康儉，顧瑋玲

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院婦科，上海200011)

宮頸癌是婦科常見(jiàn)的腫瘤疾病之一，居女性生殖道惡性腫瘤疾病的首位，嚴(yán)重威脅女性的身心健康[1]。目前宮頸癌具體病因尚不明確，但高危型人乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV)持續(xù)感染在宮頸病變發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中扮演著重要角色，大多數(shù)患者在感染HPV后病情可自行轉(zhuǎn)歸，但仍有少數(shù)患者因長(zhǎng)期持續(xù)性HPV感染而誘發(fā)宮頸病變，說(shuō)明在宮頸癌變過(guò)程中還有其他協(xié)同因素參與，如感染、過(guò)早性生活、陰道菌群失衡等[2-4]。陰道是一個(gè)較為復(fù)雜的微生態(tài)系統(tǒng)，主要由陰道菌群、免疫介質(zhì)、生殖道黏膜上皮免疫細(xì)胞等組成，其中陰道菌群可維持陰道的自凈作用。因?qū)m頸充分暴露在陰道中，微生物菌群可侵襲宮頸上皮細(xì)胞，因此陰道微生態(tài)菌群發(fā)生失衡會(huì)增加慢性宮頸炎、陰道炎及宮頸病變的風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。陰道微生態(tài)菌群失調(diào)會(huì)破壞原有的免疫防護(hù)機(jī)制，繼而造成HPV異常黏附，導(dǎo)致致癌物質(zhì)不斷侵襲宮頸上皮細(xì)胞，增加癌變風(fēng)險(xiǎn)[7]。陰道微生態(tài)菌群是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)，但目前臨床中針對(duì)陰道微生物菌群對(duì)宮頸病變的影響尚無(wú)明確定論。本研究主要分析宮頸病變患者高危HPV感染及陰道菌群失調(diào)狀況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年4月至2019年6月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院進(jìn)行健康體檢的有性交史的女性為研究對(duì)象，研究對(duì)象均行宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查，剔除宮頸腺細(xì)胞異常者，對(duì)不典型鱗狀細(xì)胞(宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查出現(xiàn)非典型細(xì)胞，說(shuō)明宮頸細(xì)胞具有異型性，需進(jìn)一步做相關(guān)檢查)及以上者2 000例實(shí)施陰道鏡檢下活組織檢查，根據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果和細(xì)胞學(xué)結(jié)果進(jìn)行分組，將細(xì)胞學(xué)為不典型鱗狀細(xì)胞但病理檢查結(jié)果正常者納入對(duì)照組(n=1 703)，將細(xì)胞學(xué)為不典型鱗狀細(xì)胞而病理檢查結(jié)果顯示為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變者納入低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變組(n=233)，顯示為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變者納入高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變組(n=64)。對(duì)照組年齡20～64歲，平均(49.6±12.4)歲；低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變組年齡28～65歲，平均(51.4±13.3)歲；高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變組年齡23～64歲，平均(48.6±12.3)歲。本研究經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①有性交史的女性；②體檢前1個(gè)月未接受相關(guān)疾病治療者；③入組前3 d未同房者；④無(wú)精神疾病，具有認(rèn)知能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他生殖器感染疾病者；②處于哺乳期及妊娠期者；③合并嚴(yán)重臟器功能障礙者；④伴有惡性腫瘤、免疫性疾病者；⑤入組前1個(gè)月服用免疫抑制類(lèi)藥物者。

1.3檢測(cè)方法及材料

1.3.1標(biāo)本采集 ①陰道分泌物：使用窺器充分暴露宮頸，于陰道側(cè)壁中上1/3處取分泌物，放入載玻片，制作涂片，檢查假絲酵母菌、念珠菌、滴蟲(chóng)及線索細(xì)胞等情況，另取一份標(biāo)本用于檢測(cè)pH值。②宮頸細(xì)胞樣本獲?。菏褂酶Q器充分暴露陰道，使用HPV專(zhuān)用刷，置入宮頸口處，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)3～5圈后放入細(xì)胞保存液樣品管中保存，并將刷頭留于樣品管中，瓶蓋擰緊，放入凍存盒，置入-80 ℃冰箱保存待用。

