李嫚嫚 王新娟 王素英

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210019)

冠心病(Coronary heart disease，CHD)是臨床常見的心血管疾病，主要為動脈粥樣硬化導(dǎo)致冠狀動脈血管腔病變，引起心臟缺血、缺氧以及心肌細(xì)胞受損等病癥，已成為威脅人類生命安全的世界性公共衛(wèi)生疾病[1]。介入治療術(shù)是恢復(fù)和重建患者冠狀動脈血運，提高冠心病治療預(yù)后的重要方法。但術(shù)后仍有繼發(fā)冠狀動脈粥樣硬化或再次狹窄、再發(fā)心絞痛等風(fēng)險[2]。術(shù)后二級預(yù)防尤為重要，戒煙限酒、控制體質(zhì)量、健康飲食、規(guī)律運動是世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦預(yù)防冠心病的基本原則[3]，這對患者自我管理是一個極大的考驗。同伴支持教育(peer supper)是指將相同背景、共同經(jīng)歷、相似疾病、共同語言的人組織在一起，彼此提供社會和情感支持、分享行為技能的一種教育形式，用于提高患者疾病認(rèn)知水平、促進(jìn)健康行為方式的養(yǎng)成效果值得肯定[4]。筆者以自我管理行為、預(yù)后為切入點，分析基于護(hù)士引導(dǎo)的同伴支持教育在冠心病介入治療中的應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇我院2016年7月-2018年6月收治的冠心病介入治療患者125例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合美國心臟病協(xié)會等2012冠心病[5]、《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2016)》[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。(2)首次接受介入治療且順利完成手術(shù)。(3)具有一定的溝通交流能力。(4)術(shù)后TIMI血流分級達(dá)Ⅲ級，且檢測其殘余狹窄低于20%。(5)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除術(shù)后并發(fā)消化性潰瘍、惡性腫瘤、急性腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥者。(2)精神疾病或認(rèn)知功能障礙者。(3)不配合治療或者是依從性差者。根據(jù)住院時間將2016年7月-2017年6月的60例患者設(shè)為對照組，將2017年7月-2018年6月的60例患者設(shè)為觀察組。患者年齡45～70歲，平均(55.66±7.20)歲；疾病類型：心絞痛62例，心肌梗死50例，無癥狀心肌缺血8例；文化程度：初中及以下51例，高中或中專42例，大專及以上27例；家庭人均月收入：≥3 000元74例，<3 000元46例。兩組冠心病患者性別、年齡、疾病類型、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對照組給予心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、心理干預(yù)、嚴(yán)格遵從醫(yī)囑指導(dǎo)用藥、行為教育、飲食指導(dǎo)、發(fā)放宣教手冊、出院指導(dǎo)等，并密切觀察用藥期間不良反應(yīng)，一旦發(fā)生不適立即告知醫(yī)生。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予同伴支持教育。

1.2.1招募同伴支持教育者 由患者自薦和心內(nèi)科護(hù)士選擇同伴支持教育者12人。入選條件：(1)行介入治療術(shù)后病程≥1年，自我管理能力強(qiáng)，近1年未因冠心病入院者。(2)有一定文化水平，思維清晰、溝通理解力強(qiáng)，心態(tài)穩(wěn)定。(3)嚴(yán)格自我行為管理后病情穩(wěn)定而受益者。(4)有充裕時間。由心內(nèi)科醫(yī)生和專職介入治療教育護(hù)士對同伴支持教育者連續(xù)培訓(xùn)5 d，2 h/d。培訓(xùn)內(nèi)容為經(jīng)驗分享及溝通技巧、冠心病介入術(shù)后自我管理知識和方法、如何落實督促患者進(jìn)行行為管理、小組活動形式、強(qiáng)化個人應(yīng)對事件反應(yīng)、如何向醫(yī)護(hù)人員反饋信息等。培訓(xùn)合格(同伴支持教育理論、實際操作評分均>90分)方可參與同伴支持教育。

