肛腸術后創(chuàng)面修復管理規(guī)范專家共識(2019年版)

專家組成員(排名不分前后):陳希琳,史大卓,段宏巖,賈軍峰,賈 山,姜國丹,李東冰,李恒爽,李進軍,劉仍海,郎 娜0,孟慶成,康春博,齊保聚,秦澎湃,任 毅,譚嗣偉,張淑伶,張樹榮,張學偉,張玉茹,趙 燕,朱慧卿,崔宏力0,謝振年*,安曉靜*,桑 潔*,苗春紅*,王芳麗*

(北京肛腸學會資深專家指導聯(lián)席會議專家組:1.北京市肛腸醫(yī)院 病理科,北京,100120;2.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 心血管中心,北京,100091;3.北京市肛腸醫(yī)院 肛腸外科,北京,100120;4.首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院 胃腸康復中心,北京,100041;5.首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院 肛腸外科,北京,101149;6.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 肛腸科,北京,100091;7.首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院 普外科,北京,100020;8.首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院 普外科,北京,100029;9.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院 肛腸科,北京,100078;10.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 皮膚科,北京,100091;11.航天中心醫(yī)院 普外科,北京,100049;12.首都醫(yī)科大學大興教學醫(yī)院 肛腸科,北京,102600;13.北京市石景山區(qū)中醫(yī)院 肛腸科,北京,100191;14.首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院 普外科,北京,100050;15.北京市平谷區(qū)中醫(yī)院 肛腸科,北京,101200;16.首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院 腫瘤科,北京,100730;17.北京豐臺右安門醫(yī)院 普外科,北京,100069;18.戰(zhàn)略支援部隊特色醫(yī)學中心 普外科,北京,100101;19.北京電力醫(yī)院 肛腸科,北京,100073;20.清華大學附屬垂楊柳醫(yī)院 普外科,北京,100022;21.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 病理科,北京,100091;22.北京眾新胃腸肛門病研究所,北京,100069)

預防和控制外科手術部位感染(SSI)是外科領域的醫(yī)護人員重點關注的問題，也是醫(yī)院感染監(jiān)控管理的重心，在污染傷口中尤為重要。肛腸手術傷口屬于開放及污染傷口，創(chuàng)面感染的預防、治療策略和方法尤為重要并尚待規(guī)范，也是近幾年倡導的肛腸外科無痛病房建設項目中的重要環(huán)節(jié)之一。2017年開始，北京肛腸學會聯(lián)合北京眾新胃腸肛門病研究所組織協(xié)調肛腸、皮膚、中西醫(yī)結合、康復、病理等領域的研究專家多次研討肛腸術后創(chuàng)面修復管理，并形成《肛腸術后創(chuàng)面修復管理規(guī)范專家共識(2019年版)》，目的在于更好地指導肛腸外科臨床醫(yī)生處理創(chuàng)面，以進一步完善創(chuàng)面修復管理和減輕臨床患者疼痛，提高肛腸科臨床醫(yī)生的技術水平。

1 創(chuàng)面修復的生理過程

創(chuàng)面愈合是指發(fā)生組織缺失后，局部組織經(jīng)過再生、修復和重構等一系列活動進行修補的病理生理過程[1]。肛門具有特殊的生理特點及解剖結構，肛腸手術傷口屬于開放及污染傷口，加之術后傷口敷料填塞、術后排便牽拉及換藥刺激、糞便殘留創(chuàng)面等多種不利因素影響，致使患者創(chuàng)面愈合緩慢、遷延、疼痛加重，延長住院時間，影響正常的生活和工作。皮膚組織出現(xiàn)離斷或缺損后的愈合和修復過程，可按發(fā)生的時間順序分為3個階段[2],即炎癥期、肉芽生長期、上皮生長期。愈合的各個過程之間不是獨立的，而是相互交叉、重疊的，并且有多種細胞、因子、酶的參與，創(chuàng)面的修復過程在機體的調控下呈現(xiàn)出高度的有序性、完整性和網(wǎng)絡性。

