盧可 韓雪 錢正子 綜述 張會來 審校

濾泡性淋巴瘤（follicular lymphoma，F(xiàn)L）是最常見的惰性非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin's lymphoma，NHL），在西方國家約占新診斷NHL的22%。雖然免疫化療使FL 患者的預(yù)后得到明顯改善，中位生存期可達(dá)20年［1］，但仍有部分患者出現(xiàn)對免疫化療反應(yīng)不佳、早期復(fù)發(fā)進(jìn)展及發(fā)生組織學(xué)轉(zhuǎn)化等情況，預(yù)后較差。如何早期識別這些患者并改善其預(yù)后為FL研究領(lǐng)域的難題和研究熱點。本文將FL的各類預(yù)后因素予以綜述，以期為FL的個體化治療提供參考依據(jù)。

1 組織學(xué)特點

世界衛(wèi)生組織（WHO）分類根據(jù)每高倍鏡視野內(nèi)中心母細(xì)胞數(shù)目的多少及中心細(xì)胞的有無，將FL分為1～3級。大多數(shù)FL為1、2級，臨床表現(xiàn)為惰性，預(yù)后較好；3級FL可進(jìn)一步分為3a、3b級，目前普遍認(rèn)為，F(xiàn)L3a與FL1/FL2的臨床進(jìn)程及預(yù)后相似，而FL3b與彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）的病程類似，具有更強的侵襲性和更高的死亡率［2］。但近期有研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)L3a與FL3b的預(yù)后并無明顯差異［3］，進(jìn)一步研究顯示兩者基因表達(dá)譜高度相似［4］，且明顯不同于FL1/FL2。這一發(fā)現(xiàn)對上述提到的主流觀點提出質(zhì)疑，同時提示依靠組織學(xué)分級判斷FL預(yù)后的局限性，但亟需大規(guī)模臨床研究驗證。

2 腫瘤代謝負(fù)荷

18F-脫氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyg glucose，18F-FDG）正電子發(fā)射計算機斷層掃描（positron emission tomography/computed tomography，PET-CT）作為一種新型分子影像學(xué)技術(shù)，其多種參數(shù)可以量化腫瘤代謝負(fù)荷，具有重要預(yù)后價值。最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（maximum standardized uptake value，SUVmax）代表興趣區(qū)內(nèi)18F-FDG最高攝取值，是目前臨床最常用的PET-CT 指標(biāo)。SUVmax值的高低可以反映腫瘤細(xì)胞代謝和增殖的快慢，雖有研究［5］顯示SUVmax是FL的預(yù)后影響因素，基線SUVmax越高，無進(jìn)展生存期（progression free survival，PFS）越差，但由于SUVmax僅反映病灶單一體素的代謝水平，未考慮腫瘤體積對預(yù)后的影響，且其測量準(zhǔn)確性受到許多因素（如患者血糖水平、病灶炎性狀態(tài)、部分溶劑效應(yīng)、興趣區(qū)勾畫方法等）的影響，目前該結(jié)論仍存爭議。腫瘤代謝體積（metabolic tumor volume，MTV）和病灶糖酵解總量（total lesion glycolysis，TLG）包含腫瘤體積和代謝兩方面信息，較SUVmax更全面地反映腫瘤負(fù)荷。MTV指腫瘤組織有較高代謝活性的體積，常通過固定閾值法測得。Cottereau等［6］測量159例初治FL患者的基線總代謝腫瘤體積（total metabolic tumor volume，TMTV），發(fā)現(xiàn)高TMTV（＞510 cm3）患者的5年總生存期（overall survival，OS）及PFS均較低TMTV者差，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。TLG為MTV與SUVmean的乘積，同時反映腫瘤代謝活性和代謝體積，其在FL患者中也有重要的預(yù)后意義［5，7］，基線TLG低的FL患者預(yù)后較好。盡管目前除SUVmax外，其他腫瘤代謝負(fù)荷參數(shù)在臨床應(yīng)用仍較少，但隨著PET-CT在淋巴瘤中的應(yīng)用愈發(fā)廣泛，設(shè)計相關(guān)研究驗證上述研究結(jié)果，并進(jìn)一步探究各階段、各代謝負(fù)荷參數(shù)在FL中的預(yù)后意義是十分必要的。

