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      rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死患者的療效及安全性分析

      2020-04-22 09:55:54張勇杜圓圓
      醫(yī)學(xué)綜述 2020年7期
      關(guān)鍵詞:溶栓神經(jīng)功能腦梗死

      張勇,杜圓圓

      (巴彥淖爾市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,內(nèi)蒙古 巴彥淖爾 015000)

      急性腦梗死是指由腦部急性血供障礙造成的神經(jīng)受損,導(dǎo)致患者出現(xiàn)缺氧、缺血等腦局部壞死現(xiàn)象,患者多伴有不同程度的惡心、頭暈、頭痛、失語、肢體障礙及吞咽功能障礙等癥狀,是一種危急重癥,具有高發(fā)病率、高致殘率及高死亡率的特點,其對人類健康造成威脅,因此及時有效的治療是改善患者預(yù)后的重要內(nèi)容[1-2]。急性腦梗死在發(fā)病期間,能誘導(dǎo)機體產(chǎn)生大量氧自由基及過氧化脂質(zhì),可導(dǎo)致患者出現(xiàn)氧化應(yīng)激損傷,對腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)造成破壞,加劇腦組織損傷,因此在救治過程中,盡快溶栓、促進(jìn)血供恢復(fù)及閉塞腦血管通暢是改善神經(jīng)細(xì)胞功能的主要內(nèi)容,也是確保治療效果的關(guān)鍵[3-4]。重組人組織型纖溶酶原激活劑(recombinant human tissue plasminogen activator,rt-PA)屬于選擇性纖維蛋白溶解劑的一種,靜脈給藥是當(dāng)前唯一一種被循證醫(yī)學(xué)證實能夠治療急性腦梗死的有效藥物。該藥物能與血栓表面的纖維蛋白結(jié)合,且具有較強的選擇性,結(jié)合后形成一種對纖溶酶有高親和性的復(fù)合物,能夠特異性地對血栓形成部位起溶栓作用。同時,該藥物全身溶栓作用差,出血并發(fā)癥發(fā)生率低,可以在短時間內(nèi)幫助患者恢復(fù)腦血流灌注,減輕腦促織損傷程度,安全性也更高,在臨床治療中具有較高的應(yīng)用價值。本研究旨在分析rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死患者的療效及安全性。

      1 資料與方法

      1.1一般資料 選取2018年6月至2019年6月巴彥淖爾市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的70例急性腦梗死患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患者經(jīng)檢查均滿足《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[5]中的急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn);②患者年齡18~80歲;③患者發(fā)病至入院接受治療時間均<4.5 h;④患者接受頭CT檢查無顱內(nèi)出血及早期大面積腦梗死影像學(xué)征象;⑤患者家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①近年有手術(shù)史者;②有顱內(nèi)出血史及其他顱內(nèi)病變者;③合并其他重大疾病患者;④正在或48 h內(nèi)接受抗凝藥物治療者;⑤有溶栓禁忌證者。上述患者按照治療方法不同分為觀察組和對照組,各35例。觀察組男21例,女14例,年齡48~70歲,平均(64±5)歲;對照組男22例,女13例,年齡47~70歲,平均(64±5)歲。兩組患者的性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)巴彥淖爾市醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

      1.2治療方法 所有患者入院后均先接受常規(guī)生命體征監(jiān)測,給予吸氧支持。對照組予以常規(guī)治療,包括抗栓、清除自由基、調(diào)節(jié)血脂等,分別給予患者阿司匹林腸溶片(天津力生制藥股份有限公司生產(chǎn),批號:060101)、氯吡格雷(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn),批號:141025)、阿托伐他汀鈣片(山東瑞輝藥業(yè)有限公司生產(chǎn),批號:182910K)治療。其中,阿司匹林腸溶片每次100 mg,每日1次,口服,禁空腹服用;氯吡格雷每次75 mg,每日1次,口服;阿托伐他汀鈣片每次4 mg,每日1次,口服;將5 mL血栓通注射液加入250 mL 0.9% NaCl注射液中靜脈滴注,每日1次,連續(xù)用藥2周。

      觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合rt-PA(廣州銘康生物工程有限公司生產(chǎn),批號:20150001)靜脈溶栓治療,總劑量為0.9 mg/kg。治療時,將總劑量的10%通過靜脈推注方式給藥,需在1 min內(nèi)推注完成;剩余藥液加入40 mL 0.9% NaCl注射液中進(jìn)行靜脈滴注,靜滴時間控制在1 h左右?;颊哽o脈溶栓治療24 h后安排其復(fù)查頭顱CT,無顱內(nèi)出血患者開展抗栓治療,療程為2周。

