董潔景 王翠芝 李蘭鳳 高秀珍 劉學(xué)英 呂麗格

健康宣教通過信息傳播和行為干預(yù)，指導(dǎo)患者及家屬學(xué)習(xí)和掌握有關(guān)防病、治療和康復(fù)的知識和技能，是提高自我保護(hù)能力，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸，鞏固療效的有效輔助治療手段，是臨床治療環(huán)節(jié)中不可缺少的一部分。但健康宣教形式多樣，住院患兒及家屬又是一個(gè)特殊的群體，究竟哪種宣教形式能有效調(diào)整兒科住院患者家長期望值，從而增加患者依從性，提升滿意度，減少醫(yī)患糾紛。針對該問題，本研究選擇臨床使用最廣泛的口頭宣教聯(lián)合發(fā)放文字資料的宣教形式，與經(jīng)過精選理論上適合兒科宣教的口頭宣教聯(lián)合發(fā)放繪本故事畫冊的宣教形式，對住院患兒其家屬的醫(yī)期望值進(jìn)行對比，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年2～6月在我科住院且均知情同意的患兒家屬280例，按數(shù)字表隨機(jī)法分為觀察組142例和對照組138例。觀察組：男47例，女95例；城市78例，農(nóng)村64例；有住院就醫(yī)經(jīng)歷43例，無住院就醫(yī)經(jīng)歷99例。對照組：男46例，女92例；城市76例，農(nóng)村62例；有住院就醫(yī)經(jīng)歷的41例，無住院就醫(yī)經(jīng)歷97例。2組住院患兒家屬年齡22～58歲；文化程度小學(xué)19例，初中61例，高中72例，大學(xué)及以上128例。2組患兒家屬在性別比、年齡、文化程度、城鄉(xiāng)類別、就醫(yī)經(jīng)歷等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患兒家屬情況

1.2 方法

1.2.1 對照組：采用口頭宣教聯(lián)合發(fā)放文字資料的形式進(jìn)行健康教育。

1.2.2 觀察組：采用口頭宣教聯(lián)合發(fā)放繪本故事畫冊的宣教形式。①繪本制作：組織醫(yī)院有繪畫特長的護(hù)士經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，制定計(jì)劃，編輯故事，繪制畫冊，保證宣傳繪本風(fēng)格的一致性。②護(hù)士培訓(xùn)：抽調(diào)護(hù)士，對兩種健康宣教形式的具體做法進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，隨機(jī)分配接受培訓(xùn)的護(hù)士對被調(diào)查對象實(shí)施健康宣教。③發(fā)放問卷：2組分別于宣教后3～5 d發(fā)放期望值調(diào)查問卷，向被調(diào)查者講明調(diào)查的目的、意義、答卷方法及注意事項(xiàng)，保證宣教落實(shí)的有效性和同質(zhì)化。

1.3 評估工具 (1)參考相關(guān)研究[1-5]的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計(jì)《兒科住院患者家長期望值測定量表》，該調(diào)查表測定效度為0.81，信度為0.71。調(diào)查表內(nèi)容包括5個(gè)維度：醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)療信息、合理收費(fèi)。并預(yù)先實(shí)際臨床調(diào)查10例兒科住院患者家長，根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果再次調(diào)整，最后確定調(diào)查表內(nèi)容。(2)患者家屬滿意度調(diào)查表。采用我院自行設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查表對患兒家屬進(jìn)行調(diào)查，每張問卷13個(gè)題目，題目測定等級分為滿意、基本滿意和不滿意，滿意度為滿意項(xiàng)與基本滿意項(xiàng)之和占總項(xiàng)目的百分比。本次共發(fā)放調(diào)查問卷280份，收回問卷280份，有效問卷280份，有效問卷率100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒家屬宣教前后期望值比較 宣教前，對照組試驗(yàn)期望值與觀察組試驗(yàn)期望值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。宣教后，對照組試驗(yàn)期望值與觀察組試驗(yàn)期望值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患兒家屬宣教前后期望值比較 分,

