喬冠恩，孔洪彬，王敏，李亮亮，王軍，董魁，張文娟

（1.邯鄲市第一醫(yī)院消化科，河北 邯鄲；2.邯鄲市傳染病醫(yī)院肝七科，河北 邯鄲；3.邯鄲市中心醫(yī)院感染科，河北 邯鄲；4.邯鄲市成安縣中醫(yī)院內(nèi)科，河北 邯鄲）

0 引言

肝硬化并消化性潰瘍稱為肝源性潰瘍（hepatogenic ulcer,HU），是肝硬化患者發(fā)生上消化道出血的常見原因之一，其臨床表現(xiàn)常常為肝硬化本身癥狀所掩蓋，難以愈合，病程長(zhǎng)，臨床上多表現(xiàn)為無規(guī)律的上腹痛，還可出現(xiàn)反酸、噯氣、腹脹、納差等癥狀，容易漏診、誤診，因存在肝硬化的基礎(chǔ)病，治療上和普通消化性潰瘍不完全相同，存在很多困難，一般的抑酸治療難以取得令人滿意的效果，長(zhǎng)期以來是臨床治療的難題。當(dāng)肝源性潰瘍合并幽門螺桿菌(Helicobacter Pylori,Hp)感染時(shí)，是否需要進(jìn)行根除幽門螺桿菌，目前還存在爭(zhēng)議[1-3]。為此，本文對(duì)2010年1月至2019年12月收治的經(jīng)胃鏡確診的60例幽門螺桿菌陽性的肝源性潰瘍患者隨機(jī)分組，應(yīng)用雷貝拉唑聯(lián)合阿莫西林、左氧氟沙星進(jìn)行抗幽門螺桿菌治療， 療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月至2019年12月對(duì)收治的肝硬化患者進(jìn)行胃鏡及14C呼氣試驗(yàn)檢查，選確診的幽門螺桿菌陽性的HU患者60例，其中男39例，女21例，年齡25-68歲，平均49.6歲。HU患者隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組各30例，兩組患者的年齡、性別、肝功能分級(jí)、潰瘍部位、個(gè)數(shù)、合并出血等均具有可比性。肝硬化診斷均經(jīng)臨床、血液生化、血清學(xué)、鏡像及內(nèi)鏡證實(shí)（部分通過病理證實(shí)），且均無原發(fā)性心、肺、腦、腎等嚴(yán)重疾病，并除外消化道惡性腫瘤；消化性潰瘍的診斷為內(nèi)鏡下見到活動(dòng)性潰瘍；幽門螺桿菌感染的診斷為14C尿素呼氣試驗(yàn)陽性。所有對(duì)象近1個(gè)月內(nèi)未服用抗生素及非甾體抗炎藥（NSAID）,兩周內(nèi)未服用抑酸藥及胃黏膜保護(hù)劑。

1.2 方法

治療組給予雷貝拉唑20mg，阿莫西林1.0，左氧氟沙星0.2，均為2次/d，口服2周；對(duì)照組單用雷貝拉唑20mg，2次/d，口服2周。所有病例根據(jù)臨床情況給與適當(dāng)保肝、營養(yǎng)支持等治療，療程結(jié)束1個(gè)月后復(fù)查胃鏡及14C尿素呼氣試驗(yàn)。

1.3 療效判斷

愈合：癥狀消失，復(fù)查胃鏡為潰瘍愈合或呈瘢痕期；有效：癥狀基本消失，潰瘍面積較前縮小1/2以上；無效：癥狀無改善，潰瘍面積縮小1/2以下或無變化；愈合加有效為總有效率。幽門螺桿菌根除標(biāo)準(zhǔn)為14C尿素呼氣試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性。

1.4 不良反應(yīng)

治療期間發(fā)生的不良反應(yīng)均予以記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 癥狀緩解時(shí)間比較

觀察組潰瘍相關(guān)癥狀緩解時(shí)間為（4.2±1.9）天，對(duì)照組為（7.8±3.6）天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 治療效果比較 見表1。

表1 兩組患者療效比較n（%）

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組發(fā)生惡心2例，大便干燥2例，皮疹1例，乏力1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為20.0%；對(duì)照組發(fā)生惡心1例，大便干燥2例，乏力1例，白細(xì)胞下降1例，不良反應(yīng)發(fā)生率16.67%。兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

