陳何偉 楊艷超 潘曉偉 潘祖林 陳藝勻

我院開展不同入路胸腺切除手術(shù)多年，積累了大量的病歷資料。本研究主要通過對比劍突下入路胸腔鏡與傳統(tǒng)開胸胸腺切除術(shù)重癥肌無力(MG)患者的麻醉資料，分析兩種不同入路胸腺切除術(shù)對圍術(shù)期MG患者血?dú)饧跋嚓P(guān)指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析石家莊市第一醫(yī)院2015年1月至2018年12月行全胸腺切除術(shù)MG患者60例，ASAⅠ～Ⅲ級。60例患者中，經(jīng)劍突下入路行胸腔鏡胸腺切除術(shù)30例(J組)，其中男10例，女20例；年齡19～65歲，平均(39.7±17.1)歲；體重(64.1±11.50)kg，體重指數(shù)(BMI)17.0～24.0 kg/m2；身高(161.2±15.2)cm。臨床分型(Osserman)：眼肌型1例，ⅡA型4例，ⅡB型18例，Ⅲ型3例，Ⅳ型4例。傳統(tǒng)開胸胸腺切除術(shù)30例(K組)，其中男10例，女20例；年齡19～53歲，平均(37.0±17.0)歲；體重(63.5±12.43)kg，BMI 17.1～23.9 kg/m2；身高(162.0±15.0)cm。臨床分型(Osserman)：眼肌型2例，ⅡA型2例，ⅡB型19例，Ⅲ型2例，Ⅳ型5例。2組患者性別比、年齡、體重、ASA分級、病理分型等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。排除MG伴有胸腺瘤>5 cm者。見表1。

表1 患者一般情況比較 n=30

1.2 麻醉誘導(dǎo)與維持 患者入室后建立靜脈通道，術(shù)中常規(guī)監(jiān)測動脈血壓(BP)、體溫(T)、心電圖(ECG)、呼吸(RR)、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳(PETCO2)。麻醉誘導(dǎo)，咪達(dá)唑侖0.08 mg/kg，舒芬太尼3 μg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，苯磺順阿曲庫銨0.2 mg/kg。患者采用可視喉鏡插入7.5號單腔加強(qiáng)氣管導(dǎo)管，機(jī)控呼吸，調(diào)整呼吸參數(shù)，使PETCO2維持在35～45 mm Hg。全麻氣管插管后，設(shè)定吸呼比(I∶E)1∶2，吸入氧濃度(FiO2)100%，氧流量為2 L/min?；颊呔杏益i骨下靜脈穿刺置管，用于輸液和CVP監(jiān)測。常規(guī)橈動脈穿刺置管，用于術(shù)中監(jiān)測動脈血壓和血?dú)夥治觥Ｐg(shù)中麻醉維持采用全憑靜脈全麻，丙泊酚4～12 mg·kg-1·h-1持續(xù)泵注，瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1,恒速泵注，根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)丙泊酚、瑞芬太尼用量，維持麻醉深度。手術(shù)結(jié)束后，患者均保留氣管插管，呼吸囊手控呼吸，送患者回病房，上呼吸機(jī)維持呼吸，患者清醒、肌力、吞咽完全恢復(fù)后拔管。

1.3 觀察指標(biāo) 本研究觀察指標(biāo)分為3個時點(diǎn)，分別于全麻插管后、通氣5 min(T1)、通氣30 min(T2)、通氣60 min(T3)、關(guān)胸后即刻(T4)抽取動脈血進(jìn)行血?dú)夥治?，計算肺?nèi)分流率(Qs/Qt)，同時監(jiān)測記錄氣道峰壓(Pmax)并根據(jù)公式計算肺動態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)。注：Qs/Qt= (PA-aDO2×0.0331)/[PA-aDO2×0.0331+(CaO2-CvO2)]。CaO2為動脈血氧含量；CvO2為混合靜脈血氧含量；Cdyn =VT/(Pmax-PEEP)。

2 結(jié)果

2.1 2組各時點(diǎn)動脈血?dú)庵底兓?T1、T4時點(diǎn)J組與K組比較，pH值、PaO2、PCO2、BE值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T2、T3時點(diǎn)，J組與K組比較，pH值、PaO2、BE值明顯降低，PCO2明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

組別pH值PaO2(mm Hg)PaCO2(mm Hg)BE(mmol/L)K組 T17.41±0.05460±4837.9±2.81.4±1.4 T27.42±0.04450±4936.9±3.01.3±1.4 T37.42±0.03455±4736.3±3.11.3±1.3 T47.40±0.05459±4937.8±2.81.3±1.4J組 T17.41±0.04450±4937.4±2.71.4±1.5 T27.37±0.04*371±47*41.5±2.9*-0.8±1.2* T37.36±0.04*369±48*42.0±3.0*-0.7±1.3* T47.40±0.04450±4837.5±2.71.3±1.5

注：與K組比較，*P<0.05

2.2 2組各時點(diǎn)Qs/Qt的變化 T1、T4時點(diǎn)，J組與K組比較，Qs/Qt差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);T2、T3時點(diǎn)，J組與K組比較，Qs/Qt顯著增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 2組各時點(diǎn)氣道壓、肺動態(tài)順應(yīng)性的變化 T1、T4時點(diǎn)，J組與K組比較，Pmax、Cdyn差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T2、T3時點(diǎn)，J組與K組比較，Pmax顯著增高，Cdyn明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