      1.3觀察指標(biāo) ①比較兩組患者治療前后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale,NIHSS)評分,主要包括患者肌力、意識、語言等,滿分為45分。0~15分表示為輕型神經(jīng)功能缺損;16~30分表示為中型神經(jīng)功能缺損,31~45分表示為重型神經(jīng)功能缺損[6-7]。②治療前后采用巴塞爾指數(shù)(Barthel index,BI)[8-9]對患者的日常生活活動能力進(jìn)行評價,最高分為100分,其中無需依賴他人照顧為100分;61~99分表示輕度依賴,小部分需要他人照護(hù);41~60分表示中度依賴,大部分需要他人照護(hù);≤40分表示重度依賴,全部需他人照護(hù)。BI評分越高,表明患者的日常生活活動能力越好,神經(jīng)功能恢復(fù)也越好,反之分值越低,表示患者日常生活活動能力越差,功能障礙越嚴(yán)重。③統(tǒng)計兩組患者治療期間不良事件的發(fā)生情況,包括顱內(nèi)出血、心功能不全、死亡。④治療2周后,選用改良Rankin評分量表(modified Rankin scale,mRS)評分量表[10-11]對患者的預(yù)后進(jìn)行評估,mRS評分越高,表示患者的預(yù)后越差,其中mRS評分≤2分,表示預(yù)后良好;mRS評分>2分表示預(yù)后不良。

      1.4療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 基本痊愈:患者NHISS評分減少91%~100%、無病殘現(xiàn)象出現(xiàn);顯著進(jìn)步:NHISS評分減少46%~90%,病殘程度為1~3級;進(jìn)步:NHISS評分減少18%~45%;無效:NHISS評分減少不足17%,或惡化、死亡[6-7]??傆行?(基本痊愈例數(shù)+顯著進(jìn)步例數(shù)+進(jìn)步例數(shù))/總例數(shù)×100%。

      2 結(jié) 果

      2.1兩組患者的臨床療效比較 觀察組的總有效率高于對照組[91.43%(32/35)比71.43%(25/35)](χ2=4.629,P=0.031),觀察組的臨床療效優(yōu)于對照組(Z=3.964,P=0.035)。見表1。

      表1 兩組急性腦梗死患者的臨床療效比較 (例)

      對照組:予以常規(guī)治療;觀察組:在對照組的基礎(chǔ)上予以rt-PA靜脈溶栓治療

      2.2兩組患者的NIHSS評分比較 治療前,兩組患者的NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組患者的NIHSS評分降低,且觀察組低于對照組(P<0.05),兩組患者NIHSS評分的組間、時點間、組間和時點間交互作用比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

      表2 兩組急性腦梗死患者治療前后的NIHSS評分比較 (分,

      NIHSS:美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表;對照組:予以常規(guī)治療;觀察組:在對照組的基礎(chǔ)上予以rt-PA靜脈溶栓治療

      2.3兩組患者的BI評分比較 治療前,兩組患者的BI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組患者的BI評分升高,且觀察組高于對照組(P<0.05),兩組患者BI評分的組間、時點間、組間和時點間交互作用比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。表3。

      表3 兩組急性腦梗死患者治療前后的BI評分比較 (分,

      BI:巴塞爾指數(shù);對照組:予以常規(guī)治療;觀察組:在對照組的基礎(chǔ)上予以rt-PA靜脈溶栓治療

      2.4兩組患者不良事件發(fā)生情況的比較 觀察組出現(xiàn)顱內(nèi)出血1例,總不良事件發(fā)生率為2.86%;對照組出現(xiàn)顱內(nèi)出血3例(包括1例癥狀性腦出血患者)、心功能不全2例、死亡1例,總不良事件發(fā)生率為17.14%,觀察組總不良事件發(fā)生率低于對照組(χ2=3.968,P=0.046)。

      2.5兩組患者的預(yù)后比較 觀察組預(yù)后良好患者30例(85.7%),預(yù)后不良5例(14.29%);對照組預(yù)后良好22例(62.86%),預(yù)后不良13例(37.14%),觀察組預(yù)后良好率高于對照組(χ2=4.786,P=0.029)。

