經(jīng)鼻高流量正壓通氣聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療對重癥肺炎患兒免疫功能和肺功能的影響

康英，李娟，許亞紅

(西部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院兒科，成都 610061)

重癥肺炎是兒童常見危重癥之一，以發(fā)熱、咳嗽咳痰、呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)[1]。如果治療不及時、不得當會誘發(fā)心力衰竭、呼吸衰竭、腎衰竭、全身炎癥反應綜合征等嚴重并發(fā)癥[2]，甚至導致多臟器衰竭，最終導致死亡，嚴重威脅兒童健康，特別是5歲以下兒童[3]。重癥肺炎患兒多為多重復雜細菌感染，且由于兒童氣道較為狹窄，纖毛功能尚不完善，氣道分泌物不易排除，故加重感染；此外，抗生素和激素的過度使用使得患兒一旦發(fā)生重癥感染，病情控制變得較為困難[4]。據(jù)統(tǒng)計，全球每年5歲以下發(fā)生重癥肺炎的患兒約1 400萬，發(fā)展中國家發(fā)病率較高，約為1.2%[5]。因此，如何盡快改善患兒氣道阻塞、促進痰液、炎癥分泌物等引流及控制感染是治療兒童重癥肺炎的關鍵。重癥肺炎發(fā)生時，炎癥反應和炎癥因子大量消耗患兒肺泡表面活性物質(zhì)，導致通氣/血流比例失調(diào)、肺內(nèi)分流，造成肺組織復張困難，肺泡萎縮塌陷，引起呼吸衰竭，形成高碳酸血癥，從而增加治療難度[6]。經(jīng)鼻高流量正壓通氣是一種無創(chuàng)、安全、操作簡單的呼吸支持技術，其可有效復張塌陷的肺泡，控制肺泡內(nèi)液體過度滲出。另外，經(jīng)鼻高流量正壓通氣可以根據(jù)患兒呼吸衰竭情況及氣道情況調(diào)節(jié)氧濃度、流量及局部濕化的溫度來改善肺部通氣功能，對治療兒童重癥肺炎有重要意義[7-8]。本研究旨在探討經(jīng)鼻高流量正壓通氣聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉對重癥肺炎患兒免疫功能和肺功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年9月至2019年9月在西部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院住院的100例重癥肺炎患兒作為研究對象。納入標準：①所有患兒均>28 d；②均符合兒童重癥肺炎診斷標準[9]；③降鈣素原>1.5 μg/L；④患兒家屬均簽署知情同意書。排除標準：①近1個月內(nèi)使用過免疫抑制劑；②合并心、腦、腎等重要臟器嚴重疾??；③非細菌感染性疾病。上述患兒根據(jù)治療方法不同分為對照組和觀察組，各50例。兩組患兒性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組重癥肺炎患兒的一般資料比較

對照組：給予經(jīng)鼻高流量正壓通氣聯(lián)合頭孢唑肟治療；觀察組：給予經(jīng)鼻高流量正壓通氣聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療；a為χ2值，余為t值

1.2治療方法 兩組患兒均給予維持水電解質(zhì)平衡、吸氧以及鹽酸氨溴索(勃林格殷格翰制藥公司生產(chǎn)，批號：727937)15 mg+吸入用布地奈德(阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，批號：324588)1 mg霧化吸入治療。其中，對照組在基礎治療的基礎上將頭孢唑肟(重慶西南藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號：20180135)40～80 mg/kg加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜脈滴注，每8小時1次，并聯(lián)合經(jīng)鼻高流量正壓通氣(調(diào)整呼吸機流量為30 L/min，吸氧濃度為2 L/min，氣道濕化溫度30 ℃)治療，吸氣壓6～8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼氣壓4～6 cmH2O，12 h<每日通氣時間<18 h。觀察組在基礎治療的基礎上將注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，批號：20180924)30～60 mg/kg加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜脈滴注，每8小時1次，并聯(lián)合經(jīng)鼻高流量正壓通氣治療，方法同對照組。

1.3觀察指標 ①治療后，分別記錄兩組患兒的退熱時間、體征消失時間、咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)時間及住院時間。②免疫功能指標：治療前后清晨空腹抽取患兒肘靜脈血液5 mL，使用美國BD公司的流式細胞測定儀(型號：Biosciences FACSCANTO Ⅱ)檢測CD3+、CD4+、CD8+。③炎癥免疫指標：采用酶聯(lián)免疫吸附法測定單核細胞趨化蛋白1(monocyte chemoattractant protein-1，MCP-1)、可溶性髓樣細胞觸發(fā)受體-1(soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1，sTREM-1)、可溶性細胞間黏附分子-1(soluble intercelluar adhesion molecules-1，sICAM-1)，所有試劑盒均購自美國Abcam公司，嚴格按照說明書進行操作，酶標儀下讀取OD值。④肺功能指標：使用德國耶格兒童肺功能儀(型號：Master Screen Paed)檢測兩組患兒治療前后潮氣量(tidal volume，V-T)、第一秒用力呼氣量(forced expiratory volume in first second，F(xiàn)EV1)。