1.2.2同伴教育分組 將患者分為12組(每組6名，分組盡可能將性格相近、文化程度與家屬經(jīng)濟(jì)狀況患者分在同一小組)，每組配備1名同伴教育者，1名心內(nèi)科責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)2個同伴教育小組，由同伴支持教育者以小組形式帶頭示范介入術(shù)后行為管理，責(zé)任護(hù)士從旁協(xié)助、指導(dǎo)、督促，心內(nèi)科醫(yī)生負(fù)責(zé)調(diào)整治療方案、解答咨詢。

1.2.3緩解負(fù)性情緒 在護(hù)理人員的主導(dǎo)下，同伴支持教育者積極、熱情與患者溝通，引導(dǎo)其訴說內(nèi)心“擔(dān)憂”“抱怨”“恐懼”及對手術(shù)效果主觀看法等，針對對介入手術(shù)效果及預(yù)后持悲觀態(tài)度者，同伴支持教育者向其耐心講解介入治療手術(shù)優(yōu)勢、并對抑郁、焦慮等負(fù)性心理進(jìn)行積極疏導(dǎo)；指導(dǎo)同組組員互相鼓勵，以同伴教育者手術(shù)成功事例為榜樣，鼓勵患者勇敢面對疾病、順其自然的面對生活，樹立康復(fù)信心；同時同伴支持教育者向患者分享自身緩解負(fù)性情緒的方法及心得體會，如可以通過欣賞音樂、和同伴進(jìn)行“成語接龍”“你說我猜”等互動游戲轉(zhuǎn)移注意力，緩解負(fù)性情緒。

1.2.4自我管理效能同伴強(qiáng)化 在護(hù)理人員的主導(dǎo)下，同伴支持教育者告知患者遵從醫(yī)囑用藥、積極心態(tài)、介入術(shù)后參與功能鍛煉的重要性、支架植入術(shù)后注意事項，提高患者介入術(shù)后自我管理效能感，能遵醫(yī)囑規(guī)范康復(fù)治療。同伴教育者引導(dǎo)患者開展各項興趣活動，如繪畫、養(yǎng)花、打太極、聽音樂、讀報、舞蹈等交替活動，培養(yǎng)患者興趣愛好，增加自我管理行為的持久性、忍耐力。同伴教育者重點為指導(dǎo)患者加強(qiáng)自我管理行為，(1)用藥指導(dǎo)：冠心病介入術(shù)后仍需長期服藥，不可隨意的增減和停用。(2)運動指導(dǎo)：堅持適度、科學(xué)、循序漸進(jìn)原則，強(qiáng)度以運動時最大心率達(dá)170-年齡為主, 運動頻率每周3～5次，30～60 min。(3)飲食指導(dǎo)：飲食合理搭配，以低鹽、低糖、低膽固醇為主，改變原有生活方式，如戒煙, 戒飲酒, 不飲濃茶和咖啡，飲食有規(guī)律, 食物多樣化，不要暴飲暴食。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)督、糾正同伴教育者的教育過程，若出現(xiàn)差錯及時予以改進(jìn)。

1.2.5干預(yù)同伴教育者期望值 護(hù)理人員在日常護(hù)理活動中詢問并評價患者對介入術(shù)后治療效果及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的期望值，并指導(dǎo)同伴教育者分別予以干預(yù)。針對期望值不高的患者，同伴教育者以熱情態(tài)度與其交流，向患者分享自身手術(shù)后的良好效果，并以自身經(jīng)歷(感受到家人關(guān)愛和支持后增強(qiáng)了手術(shù)成功信心及提高了健康行為依從性)指導(dǎo)患者家屬給予親情安慰，使患者感受到社會及家庭支持，滿足患者對預(yù)后效果及術(shù)后社會生活的期待。