組別Qs/QtK組 T19.7±5.2 T210.0±5.3 T310.1±5.5 T49.8±5.2J組 T19.5±5.0 T216.3±5.7* T316.3±5.6* T49.6±5.0

注：與K組比較，*P<0.05

組別Pmax (cm H2O)Cdyn(ml/cm H2O)K組 T115.3±2.727.5±2.9 T215.1±2.227.7±3.5 T315.5±3.028.3±3.6 T415.4±2.627.6±2.8J組 T115.1±2.527.8±2.6 T220.0±2.7*20.6±3.8* T322.5±3.5*19.8±3.5* T415.2±2.427.9±2.5

注：與K組比較，*P<0.05

3 討論

以胸腺切除為主的綜合治療已成為治療MG的主要治療措施[1]。傳統(tǒng)開胸手術(shù)采用胸骨正中劈開行胸腺擴(kuò)大切除，具有操作方便，顯露好，便于清掃胸腺組織及縱膈脂肪等優(yōu)點(diǎn)[2]。經(jīng)劍突下胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)是一種全新的手術(shù)入路，手術(shù)采用平臥位，麻醉不需要插雙腔氣管導(dǎo)管，無需單肺通氣。與傳統(tǒng)正中開胸切除胸腺手術(shù)相比，胸腔鏡具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢[3]。對患者的免疫功能影響更小[4]。胸腺增生、胸腺囊腫、直徑<5 cm的胸腺瘤比較適合該術(shù)式[5]。但是此種術(shù)式需要建立CO2人工氣胸，CO2人工氣胸對血?dú)饧跋嚓P(guān)指標(biāo)會產(chǎn)生一定影響。

本研究主要圍繞兩種不同胸腺切除術(shù)式對MG患者血?dú)饧跋嚓P(guān)指標(biāo)的影響來開展對比分析。動脈血?dú)獠皇芑颊咧饔^意識的影響，指標(biāo)可定量，能真實(shí)反映患者的生理情況[6]。動脈血?dú)獗O(jiān)測指標(biāo)中，pH值反映血液酸堿度。PaCO2主要用來評估肺泡通氣量，常反映通氣效率。PaO2是肺泡氧分壓的函數(shù)，反映了由肺泡擴(kuò)散至肺毛細(xì)血管的有效性[7]。在純氧通氣條件下，TLV期間PaO2>450 mm Hg表示肺處于正常氧合狀態(tài)[8]。本研究結(jié)果顯示T2、T3時點(diǎn)，與傳統(tǒng)開胸胸腺切除術(shù)相比，劍突下入路組pH值、PaO2、BE值明顯降低，PaCO2、Qs/Qt明顯升高。劍突下入路組PaCO2升高，一是胸肺順應(yīng)性下降導(dǎo)致的肺泡通氣量下降，更主要的是CO2通過胸膜快速吸收有關(guān)[9]。CO2氣體大量吸收導(dǎo)致PaCO2升高，pH值下降[10]。pH值一般隨PaCO2上升而相應(yīng)的降低，PaCO2每增加10 mm Hg，pH值下降約0.08[11]。BE指標(biāo)的降低與體內(nèi)酸性物質(zhì)增多有關(guān)[12]。血液酸化消耗堿儲備，使BE(B)數(shù)值變小。劍突下入路組PaO2降低，是因?yàn)殡S著肺內(nèi)分流的增加，動脈氧分壓出現(xiàn)進(jìn)行性降低。但PaO2均在正常范圍內(nèi)。

Qs/Qt是反映肺內(nèi)分流的指標(biāo)，肺功能性分流是由于通氣/血流比例失調(diào)所致[13]。肺內(nèi)分流的總體效應(yīng)是降低動脈血氧含量。劍突下入路組Qs/Qt升高明顯，因?yàn)镃O2人工氣胸后，肺、胸壁順應(yīng)減少，通氣/血流比值降低，導(dǎo)致肺內(nèi)分流增加[14]。同時CO2人工氣胸會壓縮肺容積[15]，加重了手術(shù)患者肺不張的程度，使氣胸期間Qs/Qt較術(shù)前升高[16]。有實(shí)驗(yàn)通過CT表明肺不張的形成與肺內(nèi)分流增加有一定的相關(guān)性[17]。肺動態(tài)順應(yīng)性(Cdyn,L)是指有氣體流動情況下的肺順應(yīng)性。主要反映了肺擴(kuò)張的難易程度和肺組織的彈性能力。是呼吸力學(xué)監(jiān)測的重要指標(biāo)，主要取決于氣道阻力[18]。劍突下入路組T2、T3時點(diǎn)Pmax有增高，Cody有一定下降，主要是由于胸腔內(nèi)正壓導(dǎo)致氣道壓升高[19]，同時胸廓活動和肺膨脹受限，造成肺順應(yīng)性明顯下降。

綜上所述，傳統(tǒng)開胸胸腺切除術(shù)和劍突下入路胸腔鏡胸腺切除術(shù)對患者血?dú)?、肺?nèi)分流率、氣道峰壓、肺動態(tài)順應(yīng)性均會產(chǎn)生一定的影響，與傳統(tǒng)開胸胸腺切除術(shù)相比，劍突下入路胸腔鏡胸腺切除術(shù)對患者血?dú)?、肺?nèi)分流率、氣道峰壓、肺動態(tài)順應(yīng)性的影響較大，圍麻醉期注意觀察處理。