1.4療效判斷標準 按照王蔚文[10]的臨床療效判斷標準進行評定。治愈：患兒治療后意識清楚，無需使用機械輔助通氣，肺功能及實驗室指標恢復正常；好轉(zhuǎn)：主要臨床癥狀體征基本消失，胸部X線片提示肺部實變陰影基本消失，每日使用無創(chuàng)通氣時間<2 h；無效：治療后患者癥狀體征無變化。

2 結 果

2.1兩組患兒的臨療效比較 觀察組臨床療效優(yōu)于對照組(Z=2.347,P=0.019)。見表2。

表2 兩組重癥肺炎患兒的臨床療效比較 (例)

對照組：給予經(jīng)鼻高流量正壓通氣聯(lián)合頭孢唑肟治療；觀察組：給予經(jīng)鼻高流量正壓通氣聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療

2.2兩組患兒的臨床癥狀好轉(zhuǎn)時間比較 治療后，觀察組的退熱時間、體征消失時間、咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)時間、住院時間均明顯短于對照組(P<0.01)。見表3。

組別例數(shù)退熱時間體征消失時間咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)時間住院時間對照組506.6±1.213.4±2.09.6±1.418.7±3.0觀察組505.2±0.810.2±1.37.4±0.814.1±2.8t值6.8619.2399.7718.050P值<0.001<0.001<0.001<0.001

對照組：給予經(jīng)鼻高流量正壓通氣聯(lián)合頭孢唑肟治療；觀察組：給予經(jīng)鼻高流量正壓通氣聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療

2.3兩組患兒的免疫功能指標比較 治療前，兩組患兒的CD3+、CD4+、CD8+水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患兒的CD3+、CD4+水平均升高，且觀察組高于對照組(P<0.05)；CD8+水平降低，觀察組低于對照組(P<0.05)。兩組各指標組間、時點間、組間和時點間交互作用比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

2.4兩組患兒的炎癥免疫指標比較 治療前，兩組患兒的MCP-1、sTREM-1、sICAM-1比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患兒的MCP-1、sTREM-1、sICAM-1水平均降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。兩組患兒各指標組間、時點間、組間和時點間交互作用比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表5。

組別例數(shù)CD3+治療前治療后CD4+治療前治療后CD8+治療前治療后對照組5045.8±5.451.5±5.031.6±3.836.9±4.839.2±5.534.1±3.5觀察組5044.8±4.756.0±4.532.2±3.041.6±5.639.2±4.229.0±4.5 組間F=29.031 P<0.001F=17.346 P<0.001 F=17.823 P<0.001 時點間F=140.005 P<0.001F=11.847 P=0.001 F=130.900 P<0.001 組間·時點間F=6.746 P=0.011F=144.282 P<0.001 F=14.854 P<0.001

對照組：給予經(jīng)鼻高流量正壓通氣聯(lián)合頭孢唑肟治療；觀察組：給予經(jīng)鼻高流量正壓通氣聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療

組別例數(shù)MCP-1(ng/L)治療前治療后sTREM-1(ng/L)治療前治療后sICAM-1(mg/L)治療前治療后對照組50154±2876±2492±2452±9380±91262±51觀察組50151±2957±1090±2134±4374±86186±28 組間F=8.826 P=0.004F=16.160 P<0.001F=23.170 P<0.001 時點間F=874.908 P<0.001F=437.997 P<0.001F=246.924 P<0.001 組間·時點間F=7.953 P=0.006F=12.354 P=0.001F=9.615 P=0.003

MCP-1:單核細胞趨化蛋白1；sTREM-1：可溶性髓樣細胞觸發(fā)受體-1；sICAM-1：可溶性細胞間黏附分子-1；對照組：給予經(jīng)鼻高流量正壓通氣聯(lián)合頭孢唑肟治療；觀察組：給予經(jīng)鼻高流量正壓通氣聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療

2.5兩組患兒的肺功能指標比較 治療前，兩組患兒的V-T、FEV1比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患兒的V-T、FEV1均升高，且觀察組高于對照組(P<0.05)。兩組各指標組間、時點間、組間和時點間交互作用比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表6。