1.1 炎癥期

創(chuàng)傷首日，中性粒細胞便趨化至創(chuàng)傷部位，隨后單核/巨噬細胞也游走至創(chuàng)傷部位，清除壞死組織及微生物，臨床表現(xiàn)為紅腫狀態(tài)。炎癥反應在創(chuàng)面形成后48～72 h達到高峰，此后逐漸消退，創(chuàng)面中的血液和滲出液中的纖維蛋白原很快凝結，有的凝塊表面干燥形成痂皮，起到保護傷口的作用。同時，創(chuàng)傷形成第3天或第4天，成纖維細胞、肌成纖維細胞、平滑肌細胞等招募至創(chuàng)面，參與組織結構重構、傷口收縮等。此外，在創(chuàng)面形成后的2～3 d,傷口周邊邊緣皮膚及皮下組織開始向傷口移動，使傷口逐漸縮小，此過程大約持續(xù)14 d。在此過程中，起關鍵作用的細胞是新生的肌成纖維細胞，其具有牽拉作用。

在此期，肛腸術后創(chuàng)面的傷口炎性滲出物、膿性或者血性分泌物較多，傷口紅腫、疼痛明顯。

1.2 肉芽組織生長期

大約在第3天，創(chuàng)面底部及邊緣開始長出肉芽組織。顯微鏡下可觀察到肉芽組織中首先出現(xiàn)成纖維細胞和紅細胞，形成臨時基質，進而毛細血管開始生長。毛細血管以每日延長0.1～0.6 mm的速度增長。纖維母細胞則在第5～6天開始產(chǎn)生膠原纖維。

在此期，肛腸術后創(chuàng)面的傷口炎性滲出物、膿性或者血性分泌物逐漸減少，肉芽組織開始生長。

1.3 上皮生長期

此過程在創(chuàng)面形成后24 h內，創(chuàng)緣的表皮基底細胞開始增生并向創(chuàng)面中心移行，形成單層上皮，覆蓋于肉芽組織表面。當基底細胞相遇后，便停止遷移，開始增生分化為鱗狀上皮細胞。同時，隨著膠原纖維增多，肉芽組織趨于成熟，形成瘢痕。由于局部張力的作用，瘢痕中的膠原纖維最終與皮膚表面平行。此階段需注意病理性瘢痕，如瘢痕疙瘩的形成[3-4]。

在此期，肛腸術后創(chuàng)面的傷口瘢痕開始形成，部分患者常感到傷口腫脹感及墜脹感明顯，部分患者時有牽扯痛及刺痛感覺。

2 肛腸術后分期換藥原則

根據(jù)創(chuàng)面愈合的生理過程，肛腸術后換藥可分3期進行[5-7]。

2.1 炎癥期

此期傷口以炎性滲出為主，換藥原則是清潔傷口，以清水沖洗創(chuàng)面，及時清除傷口內殘留糞便、炎性滲出物及分泌物，減少細菌的繁殖和分泌物的刺激。原則上，西藥以局部抗炎藥膏為主，中藥以清熱解毒的藥膏、制劑為主。

2.2 肉芽組織生長期

此期傷口分泌物明顯減少，以肉芽組織增生為主。換藥原則是以清水沖洗創(chuàng)面，給予創(chuàng)面一個適合生長的濕潤環(huán)境，西藥以物理抗菌敷料、泡沫敷料和低黏性敷料為主，中藥以具有祛腐生肌作用的藥物為主。

2.3 上皮生長期

換藥原則的前提仍是清水沖洗創(chuàng)面，盡量減少對創(chuàng)面的額外刺激，西藥以促進愈合的敷料為主，可用水膠體與低黏性敷料，中藥以活血化瘀藥物為主。

3 中西醫(yī)對于創(chuàng)面管理的推薦意見

3.1 中醫(yī)對于肛腸術后創(chuàng)面管理的推薦意見

肛腸術后配合中醫(yī)藥治療，能減輕術后并發(fā)癥，加速傷口愈合，明顯縮短療程，相對于西醫(yī)治療有著較大的優(yōu)勢[8]。中醫(yī)外科一般對各類創(chuàng)面使用收斂、止血、生肌的中藥進行內服和外用，以促進創(chuàng)面愈合。而中醫(yī)治療肛門術后創(chuàng)面尤其是以外治法治療，往往能達到“藥達病所，投之可致”的效果，通過中草藥的外敷、坐浴、熨法、沖洗等達到清熱解毒、祛腐化瘀生肌、活血養(yǎng)血止痛的作用。根據(jù)創(chuàng)面愈合的不同階段采用不同的中草藥配方，以求達到最佳的治療效果。

