社會工作介入住院慢性精神障礙患者個案管理的探析

蔣琳娜 劉蘇敏 吳琦

摘要：上海市民政Y精神衛(wèi)生中心創(chuàng)設的精神病患病情好轉后入住社區(qū)生活模擬區(qū)、由少數醫(yī)生和社工為患者提供從醫(yī)院進入社區(qū)生活前的預演和過渡適應幫助等服務，此作法改變了以往的病人出院后直接回歸社區(qū)，因不適應又舊病復發(fā)的弊端，大量例證說明這是一種值得推廣的作法。過渡區(qū)的社工在幫扶中協調資源、開展輔導、記錄日常表現、參與評估、聯系家屬、整合社會資源，使患者得到延伸性支持。這種作法具有科學性和必要性，然而這項工作的推廣，還需完善相關制度;引入自愿者隊伍加入管理服務;明確社工角色，建立服務網絡。以期幫助精神障礙患者順利回歸社會生活。

關鍵詞：社會工作;個案管理;住院精神障礙患者

中圖分類號：C916 ???文獻標識碼：A文章編號：CN61-1487-（2020）02-0047-03

緒論

（一）研究背景

近些年來，個案管理作為精神疾病全程干預模式在歐美發(fā)達國家盛行。20世紀七八十年代，美國社會工作開始推廣使用個案管理模式，為服務對象提供多元化的綜合服務。由一個多學科的個案管理服務團隊為社區(qū)患者提供長期連續(xù)、全面綜合和個體化的優(yōu)質精神衛(wèi)生服務，對降低精神疾病患者的復發(fā)率、提高其生活質量、穩(wěn)定社會等方面有著積極的作用。在上海，許多社區(qū)已經成立社區(qū)個案管理服務團隊：由社區(qū)精防醫(yī)生、護士、社工、心理咨詢師、康復治療師、民警、助殘員等組成多學科的個案管理服務團隊參與患者個案管理，實踐表明這種服務模式在對患者的幫扶中取得了良好的成效。

（二）研究目的

以上海市民政Y精神衛(wèi)生中心為例，在實踐中不斷探索個案管理（通過評估需求，針對需求制訂全面的個體服務計劃，通過多學科團隊實施個體服務計劃）在住院慢性精神障礙患者康復中的運用，歸納出適合慢性精神障礙患者的個案管理工作方法，探討可行的個案管理社工服務模式。

（三）研究意義

長期住院慢性精神障礙患者同時存在心理、生理、社會層面的需求，需要醫(yī)療、護理、心理、職業(yè)、教育等社會功能復原，但通常很難合理統(tǒng)籌提供這些服務的社會資源，而社工這一單一的角色又無法對這些需求都提供專業(yè)服務。個案管理是一種既協調又高效的為患者提供主動服務的社區(qū)服務模式，通常利用多功能團隊提供系統(tǒng)性整合服務，與傳統(tǒng)服務的不同之處在于由“患者請求服務”變“系統(tǒng)提供服務”。

一、文獻綜述

（一）社會工作介入住院精神病患者的發(fā)展

精神障礙住院患者一般進行封閉式管理，有一定數量的醫(yī)護工作人員組成康復治療服務團隊，住院患者的病情會不斷變化，在各個治療階段，需要不同的醫(yī)護人員參與服務。在《關于推進醫(yī)務社會工作人才隊伍建設的實施意見（試行）》中明確指出，在精神科?？漆t(yī)院試點推行醫(yī)務社會工作。而且，精神衛(wèi)生領域社會工作介入的價值已經逐步引起諸位研究者和政策制定者的關注，他們從社會工作制度框架設計、服務體系與實務模式等方面在進行總結與歸納。

（二）綜述評價

搜索文獻多數為從護理角度來討論個案管理，在我國社會工作介入慢性精神障礙患者的康復歷史較為短暫，可供參考的文獻并不多，而個案管理在我國多運用于糖尿病、社區(qū)戒毒、創(chuàng)傷后截癱患者、社區(qū)老年抑郁癥患者、精神障礙患者社區(qū)康復，對住院群體的研究護理層面較多，從社工角度出發(fā)的研究較少，鑒于社會工作是一個助人自助的過程，加上近年來Y中心在開展社會工作中注重與醫(yī)生、護士、康復治療師等專業(yè)整合性開展服務，故本文將從社工角度對慢性精神障礙患者中個案管理模式進行分析研究。

（三）相關概念界定

1.個案管理

國家衛(wèi)計委重性精神疾病管理治療工作規(guī)范對此定義為：個案管理指對已明確診斷的患者，根據其病情、經濟狀況、社會和心理功能特點與需求，通過評估其精神癥狀、功能損害、面臨的主要問題，有針對地為其制定階段性治療方案，以及職業(yè)生活能力的康復措施（也稱“個案管理計劃”）并實施，以使患者得到持續(xù)有效的治療，恢復勞動能力、改善生活能力，幫助患者重新返回社會生活。

