張智博 李曄 袁方 張素潔 智曉玉 葛祥偉 胡毅 汪進(jìn)良

肺癌是全球發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤［1］，其中非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）占比最高。由于早期癥狀不典型，多數(shù)患者確診時(shí)已處于疾病晚期，無法進(jìn)行手術(shù)治療，患者生存時(shí)間較短［2］。盡管表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase，EGFRTKI）能顯著提高EGFR突變晚期NSCLC患者的治療療效，延長患者的生存時(shí)間［3］，但大部分患者最終將出現(xiàn)EGFR-TKI耐藥。近年來，免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitor，ICI）在晚期NSCLC中廣泛應(yīng)用，但治療主要局限于EGFR未突變者，對治療EGFR突變者尚缺乏足夠認(rèn)識。因此，本研究將探討EGFR-TKI耐藥后晚期NSCLC患者ICI治療的療效及不良反應(yīng)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月至2019年3月解放軍總醫(yī)院收治的57例EGFR突變晚期NSCLC患者病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷為NSCLC；2）按國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）第7 版肺癌分期為ⅢB～Ⅳ期；3）至少接受2次ICI治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）一線治療未使用EGFR-TKI；2）ICI 治療后無療效評價(jià)。按上述標(biāo)準(zhǔn)，共49例患者納入研究。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、病理類型、腫瘤分化程度、臨床分期、吸煙史、基因檢測結(jié)果、美國東部腫瘤協(xié)助組（ECOG）評分，免疫治療前腫瘤轉(zhuǎn)移情況（腦/肝轉(zhuǎn)移），免疫治療方式（單藥/聯(lián)合），免疫治療線數(shù)（2線/≥3線）。

1.2.2 療效、預(yù)后評價(jià)和不良反應(yīng)分級 采用實(shí)體瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.1（RECIST 1.1）對所有患者進(jìn)行療效評價(jià)，包括完全緩解（complete response，CR），部分緩解（partial response，PR），疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）和疾病進(jìn)展（progressive disease，PD）。客觀緩解率（objective response rate，ORR）為療效評價(jià)為CR 或PR 者占總體人數(shù)的比率。無進(jìn)展生存期（progression free survival，PFS）定義為首次免疫治療至腫瘤進(jìn)展或死亡的時(shí)間（以先發(fā)生的時(shí)間計(jì)算）?？偵嫫冢╫verall survival，OS）定義為首次免疫治療至患者出現(xiàn)死亡的時(shí)間。采用美國國立衛(wèi)生研究院癌癥研究所指定的《常見不良反應(yīng)術(shù)語評定標(biāo)準(zhǔn)（CTCAE 4.03）》對不良反應(yīng)嚴(yán)重程度進(jìn)行分級。

1.2.3 隨訪 采用查閱門診記錄、住院病歷以及電話詢問的方式對所有患者進(jìn)行隨訪。隨訪內(nèi)容包括患者一般情況、腫瘤的治療情況、疾病進(jìn)展情況以及預(yù)后生存情況。每3個(gè)月隨訪1次，隨訪時(shí)間截止至2019年9月7日，中位隨訪時(shí)間為19.3個(gè)月。隨訪過程中若出現(xiàn)失訪，則記錄末次隨訪時(shí)間。共3例患者失訪，失訪率為6.1%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，GraphPad 8.0.1軟件繪制生存曲線。非正態(tài)分布計(jì)量資料的描述使用中位值m（p25，p75），計(jì)數(shù)資料采用例和率表示，分類資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析，Log-rank檢驗(yàn)對生存曲線進(jìn)行比較。采用Cox 回歸法進(jìn)行單因素和多因素分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線特征

49例患者中位年齡59（33～82）歲，均為Ⅳ期、腺癌患者。男性22例（44.9%），腫瘤分化差32例（65.3%），無吸煙史38例（77.6%），腦轉(zhuǎn)移15例（30.6%），肝轉(zhuǎn)移6例（12.2%），單藥治療14例（28.6%），EGFR-TKI耐藥后2線接受ICI治療11例（22.4%）。EGFR突變類型包括Ex19del 20例（40.8%），L858R 15例（30.6%）和其他類型14例（28.6%）。EGFR-TKI耐藥后出現(xiàn)T790M突變8例（16.3%）（表1）。

