平 凡

(上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院 肝病科,上海,200021)

肝細胞肝癌(HCC)具有較高的發(fā)病率，病情發(fā)展初期無明顯特異性癥狀，因此大多數(shù)患者疾病確診時已發(fā)展到中晚期，喪失根治性手術的治療機會[1]。對于此類患者，經(jīng)導管動脈化療栓塞術(TACE)是首選方案，其近期療效得到臨床證實，但該治療方式并不具備良好的遠期療效[2]。索拉非尼屬于口服多激酶抑制劑，可對腫瘤細胞的增殖起到抑制作用，使腫瘤血管的生成被阻斷[3]。有資料[4]稱，TACE聯(lián)合索拉非尼應用于HCC治療，可發(fā)揮互補功效，從而使患者的生存期得到有效延長。本研究回顧性分析60例接受TACE聯(lián)合索拉非尼治療的中晚期HCC患者的臨床資料，探討TACE聯(lián)合索拉非尼治療中晚期肝細胞癌的效果及護理措施，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年2月—2018年2月本院收治的60例接受TACE聯(lián)合索拉非尼治療的中晚期HCC患者的臨床資料，其中18例患者合并血管侵犯,7例患者合并肝外轉(zhuǎn)移,34例患者合并慢性肝炎。9例患者聯(lián)合微波消融治療。按照隨機數(shù)字表法將所有患者分為對照組與觀察組，各30例。對照組男18例，女12例，年齡35～86歲，平均(52.1±5.3)歲;觀察組男19例，女11例，年齡35～85歲，平均(51.8±5.2)歲。納入標準:符合世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的HCC診斷標準[5];具備根治性外科治療禁忌證;肝功能Child-Pugh分級為B或C級;美國東部腫瘤協(xié)作組體力狀況(ECOG)評分在2分及以下。排除標準:預計生存時間不足3個月;索拉非尼應用時間不足3個月;TACE禁忌證患者。

1.2 研究方法

全部患者均接受TACE治療。在患者右側(cè)股動脈實施改良Seldinger穿刺，造影確定病灶與血管位置，然后向腫瘤靶動脈中插入2.7F微導管，開展適量動脈化療栓塞的治療，化療藥物為吡柔比星、奧沙利鉑、超液化碘油，劑量分別為30～50 mg、100 mg、10～20 mL,并根據(jù)患者的具體情況決定是否為其實施末梢小動脈栓塞。手術治療完成后，為患者開展利尿、保肝等對癥治療。在手術完成后3 d，檢查患者的血常規(guī)、肝腎功能。手術完成后1個月為其開展腹部CT或MR檢查，從而確定病灶的變化情況。根據(jù)影像學檢查結(jié)果來確定TACE治療間隔時間，在首次開展TACE治療后3周開始予患者口服索拉非尼同步治療，在TACE治療≥2次后應用索拉非尼序貫治療，其中18例患者接受同步治療,18例患者接受序貫治療，每次索拉非尼劑量為400 mg,每日2次，根據(jù)患者耐受度對劑量與用藥頻率進行調(diào)整。在開展TACE治療的過程中，停止應用索拉非尼3～5 d,若患者出現(xiàn)嚴重副反應，則將藥物用量減半或暫停用藥，但用藥停止時間不可超過30 d,累計用藥時間不超過3個月。

對照組接受常規(guī)護理，包括病情觀察、環(huán)境護理、用藥指導等，觀察組接受預見性護理。① 胃腸道毒副反應護理:在手術治療后需為患者常規(guī)應用止吐藥物，鼓勵患者多飲水，同時飲食清淡、少食多餐;晚期胃腸道毒副反應發(fā)生的時間通常為用藥后2～5 d,指導患者進食低纖維、少渣、易消化的食物，無需對藥物劑量進行調(diào)整。② 肝功能護理:TACE術聯(lián)合索拉非尼治療將會使患者的肝功能損害加重，因此需要密切監(jiān)測患者的肝功能變化。指導患者遵循少食多餐的原則，飲食保持清淡，逐漸將飲食量增加，使機體營養(yǎng)需求得到滿足。同時，養(yǎng)成規(guī)律的作息習慣，避免情緒劇烈波動以及過度勞累，戒煙戒酒，避免加重肝功能損傷[18]。③ 心理護理:由于病情嚴重，加之用藥后易出現(xiàn)皮膚反應、毛發(fā)掉落等使患者的形象受損，因此會使其心理負擔加重，導致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等負性情緒。因此護理人員需根據(jù)患者的文化水平和理解能力，應用發(fā)放健康手冊、播放宣教影片、一對一講解等方式為患者開展疾病知識講解;以成功案例鼓勵患者，增強其疾病治療的信心；為患者播放喜好的節(jié)目、音樂等，轉(zhuǎn)移其注意力;盡可能滿足患者的合理要求，使其護理配合度得以提升;患者出院前護理人員需做好出院指導，告知其在生活、飲食上的注意事項，比如不可食用辛辣、油膩、刺激性食物，多食用蛋白質(zhì)、微生素含量高的食物，且告知患者按時到醫(yī)院復查。

