù)士證書者并經(jīng)注冊(cè)。(2)從事急診護(hù)理工作及臨床工作滿1年及以上者。(3)涵蓋急診科、分診室、院前急救、EICU、導(dǎo)管室、心內(nèi)科、心外科、影像科、CCU等科室。(4)自愿參與本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)外出進(jìn)修學(xué)習(xí)的。(2)輪轉(zhuǎn)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士及不愿參加本次調(diào)研的護(hù)士。

1.2方法

1.2.1調(diào)查方法 通過文獻(xiàn)檢索，以胸痛中心、時(shí)間節(jié)點(diǎn)、急救能力、護(hù)士培訓(xùn)、流程等檢索詞，對(duì)2014年1月-2018年10月在中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)等數(shù)據(jù)庫發(fā)表的文獻(xiàn)，初步設(shè)立32個(gè)條目作為問卷內(nèi)容，確定函詢專家，專家遴選是在河南省內(nèi)不同級(jí)別醫(yī)院，二級(jí)甲等醫(yī)院4名，三級(jí)甲等醫(yī)院5名，三級(jí)甲等中醫(yī)院1名；專家崗位涉及護(hù)理部主任2名，心內(nèi)科主任2名，急診科主任1名，心內(nèi)科護(hù)士長2名，導(dǎo)管室護(hù)士長2名，急診科護(hù)士長1名，共10名專家。在借鑒專家意見的基礎(chǔ)上進(jìn)行了集體研究討論，對(duì)指標(biāo)條目進(jìn)行了刪除、合并，并在條目的陳述方式上進(jìn)行了修改和完善，使條目含義或表達(dá)更加清晰，最終形成第2輪函詢問卷，共27個(gè)條目。

1.2.2判斷護(hù)士對(duì)胸痛中心時(shí)間節(jié)點(diǎn)掌握相關(guān)因素的能力 應(yīng)用李克特量表(Likert scale)量表[6]一級(jí)指標(biāo)和二級(jí)指標(biāo)判斷護(hù)士對(duì)胸痛中心時(shí)間節(jié)點(diǎn)掌握相關(guān)因素的能力。該量表由一組陳述組成，每一陳述有“非常同意”“同意”“不一定”“不同意”“非常不同意”五種回答，分別記為5、4、3、2、1分，每個(gè)被調(diào)查者的態(tài)度總分就是他對(duì)各道題的回答所得分?jǐn)?shù)的總和，這一總分可說明他的態(tài)度強(qiáng)弱或她在這一量表上的不同狀態(tài)。一級(jí)指標(biāo)包含參與調(diào)查護(hù)士的基本情況、培訓(xùn)、進(jìn)修、參加搶救4個(gè)方面；二級(jí)指標(biāo)中包括所在科室、工作年限、是否參與國家級(jí)或省級(jí)培訓(xùn)、院內(nèi)培訓(xùn)；進(jìn)修時(shí)間的長短和進(jìn)修醫(yī)院的級(jí)別；能否獨(dú)立完成胸痛患者的評(píng)估和參與患者搶救的頻率等情況。最終篩選出27個(gè)條目作為護(hù)士的自評(píng)問卷。27個(gè)條目包含理論層面的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)、操作技能的考核，這也為胸痛中心護(hù)士選拔提供了理論參考依據(jù)，反映胸痛中心護(hù)士的核心勝任能力[6]。

2 結(jié)果

標(biāo)準(zhǔn)版和基層版胸痛中心護(hù)士對(duì)時(shí)間節(jié)點(diǎn)掌握的現(xiàn)況調(diào)查比較 見表1。

表1 標(biāo)準(zhǔn)版和基層版胸痛中心護(hù)士對(duì)時(shí)間節(jié)點(diǎn)掌握的現(xiàn)況調(diào)查比較 分

3 討論

3.1基層版和標(biāo)準(zhǔn)版認(rèn)證的標(biāo)準(zhǔn) 兩種認(rèn)證都是從五個(gè)方面進(jìn)行的。一是基本資質(zhì)與條件，二是對(duì)急性胸痛患者的評(píng)估與救治，三是院前急救系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道的整合，四是培訓(xùn)與教育，五是持續(xù)改進(jìn)?；鶎影娴目傮w要求相對(duì)低一些，比如在人員資質(zhì)和過去1年的PCI手術(shù)量、對(duì)明確診斷ST段抬高性心肌梗死(STEMI)患者的處理流程等是不同標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)于人員的培訓(xùn)和教育方面變化不大，都必須掌握各種急救技能及各種時(shí)間節(jié)點(diǎn)的管理。