2.2 EGFR-TKI耐藥后免疫治療生存情況

49例患者中，14例為免疫單藥治療，35例為聯(lián)合治療（聯(lián)合化療±抗血管生成治療/聯(lián)合抗血管生成治療/聯(lián)合放療）。療效分析顯示：EGFR-TKI 耐藥后免疫單藥治療的療效較差，聯(lián)合治療能顯著提高療效（ORR：28.6%vs. 7.1%，P＜0.01）。2 線聯(lián)合治療者ORR高于≥3線聯(lián)合治療者（44.4%vs.23.1%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.22）。

腫瘤患者性別、吸煙狀況、ECOG 評分、EGFR 突變類型、腦轉(zhuǎn)移及肝轉(zhuǎn)移與PFS無相關(guān)（P＞0.05）。然而，腫瘤分化差、聯(lián)合治療及年齡＞60 歲者分別較腫瘤分化好（5.1 個(gè)月vs. 2.8 個(gè)月，P=0.030）、單藥治療（6.8 個(gè)月vs. 2.3 個(gè)月，P＜0.001）及年齡＞60 歲者（7.1個(gè)月vs.4.7 個(gè)月，P=0.020）的PFS 延長（圖1）。腫瘤患者性別、吸煙狀況、ECOG評分、治療線數(shù)、EGFR突變類型、腦轉(zhuǎn)移及肝轉(zhuǎn)移與OS 無關(guān)（P＞0.05）。但聯(lián)合治療、腫瘤治療后緩解者分別較單藥治療（26.9 個(gè)月vs.7.1個(gè)月）、腫瘤穩(wěn)定和進(jìn)展者（30.8個(gè)月vs.18.7個(gè)月vs.12.8個(gè)月）的OS延長（P＜0.001）（圖2）。

表1 49例EGFR-TKI耐藥晚期NSCLC患者基線臨床特征

單因素分析顯示，腫瘤分化好（HR：2.04，P=0.030）是PFS的危險(xiǎn)因素，而年齡＞60歲（HR：0.47，P=0.020）、聯(lián)合治療（HR：0.27，P＜0.001）是PFS的保護(hù)因素。多因素分析顯示，年齡＞60歲（HR：0.30，P=0.001）和聯(lián)合治療（HR：0.20，P＜0.001）是PFS的獨(dú)立保護(hù)因素（表2）。

2.3 聯(lián)合治療方式與療效及預(yù)后的關(guān)系

聯(lián)合治療的35 例患者中，聯(lián)合抗血管生成治療20 例，未聯(lián)合抗血管生成治療15 例。兩者療效相似（ORR：20%vs.40%，P=0.27），PFS（6.8 個(gè)月vs.5.1 個(gè)月，P=0.60）及OS（29.0 個(gè)月vs.23.8 個(gè)月，P=0.42）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 臨床特征與PFS的關(guān)系

圖2 臨床特征與OS的關(guān)系

表2 臨床特征與PFS的單因素及多因素分析

表2 臨床特征與PFS的單因素及多因素分析（續(xù)表2）

2.4 EGFR突變類型與療效及預(yù)后的關(guān)系

分析結(jié)果顯示：EGFR突變不同類型間（Ex19del/L858R/其它類型）療效相似（ORR：25.0%vs.13.3%vs.28.6%，P=0.89），PFS（6.7個(gè)月vs.5.6個(gè)月vs.7.3個(gè)月，P=0.85）和OS（20.2 個(gè)月vs.15.7 個(gè)月vs.16.8 個(gè)月，P=0.54）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。共8 例患者EGFRTKI 耐藥后出現(xiàn)T790M 突變，其中6 例應(yīng)用聯(lián)合治療，2例應(yīng)用單藥治療，8例患者免疫治療均無效。

2.5 不良事件發(fā)生情況

聯(lián)合治療較單藥治療總體不良反應(yīng)發(fā)生率提高（48.5%vs.14.2%，P=0.001）。聯(lián)合治療組1～2 級不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于單藥治療組（42.9%vs.14.2%，P＜0.01），但≥3級不良反應(yīng)發(fā)生率兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（5.7%vs.0，P=0.28）。免疫單藥治療的不良反應(yīng)主要為乏力和轉(zhuǎn)氨酶升高，而聯(lián)合治療的不良反應(yīng)主要為骨髓抑制、皮疹、轉(zhuǎn)氨酶升高、胃腸道反應(yīng)和間質(zhì)性肺炎。