1.3.2標(biāo)本檢測(cè)方法及結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn) 陰道菌群測(cè)定方法及判定標(biāo)準(zhǔn)如下。①假絲酵母菌：將采集的陰道分泌物涂片后進(jìn)行革蘭(碘液、龍膽紫液、沙黃溶液等)染色，使用日本OPATICAL公司生產(chǎn)的CX41型OLYMPUS顯微鏡放大400倍查找念珠菌、線索細(xì)胞等陰道病原微生物，觀察到菌絲或孢子則判定為陽(yáng)性，反之則判定為陰性。②滴蟲(chóng)：采用懸滴法，將獲取的陰道分泌物涂布在載玻片上，加1滴0.9%氯化鈉注射液后加蓋玻片，在×400倍顯微鏡下檢查，若觀察到滴蟲(chóng)則為陽(yáng)性，未觀察到則為陰性。③細(xì)菌性陰道病參照《細(xì)菌性陰道病診治指南(草案)》[8]：陰道分泌物呈白色、稀薄、勻質(zhì)狀，常黏附于陰道壁；陰道分泌物pH≥4.5；陰道分泌物線索細(xì)胞呈陽(yáng)性；氨臭味試驗(yàn)陽(yáng)性。以上項(xiàng)目同時(shí)滿足3項(xiàng)及以上即可確診為細(xì)菌性陰道炎。

高危HPV感染根據(jù)HPV-DNA檢測(cè)結(jié)果判定：采用二代雜交捕獲法進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)試劑盒由美國(guó)Digene公司提供，通過(guò)基因捕獲及時(shí)檢測(cè)HPV(16，18，21，11，35，39，45，51，52，56，58，59，68)，如相對(duì)光單位與界值點(diǎn)的比值≥1則判定為HPV陽(yáng)性。取備用的宮頸細(xì)胞液標(biāo)本，在2周內(nèi)采用二代雜交捕獲法檢測(cè)高危HPV感染，檢測(cè)過(guò)程中嚴(yán)格遵照試劑盒相關(guān)說(shuō)明操作。

陰道分泌物pH值檢測(cè)：采用潮州凱普生物化學(xué)有限公司提供的精密pH試紙進(jìn)行快速測(cè)定，精密試紙pH值(3.8～5.4)置入陰道側(cè)壁30 s后取出，與標(biāo)準(zhǔn)色板對(duì)比取pH有效值，并做好相關(guān)記錄。

1.4觀察指標(biāo) 比較不同組別研究對(duì)象年齡情況、高危HPV感染、陰道微生態(tài)菌群感染及pH≥4.5的比例，并分析影響宮頸病變發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，多組間比較采用χ2檢驗(yàn)，采用非條件Logistic回歸分析影響宮頸病變的危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1三組年齡、病原菌感染及陰道pH指標(biāo)比較 三組研究對(duì)象的HPV感染陽(yáng)性率以及陰道pH≥4.5的比例比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變組的HPV感染陽(yáng)性率高于低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變組、對(duì)照組(χ2=15.158，P<0.001，χ2=322.785，P<0.001)，陰道pH≥4.5的比例高于低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變組、對(duì)照組(χ2=4.062，P=0.044，χ2=99.208，P<0.001)；低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變組高于對(duì)照組(χ2=480.460，P<0.001；χ2=169.650，P<0.001)。三組研究對(duì)象中年齡≥45歲的比例以及細(xì)菌、滴蟲(chóng)、假絲酵母菌的感染率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2pH值、高危HPV感染與宮頸病變的回歸分析

將高危HPV感染(賦值：1=感染，2=未感染)、pH值(賦值：1=≤4.5,2=>4.5)作為自變量，將檢出不典型鱗狀細(xì)胞的患者是否發(fā)生宮頸病變作為因變量，行多項(xiàng)非條件Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，pH≥4.5和高危HPV感染可能是影響宮頸病變發(fā)生的因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

3 討 論

高危型HPV持續(xù)感染是導(dǎo)致宮頸病變及癌變的最主要的危險(xiǎn)因素，當(dāng)機(jī)體內(nèi)宿主細(xì)胞的防御功能出現(xiàn)缺陷時(shí)，HPV會(huì)侵襲宮頸上皮細(xì)胞，從而出現(xiàn)持續(xù)性感染，導(dǎo)致宮頸病變，最終誘發(fā)浸潤(rùn)性宮頸癌[9-10]。HPV感染初期，HPV可在宮頸上皮細(xì)胞保持少量復(fù)制，并且在HPV復(fù)制過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)病理性凋亡，因此早期HPV感染可自行轉(zhuǎn)歸，但部分患者病情無(wú)法自行有效控制，會(huì)繼續(xù)發(fā)展為宮頸病變，因此在HPV感染過(guò)程中可能有其他因素的參與[11-12]。研究指出，陰道微生態(tài)失調(diào)與高危HPV有一定的相關(guān)性，陰道菌群失調(diào)會(huì)促進(jìn)宮頸內(nèi)HPV的表達(dá)，增加感染嚴(yán)重程度，繼而誘發(fā)宮頸細(xì)胞學(xué)變化，因此陰道微生態(tài)菌群環(huán)境在高危HPV持續(xù)性感染及宮頸病變中扮演重要角色[13-14]。