3 基于臨床特點建立的預(yù)后模型

1993年基于侵襲性NHL的回顧性研究首次提出了國際預(yù)后指數(shù)（IPI），隨后即有研究［8］證明其也適用于FL的預(yù)后危險分層，但其預(yù)測能力較為有限，高危組FL 患者比例僅13%。2004年Solal-Celigny 等［9］通過回顧性研究建立了FL國際預(yù)后指數(shù)（FLIPI），為適應(yīng)利妥昔單抗時代，同一工作組于2009年基于一項前瞻性研究建立了FLIPI-2［10］，兩者對高危患者的鑒別能力均有所提高，但FLIPI 對OS 預(yù)測更具優(yōu)勢，而FLIPI-2 預(yù)測PFS 能力更佳，目前兩者為臨床應(yīng)用最為廣泛的預(yù)后評估手段。為了驗證FLIPI 及FLIPI-2在國內(nèi)FL 患者群體中的有效性，國內(nèi)研究者開展了若干回顧性研究［11-12］，最終結(jié)果不一致，可能與治療方案不統(tǒng)一、樣本量差異有關(guān)。為方便臨床應(yīng)用，Bachy 等［13］提出更為精簡的臨床預(yù)后預(yù)測模型PRIMA-PI，但其有效性有待大規(guī)模獨立隊列研究驗證。（上述各模型詳見表1）。

表1 FL預(yù)后預(yù)測模型總結(jié)

4 腫瘤微環(huán)境

FL細(xì)胞與多種免疫細(xì)胞相互作用，包括濾泡輔助性T細(xì)胞（follicular helper T cells，TFH）、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（regulatory cells，Treg）、濾泡樹突狀細(xì)胞（dendritic cells，DC）、組織細(xì)胞等，共同構(gòu)成腫瘤微環(huán)境。腫瘤微環(huán)境中的多種成分與FL的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，具有重要的預(yù)后價值。

4.1 T細(xì)胞亞群

TFH為近年來發(fā)現(xiàn)的一種新型CD4+T細(xì)胞亞群，能夠與正常生發(fā)中心B細(xì)胞相互作用，支持B細(xì)胞生存及抗體反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)，TFH對正常生發(fā)中心B細(xì)胞的支持作用在FL腫瘤組織中仍然存在［14］，其通過表達(dá)表面分子標(biāo)記CD40L與腫瘤細(xì)胞表面的CD40相互作用從而刺激腫瘤細(xì)胞增殖；TFH還可以誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生CC趨化因子配體17（CC chemokine ligand17，CCL17）和CCL22，這些趨化因子進(jìn)一步誘導(dǎo)Treg和產(chǎn)生白細(xì)胞介素（interleukin-4，IL-4）的CD4+T細(xì)胞遷移至腫瘤微環(huán)境，進(jìn)而刺激更多趨化因子的產(chǎn)生，從而形成惡性循環(huán)和免疫抑制性腫瘤微環(huán)境，促進(jìn)免疫逃避腫瘤的生存和進(jìn)展，導(dǎo)致不良預(yù)后［15］。

另一重要T細(xì)胞亞群叉頭蛋白P3陽性（forkhead box P3，F(xiàn)OXP3+）Treg也是近年來研究的熱點。有研究發(fā)現(xiàn)［16］，F(xiàn)OXP3+Treg數(shù)目為重要的預(yù)后因素，數(shù)量少提示發(fā)生進(jìn)展及組織學(xué)轉(zhuǎn)化的風(fēng)險高，預(yù)后較差；但也有研究［17］顯示FOXP3+Treg對FL的預(yù)后價值主要與細(xì)胞分布部位有關(guān)，彌漫分布者較分布于濾泡內(nèi)或濾泡周圍者預(yù)后好，且發(fā)生組織學(xué)轉(zhuǎn)化的風(fēng)險更低，而FOXP3+Treg數(shù)目與預(yù)后無關(guān)。上述研究結(jié)果的差異可能與回顧性研究易產(chǎn)生偏倚、治療方案不統(tǒng)一等因素有關(guān)。因此，F(xiàn)OXP3+Treg的預(yù)后價值亟需大規(guī)模前瞻性研究驗證。

4.2 免疫檢查點

免疫檢查點指免疫系統(tǒng)中存在的一系列抑制性信號通路，正常情況下參與維持機體免疫耐受。但當(dāng)機體發(fā)生腫瘤時，免疫檢查點的激活會抑制自身免疫，成為造成腫瘤免疫逃逸的關(guān)鍵因素，其中程序性死亡受體-1（programmed cell death-1，PD-1）與其配體PD-L1/PD-L2相互作用形成的免疫檢查點通路是近年研究的熱點。PD-1在FL微環(huán)境中表達(dá)豐富，且表達(dá)模式復(fù)雜。PD-1+T細(xì)胞多見于濾泡內(nèi)或濾泡周，濾泡間區(qū)較少見［18］；有研究［19］將PD-1+T細(xì)胞分為兩種：位于濾泡內(nèi)的高表達(dá)者（PD-1high）和位于濾泡間區(qū)的低表達(dá)者（PD-1low），免疫組化證實兩者分別為TFH表型（CXCR-5+Bcl-6+CD4+）和“功能耗竭”T細(xì)胞表型（TIM-3+2B4+OX40-），通過分析兩種細(xì)胞對預(yù)后的影響發(fā)現(xiàn)，PD-1lowT 細(xì)胞數(shù)量多提示預(yù)后較差，而PD-1highT細(xì)胞數(shù)與FL預(yù)后無關(guān)。此發(fā)現(xiàn)強調(diào)了PD-1在FL微環(huán)境中表達(dá)模式的復(fù)雜性，進(jìn)而可以解釋為何PD-1 表達(dá)與FL 預(yù)后的關(guān)系長期存在爭議。既往研究［20］提出FL 腫瘤細(xì)胞無PD-L1/PD-L2 表達(dá)，但Tobin 等［21］采用定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（polymerase chain reaction，PCR）技術(shù)檢測PD-L2 在FL 的表達(dá)水平，結(jié)果顯示腫瘤細(xì)胞與非腫瘤細(xì)胞中均有PD-L2基因表達(dá)，且其表達(dá)水平低提示早期復(fù)發(fā)風(fēng)險增加，預(yù)后較差。