3 討論

EGFR是肺癌常見的驅(qū)動基因，研究報(bào)道亞洲國家和地區(qū)肺腺癌患者EGFR 突變率為40%～50%［4］。EGFR-TKI 是針對EGFR 突變的靶向治療藥物，因其有效率高，不良反應(yīng)少，顯著延長患者的生存時(shí)間，成為EGFR 突變晚期NSCLC 一線治療的首選藥物［3］。然而，大部分患者最終會出現(xiàn)EGFR-TKI 耐藥。以往化療是EGFR-TKI耐藥后的主要治療手段，但有效率低，不良反應(yīng)多，患者的生存質(zhì)量較差。

程序性死亡受體-1（programmed death-1，PD-1）及其配體（programmed death-ligand 1，PD-L1）激活的信號通路是免疫抑制性信號通路，該通路能抑制過度激活的免疫反應(yīng)，保護(hù)機(jī)體免受自身免疫性傷害。然而腫瘤能利用PD-1/PD-L1 信號通路抑制免疫系統(tǒng)對腫瘤的殺傷。ICI 能阻斷PD-1 與PD-L1 的結(jié)合，解除抑制性免疫狀態(tài)，從而發(fā)揮免疫系統(tǒng)的抗腫瘤作用［5-7］。與化療相比，ICI能顯著提高NSCLC患者的療效，改善患者的預(yù)后［8-9］，但多數(shù)研究主要針對EGFR未突變的患者。對于EGFR突變者，ICI治療療效較差。Checkmate057［10］和Keynote010［11］研究分析了ICI 對比化療二線治療NSCLC 的療效，結(jié)果顯示EGFR 突變者免疫治療無獲益，而EGFR 未突變者免疫治療獲益顯著。另一項(xiàng)回顧性研究顯示，EGFR突變NSCLC患者ICI單藥治療有效率低于EGFR未突變者［12］。然而，另有研究發(fā)現(xiàn)，EGFR 突變且PD-L1 表達(dá)陽性的NSCLC患者能從免疫治療中獲益［13］。

腫瘤細(xì)胞表面PD-L1 表達(dá)率和腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutation burden，TMB）是肺癌免疫治療常用的療效預(yù)測標(biāo)志物。PD-L1高表達(dá)和高TMB預(yù)示著免疫治療的療效更為顯著［14-15］。然而，EGFR 突變晚期NSCLC 患者免疫治療的療效差，可能與以下因素有關(guān)：1）EGFR 突變負(fù)向調(diào)控PD-L1 表達(dá)，導(dǎo)致PD-L1表達(dá)水平較低［12，16］；2）EGFR突變者TMB較低［17-18］；3）EGFR 突變影響腫瘤免疫微環(huán)境，如抑制CD8+T 細(xì)胞浸潤［17，19］，上調(diào)具有免疫負(fù)向調(diào)控的T 淋巴細(xì)胞生成［20］，從而抑制免疫系統(tǒng)發(fā)揮抗腫瘤作用。然而以上研究結(jié)論尚存爭議［21-22］，需進(jìn)一步研究證實(shí)。

本研究認(rèn)為，免疫單藥治療EGFR-TKI耐藥晚期NSCLC的療效較差，而聯(lián)合治療能顯著提高療效，延長患者的生存時(shí)間。聯(lián)合治療總體不良反應(yīng)發(fā)生率雖高于單藥治療，但嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著性差異。目前，年齡與免疫治療療效及預(yù)后的關(guān)系尚存爭議［23-24］。本研究結(jié)果顯示，年齡＞60 歲者PFS 顯著延長，年齡＞60歲是PFS的獨(dú)立影響因素。腫瘤分化好及T790M 突變的出現(xiàn)，預(yù)示免疫治療效果較差。免疫治療療效與患者的生存時(shí)間相關(guān)，療效越好預(yù)示患者的生存時(shí)間越長。

本研究存在以下不足之處：首先，本研究為回顧性研究，可能存在患者的選擇性偏倚；其次，本研究納入的樣本量較少，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量；最后，本研究中免疫治療的方案不統(tǒng)一，可能對結(jié)果造成影響。因此，對于EGFR-TKI 耐藥晚期NSCLC 患者，如何應(yīng)用免疫治療，篩選出治療的優(yōu)勢人群，以期讓更多患者從免疫治療中獲益，仍需進(jìn)一步探索研究。