      3 討 論

      急性腦梗死作為當(dāng)前嚴(yán)重威脅中老年人群健康的腦血管疾病,已引起學(xué)者的廣泛關(guān)注[12]。約80%的腦梗死發(fā)生是由血栓阻塞動脈導(dǎo)致[13],腦動脈受阻閉塞后,局部可出現(xiàn)缺血現(xiàn)象,缺血中心區(qū)的神經(jīng)細(xì)胞能在短時間內(nèi)壞死,且為不可逆壞死[14],但在周圍的神經(jīng)元呈缺血半暗帶,患者電生理活動停止后若能及時恢復(fù)血供情況,其生物活性還能夠恢復(fù),這為急性腦梗死的治療提供了理論基礎(chǔ)及研究方向[15]。對于急性腦梗死患者,臨床一致認(rèn)為在最短時間內(nèi)恢復(fù)缺血性腦組織血供是關(guān)鍵[16]。

      目前,早期靜脈溶栓是臨床大力推廣的治療方案,其能夠促使腦部組織血流早期再灌注,達(dá)到改善患者腦組織缺血程度的目的。但在臨床給藥中,鏈激酶用藥前需進(jìn)行過敏試驗,延長了患者的給藥時間,從而使其臨床應(yīng)用范圍受到限制;尿激酶應(yīng)用時需現(xiàn)配藥液,不能用酸性液體稀釋,藥物溶解后要立即使用,且不能與其他抗凝藥物、血小板抑制藥物聯(lián)合應(yīng)用,以免引起肝腎功能損壞。rt-PA是目前唯一通過美國食品藥品管理局批準(zhǔn)上市的一種溶栓劑,該藥物屬于內(nèi)源性酶,其作用主要為促進(jìn)血小板表面及血管內(nèi)皮的纖溶酶原轉(zhuǎn)化為活性纖溶酶,且有助于纖維蛋白原水解,從而發(fā)揮藥物抑制血小板凝聚、溶解血栓的作用[17-18]。本研究中,觀察組的臨床療效顯著優(yōu)于對照組,NIHSS評分低于對照組,BI評分高于對照組,神經(jīng)功能缺損改善效果良好,與崔莉紅和冀玉婷[19]的研究結(jié)果一致。因為患者發(fā)生腦梗死后,機體神經(jīng)細(xì)胞損傷嚴(yán)重,導(dǎo)致有大量自由基產(chǎn)生,加重腦損傷程度,在大腦缺血后神經(jīng)元產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng),最終可導(dǎo)致人體死亡,而給予患者rt-PA靜脈溶栓治療,rt-PA能與血栓表層的纖維蛋白結(jié)合,且具有選擇性及特異性,其能減輕氧化反應(yīng),實現(xiàn)血管再通,挽救缺血半暗帶,從而改善缺血再灌注損傷、腦組織壞死,縮小腦梗死面積。

      本研究中,治療后觀察組患者的日常生活活動能力及預(yù)后均更為理想,這主要由于在患者病發(fā)4.5 h內(nèi)給予rt-PA靜脈溶栓治療,藥物與纖維蛋白結(jié)合形成的復(fù)合物有較大纖維酶原親和力,可以直接對纖維酶原起作用,實現(xiàn)局部溶栓的效果;此外,rt-PA對血液循環(huán)系統(tǒng)的纖維酶原親和力不強,藥物半衰期僅為4~6 min,能有效避免出血這一并發(fā)癥的出現(xiàn),用藥安全性更高。羅怡和嚴(yán)華[20]的研究證實了rt-PA治療的安全性。本研究中,觀察組總不良事件發(fā)生率低于對照組,預(yù)后良好率高于對照組(P<0.05),表明rt-PA靜脈溶栓能夠有效降低患者的不良事件發(fā)生率,從而改善患者預(yù)后。但在臨床應(yīng)用時,其也存在引起血管再閉塞的風(fēng)險,這是由于缺血再灌注后可誘導(dǎo)級聯(lián)反應(yīng),因此在治療中建議使用腦保護(hù)劑,以最大限度地清除腦部組織的氧自由基,促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù),改善預(yù)后。

      綜上可知,rt-PA靜脈溶栓治療對急性腦梗死患者NIHSS評分、不良事件有積極影響,可提高患者的臨床療效,改善神經(jīng)功能缺損程度及日常生活活動能力,降低不良事件發(fā)生風(fēng)險,改善預(yù)后。

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