2.慢性精神障礙患者

即殘留型精神分裂癥病人，指在以“陽性癥狀”為主后迅速轉入以“陰性癥狀”為主的、表現為非特征性的人格缺陷階段的精神分裂，多見于殘留型精神分裂癥、精神分裂癥。通常理解為是精神分裂癥體現的慢性形式的一種，多數帶有殘留精神癥狀的病人不妨礙其日常自理，但社會功能會減退且呈緩慢進展。

3.精神衛(wèi)生社會工作

精神衛(wèi)生社會工作是涉及社會工作與精神醫(yī)療雙重領域的專門學科和實務領域。一般而言，涉及精神疾病防治及精神衛(wèi)生措施中的社會工作實施，即可稱為精神衛(wèi)生或精神醫(yī)療社會工作，在臺灣亦稱精神病理社會工作。社會工作作為精神疾病防治康復的一支重要力量，在精神疾病患者康復過程中存在巨大的發(fā)展空間。

二、個案管理在住院精神障礙患者康復的適用性

（一）院內社工服務現狀

民政系統(tǒng)精神健康社工，由于服務對象的病程較長，社會支持較弱，憑借藥物、心理、康復治療相結合的方式，對住院患者開展多種形式的群體康復和個體康復，在延緩精神障礙患者功能衰退與保留殘存功能方面起到了積極作用，社工主要從事患者在院內的社工服務，服務涉及病區(qū)文娛、小組、個案、大型團體、職業(yè)康復、志愿者等。

（二）院內個案管理現狀

個案對象的多樣性，單一社工的助人方法已無法實現良好的服務成效，社工在服務中需要協調醫(yī)生、護士、康復、家屬等層面的資源，為服務對象爭取相關權益及支持，實現個案管理模式的綜合運用。Y中心把個案管理對象集中管理在模擬社會生活區(qū)，搭建一個機構內的精神會所模式，模擬區(qū)的設立，是為了讓那些達到康復標準的患者，在回歸社會之前能有一個緩沖和適應的過程，從而達到模擬社會生活的效果。

（三）干預流程

1.患者本人及其監(jiān)護人提出申請，病區(qū)主任上報醫(yī)務科，由個案管理小組完成審查、鑒定。符合條件者方可轉入模擬區(qū)。

2.轉房前需對每一位患者進行入室前的培訓，并定期進行康復的評估。

3.每三個月對模擬區(qū)患者進行一次中期評估，根據評估意見可作出退出決定，轉回其他病區(qū)治療;對條件成熟者可回歸社會。

三、個案管理與社會工作關系

與傳統(tǒng)社會工作的關系表現為：個案管理主要面對具有多重性問題的患者，注重患者需求，優(yōu)勢在于整合多重性資源，確保有效照顧患者。和其他社會工作專業(yè)服務一樣，關心每一次有效提供的具體服務，但更重視是否通過整體服務網絡有效解決患者的問題，并非只把工作重點放在每一次單項服務上。

在實際工作中發(fā)現，個案管理者在臨床個案中扮演的角色包括咨詢者、整合者、倡導者、經紀人、問題解決者、計劃者、資源控管者等多種角色。社會工作者主要與患者共同制定詳細的康復計劃，承擔個案管理者的角色，進行心理、人際、社會等多層面的社會工作系統(tǒng)介入，聯系社區(qū)資源，進行社會倡導等。社會工作者還可以與康復治療師合作，從協調患者恢復個人角色能力，按照不同的年齡和角色提供訓練，加強其在工作社交及自我照顧方面的獨立能力。

四、個案管理對住院精神障礙患者康復服務的可行性及必要性

（一）案例呈現及分析

案例一：小強為住院慢性精神障礙患者，病情穩(wěn)定后經過申請入住模擬區(qū)，在模擬區(qū)生活期間平時多沉默不語。后覺得病情穩(wěn)定不需要再服用藥物，有時伴有幻聽，故出現逃藥行為。

家庭結構：父親早年因病過世，母親因患精神分裂在服務對象小時候就離家出走，造成服務對象家庭支持系統(tǒng)缺失，現由其叔叔做為監(jiān)護人，每月定期會客。

個案管理制定的目標：經過量表分析，案主主要問題體現在陰性癥狀及社交能力上，因此聯合家屬、醫(yī)生、護士、康復等層面的資源，針對案主提升社交能力爭取相關權益及支持。

評估與跟進：本次個案服務對象充分表達了個人需要和意見，比如希望和海外的親屬視頻通話，了解藥物的副作用和療效等，社會工作者協調各方資源為服務對象提供了社會、心理、醫(yī)療等多元化的支持，正確認識逃藥現象，主動性差，社會功能衰退等現象，并且改善了病區(qū)同伴的關系，也獲得了家庭系統(tǒng)支持。

案例二：案主大東，因起居無規(guī)律，生活懶散，不注意個人衛(wèi)生，對任何事都漠不關心，一度發(fā)生過幾天沒有吃飯臥床睡覺等情況。街道居委將其從治療區(qū)轉到模擬社會生活區(qū)。案主希望能夠盡早出院，適應社會。