3.1.1 炎癥期推薦意見以清熱祛濕、解毒消腫為主:在炎性期，肛腸術后的創(chuàng)面由于傷口感染、炎性滲出物、糞便的污染，屬中醫(yī)的熱毒證，常表現(xiàn)為傷口膿性分泌物及滲出液較多，味臭難聞，紅腫熱痛明顯，此時選用以清熱解毒為主的中藥方劑，可有效減輕炎癥反應，提高生長因子表達水平，促進創(chuàng)面愈合[9]。① 魄門解毒湯(推薦外敷、坐浴方1):苦參60 g,連翹30 g,大黃10 g,荊芥10 g,雙花20 g,蒼術30 g,槐米30 g,紅藤20 g;② 祛毒二黃湯(推薦外敷、坐浴方2):生側柏20 g,芒硝20 g,五倍子20 g,馬齒莧20 g,黃連20 g,黃柏20 g。

3.1.2 創(chuàng)面肉芽生長期推薦用藥以祛腐生肌為主:祛腐生肌是中醫(yī)治療創(chuàng)面的經(jīng)典理論，在臨床應用中具有重要的指導意義。通過對去腐生肌理論的深入研究和不斷的臨床實踐發(fā)現(xiàn)，去腐生肌已作為一種理念深入存在創(chuàng)面治療中。遵循“去腐生肌”理念能夠更準確地把握創(chuàng)面愈合規(guī)律，在創(chuàng)面肉芽生長期使用去腐生肌方劑外敷能夠有效促進創(chuàng)面愈合[10]。魄門解毒湯加減(推薦外敷、坐浴方):苦參60 g,赤芍30 g,荊芥10 g,雙花20 g,白芷20 g,三七10 g。

3.1.3 上皮生長期推薦用藥以活血化瘀為主:肛腸術后創(chuàng)面常表現(xiàn)為氣滯血瘀，瘀血阻滯經(jīng)絡，氣血運行不暢，加之新血未能及時產(chǎn)生，創(chuàng)面缺乏氣血滋養(yǎng)，肉芽組織不能迅速生長，此時使用以活血化瘀為主的中藥方劑外用或口服，遵從了中醫(yī)化瘀利于生肌的理念，往往能取得較好的臨床療效，現(xiàn)代藥理研究[11-13]也表明，以活血化瘀為主的中藥方劑可有效改善局部微循環(huán)，降低創(chuàng)面血管阻力，抑制血小板聚集，提高局部血流量，促進血管和細胞增生和生長，同時具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用，進而達到促進傷口愈合的目的。常見及常用的中藥有丹參、血竭、大黃、姜黃、白芨、白蘞、珍珠粉、麝香、紫草、川芎等。

3.2 西醫(yī)對于創(chuàng)面管理的推薦意見

根據(jù)肛腸術后創(chuàng)面愈合的生理過程及分期換藥原則，西醫(yī)治療推薦以下治療意見[14-18]:① 清潔創(chuàng)面;② 充分清創(chuàng);③ 控制感染，使用全身或局部抗菌藥物;④ 創(chuàng)造適于傷口生長的濕性環(huán)境，如使用局部物理濕性敷料;⑤ 使用全身或局部鎮(zhèn)痛藥物;⑥ 營養(yǎng)支持等。

4 版本與更新

本共識在2019年完成和發(fā)布，稱為《肛腸術后創(chuàng)面修復管理規(guī)范專家共識(2019年版)》。隨著臨床多中心大數(shù)據(jù)的持續(xù)累積與更新，今后還會定期對“專家共識”進行討論、修訂和更新。

(本共識牽頭單位:北京肛腸學會資深專家指導聯(lián)席會議，北京眾新胃腸肛門病研究所)