3.2標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心醫(yī)院的護(hù)士掌握時(shí)間節(jié)點(diǎn)的自評(píng)問卷結(jié)果 標(biāo)準(zhǔn)版得分排在前4位的是,條目A22我能在緊急情況下迅速、有效地植入靜脈留置針并進(jìn)行有效管理；條目A11我知曉在急性胸痛患者救治中分秒必爭；條目A13我熟悉本院胸痛中心時(shí)間管理方案，能嚴(yán)格執(zhí)行；條目A8能夠使用床旁快速診斷儀器，20 min出示結(jié)果，為診斷提供證據(jù)。上述條目反映出，標(biāo)準(zhǔn)版認(rèn)證醫(yī)院的護(hù)士在胸痛救治中側(cè)重點(diǎn)集中在技術(shù)操作、時(shí)間觀念的管理方面，特別是急性胸痛患者的留置針應(yīng)用，是救治患者第一時(shí)間能夠靜脈途徑應(yīng)用上藥物的保障，也是護(hù)士在急救中的基本功；并且胸痛中心要求要建立可測(cè)量的時(shí)間節(jié)點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)，作為過程管理的主要指標(biāo)，符合標(biāo)準(zhǔn)版的胸痛中心質(zhì)控管理的要求[5]。床旁快速檢測(cè)儀器是醫(yī)院統(tǒng)一配備、統(tǒng)一培訓(xùn)，每天面對(duì)大量的床旁檢查項(xiàng)目，護(hù)士執(zhí)行的依從性好，是基于胸痛中心質(zhì)控管理的要求。

3.3基層版胸痛中心醫(yī)院的護(hù)士掌握時(shí)間節(jié)點(diǎn)的自評(píng)問卷結(jié)果 基層版得分排在前4位的是A18我能熟練掌握心肺復(fù)蘇的操作技術(shù)；A23在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，我能及時(shí)有效地執(zhí)行醫(yī)囑，并核實(shí)有異議的醫(yī)囑；A22我能在緊急情況下迅速、有效地植入靜脈留置針并進(jìn)行有效管理；A11我知曉在急性胸痛患者救治中分秒必爭。上述結(jié)果可以看出護(hù)士的心肺復(fù)蘇急救技能操作是基層版胸痛中心醫(yī)院護(hù)士認(rèn)可的重點(diǎn)，也體現(xiàn)出護(hù)理管理者在此項(xiàng)培訓(xùn)上有較大付出?；颊呔戎沃蟹置氡貭幒蜁r(shí)鐘校正、時(shí)間統(tǒng)一得到護(hù)士認(rèn)可，說明胸痛中心建立的急救理念，包含急救技能的操作已被護(hù)理同行認(rèn)可和掌握，并在工作中正確實(shí)施，能夠在工作中貫徹“時(shí)間就是心肌、時(shí)間就是生命”的理念[7]，對(duì)于醫(yī)囑的執(zhí)行，護(hù)士更細(xì)心，能夠很好落實(shí)查對(duì)制度。