目前，靶向腫瘤微環(huán)境的免疫治療是新的FL 治療策略，但FL微環(huán)境中成分眾多且表達(dá)模式復(fù)雜，上述研究僅為相關(guān)研究中的部分內(nèi)容，目前研究正從TME中的免疫促進(jìn)因素［22-23］、免疫抑制因素［24］等各個方面深入開展，尋找打破腫瘤免疫耐受、抑制免疫逃逸、促進(jìn)抗腫瘤免疫的新靶點，從而為FL的免疫治療提供更廣闊的前景。

5 治療反應(yīng)

盡管在免疫治療時代FL的預(yù)后得到明顯改善，但仍有約20%接受一線誘導(dǎo)治療的患者在確診或一線治療開始后24個月內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)進(jìn)展（progression of disease within 24 months，POD24）［25］。這部分患者的生物學(xué)及臨床特征和預(yù)后與未發(fā)生早期復(fù)發(fā)進(jìn)展者有何區(qū)別，是否需要調(diào)整治療方案等成為亟待解決的問題，研究者們對此展開了一系列研究。Casulo等［25］發(fā)現(xiàn)在接受一線R-CHOP（利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+阿霉素+長春新堿+潑尼松）方案治療的FL患者中，POD24與OS相關(guān)，這部分患者的OS顯著低于未發(fā)生POD24的患者（HR=1.89；95%CI：1.18～3.03；P=0.008）。后續(xù)研究在接受一線單純化療［26］、R-CVP（利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+長春新堿+潑尼松）治療［27］及無化療治療［28］的FL患者中觀察到了同樣的結(jié)果。其中，F(xiàn)LASH［26］作為迄今驗證POD24不良預(yù)后影響的最大規(guī)模研究，共納入5 453例患者，多因素分析顯示，男性、一般狀況差、高FLIPI評分和基線β2微球蛋白（beta 2-microglobulin，β2-MG）升高與POD24或死亡風(fēng)險增加相關(guān)，但校正這些變量對預(yù)后的影響后，POD24仍是最顯著的獨立預(yù)后因素（HR=5.67，P＜0.001）?？傊谥委煼磻?yīng)的預(yù)后因素可以鑒別出一部分高?；颊摺５捎谄湫枰谥委熀笤u估，不能指導(dǎo)初期治療決策，導(dǎo)致其臨床價值有限，因此一些研究開始致力于探索預(yù)測POD24的基線因素。FLASH研究［26］發(fā)現(xiàn)，高FLIPI評分、男性、β2-MG升高和較差的一般狀態(tài)與POD24相關(guān)，將β2-MG水平與骨髓受累與否聯(lián)合（PRIMA-PI）預(yù)測POD24的特異性達(dá)74%［13］（表2）；Jurinovic等［27］研究發(fā)現(xiàn)將基因突變狀態(tài)與臨床因素結(jié)合可以提高預(yù)測POD24的特異性，并構(gòu)建了POD24-PI（表2）；近期研究還發(fā)現(xiàn)POD24與淋巴瘤侵犯部位［29］及腫瘤微環(huán)境［21］有關(guān)，結(jié)外受累部位≥2、特殊部位（脾、骨或軟組織）受累及腫瘤微環(huán)境中免疫細(xì)胞低浸潤水平均提示早期復(fù)發(fā)風(fēng)險增加。如何更有效地識別早期復(fù)發(fā)患者、更精準(zhǔn)地實行一線分層治療仍為目前亟待解決的問題。

表2 POD24預(yù)測模型總結(jié)