表1 三組研究對(duì)象在年齡、病原菌感染情況以及陰道pH值方面的比較 [例(%)]

HPV：人乳頭瘤病毒;a與對(duì)照組比較,P<0.05;b與低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變組比較,P<0.05

表2 pH值、高危HPV感染與宮頸病變的回歸分析

HPV：人乳頭瘤病毒

陰道微生物菌群是一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡的生態(tài)系統(tǒng)，其中乳酸菌占比最高，其能夠?qū)㈥幍郎掀ぜ?xì)胞內(nèi)的糖原轉(zhuǎn)化為乳酸，繼而有效維持陰道內(nèi)pH值在穩(wěn)定范圍內(nèi)(3.8～4.4)，抑制陰道內(nèi)其他致病菌的生長(zhǎng)和繁殖，維持陰道菌群的動(dòng)態(tài)平衡[15-16]。當(dāng)陰道菌群失調(diào)時(shí)，可發(fā)生以陰道菌群和陰道pH值異常為特征的改變[17]。由于陰道菌群對(duì)宿主的體液免疫、細(xì)胞免疫以及非特異免疫(如補(bǔ)體激活和巨噬細(xì)胞吞噬功能)有一定的影響[18]，因此宮頸細(xì)胞亞失調(diào)狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致陰道微生態(tài)免疫力降低，增強(qiáng)細(xì)菌及病原微生物的侵襲力，增加陰道感染風(fēng)險(xiǎn)。此外，細(xì)菌感染會(huì)使乳酸桿菌減少或消失，破壞陰道內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，導(dǎo)致陰道pH值出現(xiàn)異常，降低陰道免疫功能，增加消化鏈球菌、加德納菌等感染風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)鱗狀上皮內(nèi)化生時(shí)間，促進(jìn)上皮細(xì)胞發(fā)育不良，并通過(guò)產(chǎn)生丁酸等代謝產(chǎn)物造成上皮細(xì)胞損傷，增加HPV感染及發(fā)生宮頸病變的風(fēng)險(xiǎn)[19]。因此，pH值是評(píng)價(jià)微生態(tài)菌群是否失調(diào)的一個(gè)重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變HPV感染陽(yáng)性率以及陰道pH≥4.5的比例高于低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變組、對(duì)照組，且Logistic回歸分析顯示高危HPV感染及pH≥4.5可能是影響宮頸病變發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

細(xì)菌性陰道炎會(huì)導(dǎo)致菌群失調(diào)、pH值升高，繼而導(dǎo)致中性粒細(xì)胞功能減退。相關(guān)研究指出，細(xì)菌性陰道炎與宮頸病變并無(wú)顯著相關(guān)性[20]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組、低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變組以及高級(jí)別上皮內(nèi)瘤組的細(xì)菌陽(yáng)性感染率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明細(xì)菌感染可能與宮頸病變程度無(wú)關(guān)，亦有可能是因?yàn)槌闃尤巳捍嬖诓町?。因此需進(jìn)一步增加研究樣本，綜合分析相關(guān)因素進(jìn)一步探討。假絲酵母菌又稱(chēng)“念珠菌”，是一種真菌，多潛伏在陰道黏膜上，正常情況下不會(huì)誘發(fā)疾病，但當(dāng)陰道微生態(tài)菌群失調(diào)、pH值增加或機(jī)體免疫力下降時(shí)會(huì)誘發(fā)感染性疾病[21-22]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組、低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變組以及高級(jí)別上皮內(nèi)瘤組的假絲酵母菌陽(yáng)性感染率，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。考慮到攜帶假絲酵母菌會(huì)提高陰道微生態(tài)菌群抵抗HPV侵襲的敏感性，并降低陰道pH值，因此認(rèn)為假絲酵母菌感染不會(huì)增加HPV持續(xù)感染風(fēng)險(xiǎn)。本研究尚缺乏大樣本研究數(shù)據(jù)，研究仍具有一定局限性，因此需全面考慮做進(jìn)一步探索分析。

綜上所述，隨著宮頸病變級(jí)別的增加，HPV感染陽(yáng)性率和pH≥4.5的發(fā)生率也顯著增加，陰道菌群失調(diào)狀況越嚴(yán)重。高危HPV感染及pH≥4.5可能是影響宮頸病變發(fā)生的危險(xiǎn)因素，推測(cè)HPV感染與pH值的早期檢測(cè)可以作為早期評(píng)估宮頸病變的方法，同時(shí)對(duì)陰道菌群失調(diào)狀況的早期評(píng)價(jià)有一定指導(dǎo)價(jià)值。