家庭結構：案主從小由母親照顧，嚴重依賴母親，之后一人獨住，與親戚朋友很少往來。父親在大東小時候出國后長期不歸，大東對于父親這種出走行為很抵觸。后父親在國外另外成家立業(yè)，無法一直照料大東。

個案管理下制度的目標：通過個案管理團隊，分析出此個案聚焦點是生活能力。社交能力、衛(wèi)生狀況均有較大問題，社工引導案主正確的認識自己，提高自我評價、自我反省的能力，改變其缺少規(guī)劃的生活模式，使案主正視現存的問題，適應模擬區(qū)生活，協助案主社會化，以期開始新的生活。

評估與跟進：在生活習慣方面，案主嚴格遵守病區(qū)生活作息安排，且在閑暇時候，學習技能以提升自身能力。在與父親交流方面，案主不再是答非所問，而是會主動詢問一些關于自己病情的問題。在社交方面，案主不僅開始能夠主動與別人進行交流，且在交談過程中能夠抓住重點表達意思。

（二）個案管理的可行性

1.院舍式社工個案服務模式的可操作性

個案管理與精神健康社會工作的關系是相輔相成的，在Y中心的個案管理服務中，社工在整個服務體系中是起著引領的作用，主要體現為找尋共同目標，協調資源，開展相關輔導培訓，記錄日?；顒訝顟B(tài)，參與評估小組活動，聯系家屬、社區(qū)等資源。

2.社工在整個個案服務團隊中的作用

社工更突現整合社會資源的效能。個案管理服務以整合和發(fā)展案主使用資源的能力為特點，增強服務效率和提高服務質量，社工的重點是將服務資源化零為整。個案管理能夠使患者得到持續(xù)延伸性的支持和幫助。社工參與個案管理有利于解決復雜化的問題。通過社工參與的個案管理團隊的服務，對案主的問題進行立體化的策劃解決，突破了傳統(tǒng)的扁平化問題的解決方式，同時為患者提供各種健康服務，提高了患者的生活質量。

五、反思及建議

在社工大力發(fā)展的潮流下，精神障礙患者個案管理工作順應發(fā)展趨勢。作為院舍式機構，慢性精神障礙患者個案管理是一種新的嘗試和討論。個案管理有利于社工在進行社會工作服務時提供有利的參考依據，為精神障礙患者提供更為專業(yè)化的服務，更實際地解決所面臨的問題。為此本文提出如下反思和建議。

（一）促進精神健康社工的發(fā)展，完善相關制度

目前國外已提出了很多個案管理模式，但是每一種模式的實施都與其特定的社會環(huán)境、經濟條件、個案特征相關聯。我國目前流行的重性精神疾病個案管理實踐也多為借鑒和效仿國外的操作模式。因此我國應該積極提升人員素質，促進多部門相互協作，建立完善的個案管理制度及跨部門轉介機制，為個案管理的可持續(xù)性做好準備。

（二）結合志愿者服務，開展個案管理服務

為彌補機構內人力資源不足，可以由一部分有專業(yè)背景的志愿者加入到個案管理隊伍中，加強培訓及在操作手冊下進行相關工作，做一些診療之外的服務用來輔助個案管理模式的開展。雖然并不是直接由社工提供服務，但是由社工主導的志愿者隊伍的合理運用，形成優(yōu)秀的志愿者服務團隊的加入理念也是豐富個案管理模式的一種新思路。

（三）明確社工角色，建立個案服務網絡

對于民政系統(tǒng)長期住院的慢性精神障礙患者仍可以為其提供改善社會功能，提高生活質量為主的個案管理服務。但需要注意部門之間分工明確人員配備到位，職責分明。本文所提的個案管理者，是以社工為主要角度進行闡述，將案主與臨床服務進行了銜接，值得注意的是個案管理者并不是臨床醫(yī)生，而是強調個案的需求，提供適當的服務，以及協調各種資源。

總結

與國外相比，我們目前系統(tǒng)化、程序化的個案管理研究較少，整個行業(yè)發(fā)展仍屬萌芽階段。還需進一步擴展研究，深入探索適合我國國情的個案管理模式。比如，精神衛(wèi)生社會工作相關教學研究較少，不同機構的精衛(wèi)社工所屬部門不同，體系不同;社會對精神障礙患者仍然有偏見，回歸社會困難等。

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作者簡介：蔣琳娜（1982—），女，漢族，上海市人，單位為上海市民政第一精神衛(wèi)生中心，研究方向為精神健康社會工作。

劉蘇敏（1977—），女，漢族，江蘇邗江人，單位為上海市民政第一精神衛(wèi)生中心，研究方向為精神科護理學。

吳琦（1975—），男，漢族，上海市人，單位為上海市民政第一精神衛(wèi)生中心，研究方向為精神健康社會工作。

（責任編輯：李直）