組別例數(shù)V-T(mL/kg)治療前治療后FEV1(L)治療前治療后對照組508.77±0.829.72±1.081.24±0.151.79±0.24觀察組508.70±0.8812.05±2.031.21±0.122.80±0.45 組間F=35.470 P<0.001F=166.572 P<0.001 時點間F=147.431 P<0.001F=734.128 P<0.001 組間·時點間F=45.678 P=0.006F=172.731 P<0.001

V-T：潮氣量；FEV1：第一秒用力呼氣量；對照組：給予經(jīng)鼻高流量正壓通氣聯(lián)合頭孢唑肟治療；觀察組：給予經(jīng)鼻高流量正壓通氣聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療

3 討 論

兒童重癥肺炎是病死率較高的兒科危急重癥之一[11]，多由細菌感染后釋放大量內(nèi)毒素所致[12]。這些內(nèi)毒素激活患者機體內(nèi)的巨噬細胞系統(tǒng)，促進炎癥因子釋放，并釋放溶酶體、內(nèi)毒素等致熱物質(zhì)，導致患兒發(fā)熱咳嗽[13]。機體炎癥反應不斷刺激肺泡壁過度分泌炎癥分泌物，致使患兒局部炎癥反應加重，大量炎癥分泌物產(chǎn)生，出現(xiàn)咳嗽咳痰癥狀及肺部啰音。本研究結果顯示，治療后，觀察組患兒的退熱時間、體征消失時間、咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)時間及住院時間均短于對照組，提示頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉較頭孢唑肟具有更好的抗炎作用。

研究表明，T淋巴細胞亞群失衡在肺炎發(fā)病機制中發(fā)揮重要作用，當患者發(fā)病后，外周血CD3+、CD4+淋巴細胞亞群比例下降，CD8+T淋巴細胞比例上升，CD4+/CD8+下降，表明肺炎患者存在細胞免疫功能下降，免疫功能受損[14-15]。而免疫功能下降會導致機體對病原微生物防御功能下降，呼吸道反復感染，加重患者全身炎癥反應及肺功能損傷[16]。本研究結果顯示，治療后，兩組患兒的CD3+、CD4+表達水平均升高，且觀察組高于對照組(P<0.05)；CD8+表達水平降低，觀察組低于對照組(P<0.05)，提示使用經(jīng)鼻高流量正壓通氣聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療后患兒的免疫功能得到有效改善，效果優(yōu)于頭孢唑肟抗感染治療。

MCP-1是一種單核-巨噬細胞趨化因子[17]，當肺部感染時其會趨化大量的巨噬細胞聚集于感染灶周圍，并釋放大量的致炎因子(白細胞介素-6、白細胞介素-8)產(chǎn)生炎癥級聯(lián)效應[18]。sICAM-1是一種主要分布在白細胞及內(nèi)皮細胞表面，是一種表面跨膜蛋白抗原，當機體發(fā)生炎癥時，sICAM-1分泌增加。研究發(fā)現(xiàn)，sICAM-1與重癥肺炎患兒的肺部感染評分呈正相關，提示其可以作為評價肺炎嚴重程度的可靠指標之一[19-21]。sTREM-1在健康狀態(tài)下基本不表達，當肺部感染時，炎癥刺激中性粒細胞釋放大量的sTREM-1。左玉等[22]研究發(fā)現(xiàn)，MCP-1、sTREM-1、sICAM-1與重癥肺炎患兒的病情嚴重程度呈正相關。本研究結果顯示，治療后觀察組的MCP-1、sTREM-1、sICAM-1水平顯著低于對照組(P<0.05)，說明頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療后患兒的炎癥免疫改善較好。

肺功能檢查是小兒呼吸系統(tǒng)疾病常見的無創(chuàng)檢查指標之一，其不僅可以作為肺臟通氣肝功能的評價金標準，還可以作為藥物治療兒童肺炎的療效判定指標及預后指標。本研究結果顯示，治療后兩組患兒的V-T、FEV1均升高，且觀察組高于對照組(P<0.05)，說明經(jīng)過聯(lián)合使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療后，患兒的肺功能得到有效改善。

綜上所述，經(jīng)鼻高流量持續(xù)正壓通氣聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療兒童重癥肺炎可以提高臨床療效，縮短住院時間，提高患兒體液免疫，改善肺功能及炎癥免疫狀況，但本研究過程可能存在一定的偏倚，后期需進一步研究證實。