1.2.6出院后同伴教育延續(xù)性指導(dǎo) 出院后由責(zé)任護(hù)士、同伴教育者組建小組微信群，邀請患者及家屬加入。由同伴教育者在群內(nèi)以語音或文字推廣自身居家養(yǎng)成良好健康行為的有效經(jīng)驗，帶動并鼓勵患者在微信群內(nèi)交流心得，溝通心臟康復(fù)期間遇到的問題。對同伴教育者難以解答或者解答有誤的問題，責(zé)任護(hù)士及時予以解答或糾正。微信群每周至少交流互動1次，必要時隨時討論。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1自我管理行為依從性 兩組患者均在入院時進(jìn)行基線測量，在干預(yù)6個月后進(jìn)行第2次測量。參照李曉燕[7]設(shè)計《冠心病介入治療患者自我管理行為依從性調(diào)查問卷》，包括合理飲食、適當(dāng)運動、按時服藥、心理調(diào)適、戒煙限酒、定時復(fù)查等，均采用“是”“否”回答。

1.3.2預(yù)后情況 干預(yù)6個月后，統(tǒng)計兩組干預(yù)期限內(nèi)不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、心源性猝死等主要心血管事件發(fā)生率。

1.3.3生活質(zhì)量 兩組患者均在入院時進(jìn)行基線測量，在干預(yù)6個月后進(jìn)行第2次測量。采用冠心病專用生活質(zhì)量量表-西雅圖心絞痛問卷(SAQ)[8]進(jìn)行測評，包括軀體受限程度(1條目)、心絞痛穩(wěn)定性(2條目)、心絞痛發(fā)作程度(2條目)、治療滿意度(4條目)、疾病認(rèn)知程度(2條目)5個維度共11個條目，每個維度均采用百分制，分值越高，生活質(zhì)量越好。量表經(jīng)檢驗具有良好的內(nèi)部一致性：Cronbach′s α=0.845。

2 結(jié)果

2.1兩組患者健康教育前后自我管理行為比較 見表1。

表1 兩組患者健康教育前后自我管理行為比較 例(%)

注：與同組干預(yù)前比較，*P<0.05,△P<0.01。

2.2兩組患者預(yù)后情況比較 見表2。

表2 兩組患者預(yù)后情況比較 例(%)

注：χ2=4.227,P=0.024。

2.3兩組患者健康教育前后生存質(zhì)量評分比較 見表3。

表3 兩組冠心病介入治療患者健康教育前后生存質(zhì)量評分比較 分

注：與同組干預(yù)前比較，*P<0.05,△P<0.01。

3 討論

冠狀動脈介入手術(shù)為侵襲性操作方式，雖然可以通過機(jī)械方式改變冠心病患者血管腔的幾何形態(tài)，但并未根除冠心病發(fā)病的危險因素, 不能逆轉(zhuǎn)冠狀動脈硬化的生物學(xué)進(jìn)程[9]。術(shù)后仍需要長期的用藥治療及康復(fù)訓(xùn)練，但大部分冠心病患者缺乏對疾病的了解及介入手術(shù)的正確認(rèn)知，術(shù)后多伴有不同程度負(fù)性情緒狀態(tài)，擔(dān)心手術(shù)預(yù)后效果，術(shù)后治療依從性差，出院后仍然保持原有的不健康行為，進(jìn)而對遠(yuǎn)期生活質(zhì)量造成不利影響[10]。因此提高冠心病介入術(shù)后自我管理行為是保障術(shù)后長期療效的關(guān)鍵。