3.4基層版與標(biāo)準(zhǔn)版對(duì)比的差距 根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果比較，條目A22和條目A11都同時(shí)排在標(biāo)準(zhǔn)版和基層版之列。上述2個(gè)條目內(nèi)容表明：已通過認(rèn)證醫(yī)院的護(hù)士，在日常的護(hù)理培訓(xùn)中，護(hù)理技術(shù)和急救患者時(shí)間觀念對(duì)護(hù)士的影響較大，護(hù)士明確自己的本職工作，對(duì)于胸痛中心無論急診就診或者住院患者，能夠立足護(hù)士基本功：迅速、有效地植入靜脈留置針并進(jìn)行有效管理，在急性胸痛患者救治中分秒必爭。這2個(gè)條目對(duì)于待認(rèn)證的河南省內(nèi)醫(yī)院來講，護(hù)理管理者應(yīng)把護(hù)士的操作技能培訓(xùn)項(xiàng)目作為重點(diǎn)培訓(xùn)內(nèi)容。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果比較二者的差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義且涉及護(hù)理管理者重點(diǎn)關(guān)注的護(hù)理培訓(xùn)方面內(nèi)容是以下條目：(1)理論培訓(xùn)范圍有A1、A5、A6、A9、A11、A13、A14、A19、A24，基層版結(jié)果較標(biāo)準(zhǔn)版更理想，分析原因一是基層版胸痛中心醫(yī)院規(guī)模比標(biāo)準(zhǔn)版醫(yī)院規(guī)模小，人員培訓(xùn)中便于落實(shí)和管理；二是政府層面參與因素，執(zhí)行力更強(qiáng)；而被調(diào)查的標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心醫(yī)院均為省級(jí)三級(jí)甲等醫(yī)院(其中一家是三級(jí)甲等中醫(yī)院)，規(guī)模大，人員多，集中培訓(xùn)時(shí)執(zhí)行難度大。(2)歸納入流程操作培訓(xùn)范圍的是A2、A8、A12、A18、A22，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，上述條目除了A8外基層版均比標(biāo)準(zhǔn)版分值高，這應(yīng)引起申報(bào)標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心護(hù)理管理者的高度重視，比基層版醫(yī)院更要強(qiáng)化護(hù)士的正確分診和快速救治的能力，對(duì)搶救設(shè)備如除顫儀、呼吸機(jī)的熟練應(yīng)用，以達(dá)到符合標(biāo)準(zhǔn)版更高的要求[8]。條目A8是基于標(biāo)準(zhǔn)版醫(yī)院科室均配備有床旁設(shè)備，對(duì)護(hù)士有定期的規(guī)范化培訓(xùn)，使護(hù)士能夠規(guī)范檢測(cè)操作，減少了中間環(huán)節(jié)，做到檢查、治療、護(hù)理同步進(jìn)行，使搶救時(shí)間最短效果最佳[9]。

4 小結(jié)

胸痛中心認(rèn)證已納入國家政策范疇[10]，各個(gè)省、市、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均已行動(dòng)起來，為認(rèn)證積極準(zhǔn)備。首次通過認(rèn)證的醫(yī)院不是授予的牌子永久有效，有效期是自授牌后3年，3年周期達(dá)到前半年應(yīng)該向認(rèn)證辦公室提出再次認(rèn)證申請(qǐng)[11]。因此，對(duì)胸痛中心護(hù)士而言，素養(yǎng)、知識(shí)和能力的持久培訓(xùn)和考核是貫穿日常工作的任務(wù)之一[12]。Tina 等[13]擬行一項(xiàng)多中心巢式對(duì)照研究，旨在證實(shí)急診護(hù)理團(tuán)隊(duì)對(duì)胸痛的辨別能力( 包括心電圖判斷能力是否是胸痛患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素)；高素質(zhì)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)有助于提高分診正確率，減少誤診、漏診情況，同時(shí)也可減少患者等待時(shí)間，增加患者滿意度[14-15]。護(hù)士的應(yīng)對(duì)能力，包括培訓(xùn)、考核、迎檢、持續(xù)質(zhì)量的改進(jìn)能否達(dá)到胸痛中心的要求，取決于護(hù)理管理者的決策重點(diǎn)，特別是護(hù)士對(duì)胸痛患者時(shí)間概念的把控極大影響患者的結(jié)局。Jennings 等[16]對(duì)14 篇文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)綜述，證實(shí)了高質(zhì)量的護(hù)理團(tuán)隊(duì)有助于提高分診正確率，增加患者滿意度。因此，完善護(hù)士對(duì)胸痛中心各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的管理能力，培養(yǎng)高素質(zhì)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)并進(jìn)一步優(yōu)化流程，將最大程度縮短STEMI患者的總?cè)毖獣r(shí)間[17]。這對(duì)胸痛中心的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)具有至關(guān)重要的意義[1]，上述研究不足之處，是僅針對(duì)河南省內(nèi)的調(diào)查，具有區(qū)域性；該研究未涉及被調(diào)查對(duì)象的一般資料，無法了解各個(gè)層次人員認(rèn)知現(xiàn)狀及影響因素；未涉及醫(yī)生對(duì)護(hù)士的評(píng)價(jià)。以期在以后的研究中不斷完善，為護(hù)理管理者提供更切實(shí)可行的依據(jù)和支撐。