6 分子遺傳學(xué)特征

6.1 表觀遺傳學(xué)異常

近年來隨著基因測序技術(shù)、單核昔酸多態(tài)性（single nuleotide polymorphism，SNP）探針分析和比較基因組學(xué)等新興技術(shù)的發(fā)展，對FL發(fā)病機制的研究也逐漸深入，除Bcl-2/IgH基因易位外的多種基因異常逐漸被發(fā)掘，其中一類與表觀遺傳調(diào)控相關(guān)的基因在FL的突變率較高，這類基因統(tǒng)稱為表觀遺傳調(diào)節(jié)子基因，研究發(fā)現(xiàn)＞95%的FL至少有1個表觀遺傳調(diào)節(jié)子基因突變［30］。其中混合譜系白血病2（mixed lineage leukemia 2，MLL2）基因在FL的突變率高達(dá)89%，提示MLL2突變很可能是除t（14；18）（q32；q21）外的FL發(fā)病另一必要條件。后續(xù)研究證實，MLL2突變不僅可以促進(jìn)瘤細(xì)胞增殖，而且能進(jìn)一步增加基因組不穩(wěn)定性［31］，在FL的發(fā)展中起到重要作用。Zeste基因增強子同源物2（enhancer of zeste homolog 2，EZH2）基因激活突變在FL的發(fā)生率約為27%，其通過促進(jìn)組蛋白H3賴氨酸27（H3K27）甲基化導(dǎo)致GCB細(xì)胞發(fā)生無休止分裂，從而在FL的發(fā)生過程中起到重要作用［32］。研究顯示，EZH2突變提示一線免疫化療后的早期復(fù)發(fā)風(fēng)險低［27］，可能是由于EZH2基因阻止B細(xì)胞離開生發(fā)中心，從而在某種意義上降低了FL的“侵襲性”。環(huán)腺苷酸反應(yīng)元件結(jié)合蛋白（cAMP response element binding protein，CREB）結(jié)合蛋白（CREB binding protein，CREBBP）和腺病毒E1A 結(jié)合蛋白p300（E1A binding protein p300，EP300）基因失活突變在FL的發(fā)生率分別約30%和40%，可以導(dǎo)致抑癌蛋白P53功能受抑、癌蛋白Bcl-6功能上調(diào)、主要組織相容性復(fù)合體Ⅱ（major histocompatibility complex，MHCⅡ）表達(dá)水平減低，進(jìn)而促進(jìn)腫瘤免疫逃逸，與不良預(yù)后相關(guān)［33］；其他表觀遺傳子基因如組蛋白修飾基因肌細(xì)胞增強子2（myocyte enhancer factor 2，MEF2）、染色質(zhì)重塑因子AT豐富結(jié)構(gòu)域1A（AT rich interactive domain1A，ARID1A）的激活突變也被證明在FL的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用［32］。

6.2 m7-FLIPI

2015年P(guān)astore等［34］提出m7-FLIPI（表1）的概念，首次引入基因水平預(yù)測指標(biāo)評估FL預(yù)后。該預(yù)后模型包括7個基因（EZH2、ARID1A、MEF2B、EP300、FOXO1、CREBBP和CARD11）的突變狀態(tài)、FLIPI評分和東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）體能狀態(tài)，研究結(jié)果顯示在一線免疫化療的FL患者中，該模型鑒別高危患者的能力明顯優(yōu)于單一FLIPI、FLIPI結(jié)合ECOG體能狀態(tài)及只納入基因突變狀態(tài)的預(yù)后模型。而Lockmer等［35］研究發(fā)現(xiàn)，在一線僅接受免疫治療的FL患者中m7-FLIPI并無預(yù)后價值，提示m7-FLIPI的預(yù)后預(yù)測能力可能受治療方案影響。因此，目前亟需開展相關(guān)臨床研究探索m7-FLIPI在不同治療方案背景下的預(yù)后價值。

6.3 POD24-PI

因為POD24 預(yù)后不良，所以預(yù)測POD24 的基線因素為目前的研究重點?；谏鲜龌蛲蛔冊贔L預(yù)后預(yù)測的陽性發(fā)現(xiàn)。Jurinovic 等［27］研究發(fā)現(xiàn)，m7-FLIPI 能夠預(yù)測一線免疫化療后的早期進(jìn)展，但其靈敏度較FLIPI 低，不能有效鑒別大部分POD24 患者，于是進(jìn)一步篩選出3 個基因（EP300、FOXO1 和EZH2）突變與FLIPI 組建了POD24-PI（表2），其靈敏度較m7-FLIPI有所提高，但特異性仍不理想，因此亟需更深入的研究進(jìn)一步探索POD24發(fā)生的分子機制才能制定出更為精準(zhǔn)的預(yù)測模型。

7 結(jié)語

綜上所述，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展及研究的深入，多種新的預(yù)后指標(biāo)被發(fā)現(xiàn)，這將有利于完善現(xiàn)有的FL 預(yù)后評分系統(tǒng)，從而實現(xiàn)更加精準(zhǔn)的個體化治療，進(jìn)一步改善FL患者的療效和生存。