3.1基于護(hù)士主導(dǎo)的同伴支持教育有助于促進(jìn)冠心病介入治療患者自我管理能力的養(yǎng)成 同伴支持教育是指將年齡相仿、經(jīng)歷相同或患類似疾病的人建立相互聯(lián)系，組員之間無等級，相互討論疾病診療中遇到的問題，共同分享信息、觀念、對疾病的認(rèn)知和感受，各成員間相互影響，以實現(xiàn)共同進(jìn)步的一種教育方法[11]。將基于護(hù)士主導(dǎo)的同伴支持教育應(yīng)用于冠心病介入治療患者中，同伴支持者與患者均患有冠心病，能以病友的身份，取得“同病相憐”的情感共識；同伴支持者傾聽患者的“抱怨”“恐懼”，可加快患者擺脫自我負(fù)性情緒，取得情感共鳴[12]。打破“情緒本位”，使患者重新認(rèn)識冠心病介入手術(shù)，進(jìn)行正向情感引導(dǎo)。同時利用同伴者的親身經(jīng)歷，強(qiáng)化用藥指導(dǎo)、運動指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等自我管理效能，可有效提高介入術(shù)后患者自我行為管理技能。在日常支持活動中引入期待與渴望，借助同伴支持“榜樣效應(yīng)”“朋輩效應(yīng)”，增強(qiáng)患者對介入術(shù)后自我管理的責(zé)任心，激發(fā)患者自我管理實踐潛能[13]。本研究中，觀察組合理飲食、規(guī)律運動、按時服藥、心理調(diào)適、戒煙限酒、定時復(fù)查等自我管理行為依從性明顯優(yōu)于對照組，說明基于護(hù)士主導(dǎo)的同伴支持教育有助于促進(jìn)冠心病介入治療患者自我管理能力的養(yǎng)成。

3.2基于護(hù)士主導(dǎo)的同伴支持教育有助于降低冠心病介入治療患者并發(fā)癥發(fā)生率 介入術(shù)能有效疏通狹窄甚至閉塞冠狀動脈管腔，恢復(fù)心肌血流灌注，但并沒有完全解除動脈粥樣硬化的危險因素，術(shù)后1年再狹窄發(fā)生率約為20%～60%[14]。相關(guān)研究[15]表明，良好的自我管理行為、積極的心臟康復(fù)訓(xùn)練，能有效控制冠狀動脈狹窄危險因素，使用術(shù)后主要心血管事件發(fā)生率下降20%。但冠心病介入治療患者出院后，缺乏有效監(jiān)管和督導(dǎo)，隨著時間推移，患者病情的穩(wěn)定, 大部分患者會逐漸放松自我管理行為，亦是是導(dǎo)致患者術(shù)后康復(fù)管理效果不佳、發(fā)生主要心血管事件的主要因素。為了保證術(shù)后同伴支持教育效果，我們以微信平臺為依托，利用微信“廣域性、即時性”特點，將用藥指導(dǎo)、運動指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)貫穿于同伴支持教育中，不僅保證了同伴支持教育的準(zhǔn)確性，同時保障了自我管理行為教育的延續(xù)性。從結(jié)果上分析，觀察組不穩(wěn)定心絞痛等主要心血管事件發(fā)生率5.00%明顯低于對照組，說明基于護(hù)士主導(dǎo)的同伴支持教育有助于降低冠心病介入治療患者并發(fā)癥發(fā)生率

3.3護(hù)士主導(dǎo)的同伴支持教育有助于提高冠心病介入治療患者生活質(zhì)量 生活質(zhì)量是綜合反映慢性病患者在生理、心理及社會功能等方面的常用指標(biāo)?；颊呱钯|(zhì)量與患者自我管理能力息息相關(guān)，自我管理能力差的患者易誘發(fā)術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生，導(dǎo)致軀體活動受限、心絞痛發(fā)作次數(shù)增加，增加就醫(yī)次數(shù)及醫(yī)療費用，還嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組軀體活動受限、心絞痛穩(wěn)定性、心絞痛發(fā)作程度、疾病認(rèn)知程度明顯高于對照組，說明基于護(hù)士主導(dǎo)的同伴支持教育有助于提高冠心病介入治療患者生活質(zhì)量。

綜上所述，同伴支持教育應(yīng)用于冠心病介入治療患者中，有助于促進(jìn)患者自我管理能力的養(yǎng)成，對于改善患者預(yù)后、提高生活質(zhì)量，有著十分重要的價值。需要指出的是，同伴支持教育屬于一種個體自覺行為，如何從醫(yī)院角度給予政策上、物質(zhì)上的支持，以保證同伴支持教育者的參與熱情及同伴支持教育的“可操作性”“可持續(xù)性”，仍是一個需要繼續(xù)探討的課題。