肝源性潰瘍是指在肝硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)的消化性潰瘍，是肝硬化患者非食管胃底靜脈曲張破裂出血的常見原因其發(fā)病率較單純性消化性潰瘍高，國內(nèi)多數(shù)報(bào)道在19%左右[4-5]，國外報(bào)道為6.3-52.17%[6-9]，有65%左右的患者無臨床癥狀[6，10]。有關(guān)肝源性潰瘍發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，可能是多種因素共同發(fā)展所致，考慮與下列因素有關(guān)：①門靜脈高壓 門靜脈高壓是肝源性潰瘍的基礎(chǔ)。研究表明，肝硬化輕度食管胃靜脈曲張患者中消化性潰瘍發(fā)生率為8.33%,中度食管胃靜脈曲張發(fā)生率為21.88%,重度食管胃靜脈曲張發(fā)生率為43.48%，重度靜脈曲張肝硬化患者中的消化性潰瘍發(fā)生率分別較輕、中度者高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。②肝功能不全 隨著肝功能Child-pugh分級(jí)的增高，消化性潰瘍病發(fā)生率亦逐漸增高。肝功能不全使體內(nèi)胃泌素、組胺、5-羥色胺等激素水平升高，胃酸處于高分泌狀態(tài)，同時(shí)長(zhǎng)期肝功能不全導(dǎo)致肝臟代償及合成功能減弱，出現(xiàn)維生素A缺乏、低蛋白血癥等，使胃黏膜修復(fù)能力明顯下降，最終形成潰瘍。③內(nèi)毒素血癥 嚴(yán)重肝功能損害導(dǎo)致腸源性內(nèi)毒素血癥，內(nèi)毒素血癥可使腫瘤壞死因子-α 等多種炎癥因子升高，導(dǎo)致胃黏膜的損害，同時(shí)激活激肽系統(tǒng)使胃腸道血流減少，致組織供血不足影響細(xì)胞代謝，使胃黏膜抵抗力下降，增加消化性潰瘍的發(fā)生率[12]。④此外，肝源性潰瘍發(fā)病還考慮與幽門螺桿菌感染、肝炎病毒的免疫復(fù)合物沉積等因素有關(guān)[13,14]，但其確切發(fā)病機(jī)制目前還不十分清楚。對(duì)于肝源性潰瘍的治療，一般認(rèn)為是在保肝基礎(chǔ)上，給予抑酸、保護(hù)胃黏膜、降門脈壓等措施，但對(duì)于幽門螺桿菌陽性者是否需要根除治療，目前還存在爭(zhēng)議。Villalan R等[1]研究顯示， 根除幽門螺桿菌并不能降低肝硬化患者的潰瘍殘留率，提示幽門螺桿菌感染可能不是肝硬化患者潰瘍的重要危險(xiǎn)因素，認(rèn)為對(duì)于肝源性潰瘍患者，常規(guī)根除幽門螺桿菌可能是不必要的；Tzathas C等[15]通過前瞻性隊(duì)列研究顯示，根除幽門螺旋桿菌并不能保護(hù)所有的肝硬化患者免于潰瘍復(fù)發(fā)和大多數(shù)Hp陰性潰瘍復(fù)發(fā)，因此，奧美拉唑維持治療對(duì)肝源性潰瘍是強(qiáng)制性的，與幽門螺桿菌的狀況無關(guān)；Shen等[2]認(rèn)為肝硬化患者早期根除幽門螺桿菌可降低復(fù)發(fā)性消化性潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)， 根除幽門螺桿菌是治療有感染性消化性潰瘍的肝硬化患者的主要方法；Raffaele等[3]在主要數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行了文獻(xiàn)檢索，認(rèn)為Hp可能是消化性潰瘍的原因，應(yīng)該在肝硬化患者中發(fā)現(xiàn)并消滅它，以減少失血性貧血的風(fēng)險(xiǎn)。作者前期通過觀察肝硬化患者Hp感染后胃黏膜表皮生長(zhǎng)因子（EGF）、前列腺素E2(PGE2)及白細(xì)胞介素8（IL-8）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）的變化，發(fā)現(xiàn)Hp感染可使肝硬化胃黏膜EGF下降，PGE2及TNF-α 明顯升高，IL-8無明顯變化，說明肝硬化患者感染Hp后，不僅使胃黏膜防御功能減弱，而且也增加了侵害胃黏膜因素，兩方面相加，使得肝硬化胃黏膜更加脆弱，易致潰瘍、出血等并發(fā)癥，故對(duì)肝硬化感染Hp者，須行根除Hp治療[16]。基于此理論，我們?cè)O(shè)計(jì)了擬通過雷貝拉唑聯(lián)合阿莫西林、左氧氟沙星抗幽門螺桿菌感染治療來觀察對(duì)肝源性潰瘍的影響，從而在臨床上來回答對(duì)肝源性潰瘍是否需要根除幽門螺桿菌。

雷貝拉唑是第二代質(zhì)子泵抑制劑，通過特異性抑制胃壁細(xì)胞H+/K+—ATP酶系統(tǒng)來阻斷胃酸分泌，其代謝基本不依賴細(xì)胞色素P450，對(duì)肝功能影響小，適合肝病患者的治療[17]。阿莫西林、左氧氟沙星是常見的抗Hp的藥物，二者聯(lián)合雷貝拉唑治療Hp陽性普通消化性潰瘍已取得了很好的療效[18]，但其對(duì)于肝源性潰瘍的治療，目前尚未見報(bào)道。通過此研究結(jié)果顯示，有抗Hp治療藥物的觀察組治療肝源性潰瘍的潰瘍愈合有效率及Hp根除率均明顯高于無抗Hp治療藥物的對(duì)照組，說明抗Hp治療對(duì)Hp根除及肝源性潰瘍的愈合有利，進(jìn)一步驗(yàn)證了此前作者的觀點(diǎn)[16]。此外，兩組治療過程中，除個(gè)別病例有惡心、乏力等癥狀外，均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。故臨床上，在保肝、抑酸的基礎(chǔ)上，增加抗Hp措施來治療肝源性潰瘍，療效好，不良反應(yīng)輕微，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。