1.3 觀察指標

觀察2組患者治療過程中的毒副反應，同時對患者開展18個月的隨訪。記錄患者的總體生存時間以及疾病進展時間?？傮w生存時間為患者聯(lián)合治療開始至死亡或隨訪結(jié)束的時間;疾病進展時間為聯(lián)合治療開始至影像學檢查顯示疾病進展的時間[6]。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者的生存時間、進展時間與死亡情況

隨訪結(jié)束時,2組患者的中位生存時間、疾病進展時間及病死率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的生存時間、進展時間與死亡情況比較

2.2 2組患者毒副反應發(fā)生情況

觀察組毒副反應發(fā)生率(除凝血障礙)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療中的毒副反應發(fā)生情況[n(%)]

與對照組比較,*P<0.05。

3 討 論

原發(fā)性肝癌屬于常見惡性腫瘤之一，手術為主要治療手段，由于疾病發(fā)生早期階段就會對門靜脈造成侵犯，且肝內(nèi)轉(zhuǎn)移發(fā)生率高，因此術后3年內(nèi)疾病易復發(fā)[7]。目前在應用非手術方案對原發(fā)性肝癌進行治療時,TACE術為首選方式，其可閉塞腫瘤血管，激發(fā)血管內(nèi)皮生長因子，從而增加血管生長因子的表達，使殘癌組織內(nèi)的血管新生速度加快，因此單純應用TACE對原發(fā)性肝癌進行治療，雖可將大部分癌細胞殺死，但治療缺血類型腫瘤的效果并不佳，且容易導致活癌灶殘留，遠期療效差，疾病進展率高[8-9]。有資料[10]顯示，在TACE治療的基礎上為肝癌患者應用抗血管生成藥物，可使腫瘤血管密度降低，促使腫瘤體積縮小，延長患者生存時間。

索拉非尼屬于多激酶受體抑制劑，其可對Raf信號通路進行阻斷，使肝臟腫瘤的疾病進展速度延緩，具有抗腫瘤與血管生成的雙重作用[11]。臨床研究[12]表明，索拉非尼可有效降低晚期肝癌患者的死亡風險，使患者的無進展生存期與總生存期延長。中國有多項治療指南提出，索拉非尼是晚期HCC患者生存周期延長的有效治療藥物[13]，并可抑制血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)水平，由此使HCC患者病灶新生血管以及微血管的生成得到抑制，從而降低TACE術后VEGF表達，兩種治療方式在治療機制上存在協(xié)同作用[14]。研究[15]初步證明,TACE與索拉非尼聯(lián)合應用可有效延長中晚期HCC患者的總體生存期。本研究結(jié)果顯示，在隨訪結(jié)束時,2組患者的中位生存時間與疾病進展時間無顯著差異。本組患者的中位生存期與中位疾病進展時間均長于之前的報道[16],可能是與本組患者接受TACE術聯(lián)合索拉非尼以及其他介入方法早期積極治療有關。但是，索拉非尼應用后易引發(fā)皮膚型毒副反應與消化系統(tǒng)毒副反應。研究[17]報道，索拉非尼導致的毒副反應發(fā)生率接近80%。本研究中觀察組毒副反應發(fā)生率低于對照組，提示預見性護理干預可有效減少中晚期HCC患者的毒副反應的發(fā)生，從而使疾病治療順利開展。

綜上所述,TACE聯(lián)合索拉非尼可使中晚期HCC患者的生存期明顯延長，預見性護理干預可降低毒副反應發(fā)生率。