2.2 2組患兒家屬滿意度比較 觀察組家屬滿意度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患兒家屬滿意度比較 例(%)

3 討論

3.1 兒科住院患者家屬期望值的特殊性

3.1.1 兒科住院患者家屬期望值普遍較高:患者期望值是指患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)寄予的期待和愿望的程度。主要體現(xiàn)在治療效果、診療費(fèi)用、服務(wù)質(zhì)量、住院時(shí)間和診治過程中所承受的痛苦等方面[6]。兒科住院患者家屬的期望值除以上外要求的更高，還包括護(hù)士須具備豐富的專業(yè)理論知識和扎實(shí)的護(hù)理操作技能，在操作中需要有嫻熟的技術(shù)，減輕患兒的痛苦，如靜脈穿刺時(shí)能一針見血等。

3.1.2 兒科住院患兒家屬的多樣性和復(fù)雜性:兒科住院患者陪護(hù)家屬常涉及兩代甚至三代人，年齡、性別、職業(yè)、文化背景各異。對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)院環(huán)境、收費(fèi)、醫(yī)療信息等都表現(xiàn)為更高的期望。同時(shí)，根據(jù)患兒陪護(hù)家屬年齡、性別、職業(yè)、文化背景、經(jīng)濟(jì)收入的差異，以及患兒所患疾病不同，對診療服務(wù)期望值又各有不同[7]。

3.1.3 兒科住院患者家屬期望值的影響因素

3.1.3.1 家屬文化程度：文化知識層次高的患兒家屬獲取醫(yī)療信息的渠道相對較多，對疾病及診療過程認(rèn)識和理解較為深入，期望值接近客觀現(xiàn)實(shí)；相反，文化知識層次低的患兒家屬獲取醫(yī)療知識渠道相對局限，對疾病及診療過程認(rèn)識和理解較為粗淺，期望值較高偏向理想化[8]。

3.1.3.2 以往就診或住院經(jīng)歷:期望值主要來自就醫(yī)經(jīng)歷，如果基于對上次就診經(jīng)歷滿意度較高再次選擇到同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，這次就診患者的期望值將會再次攀升到一個(gè)新的高度；在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，往往以曾經(jīng)就診過的最為滿意的服務(wù)體驗(yàn)作為此次就期望值的參照標(biāo)準(zhǔn)。

3.1.3.3 來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的社會效應(yīng):①醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了增加社會知名度，在媒體自我宣傳醫(yī)療特色及特殊貢獻(xiàn)的專家，導(dǎo)致患兒家屬以點(diǎn)帶面，對整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)寄予較高的期望值；②患者及家屬接受來自于社會效應(yīng)、群眾口碑等方面夸大的信息反饋，使其對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的期望值過高。

3.2 家長期望值與健康宣教之間的關(guān)系

3.2.1 低效型健康宣教形式對家長期望值的影響:宣教時(shí)機(jī)及環(huán)境選擇不當(dāng)，患兒剛?cè)朐簳r(shí)疾病處于急性期，恐懼、哭鬧，環(huán)境嘈雜，家屬焦急等因素在很大程度上影響健康宣教效果。

3.2.2 陪護(hù)因素對家長期望值的影響:由于兒科住院患者的特殊性，兒科護(hù)士落實(shí)健康宣教實(shí)際上主要是針對陪護(hù)家屬的宣教，兒科陪護(hù)家屬較復(fù)雜，家屬年齡跨度大，很難使不同年齡段陪護(hù)家屬的宣教達(dá)到同質(zhì)化的效果。

3.2.3 宣教形式對家長期望值的影響:口頭宣教配合文字資料發(fā)放宣教形式，方法簡單、內(nèi)容泛化、刻板，沒有進(jìn)行系統(tǒng)評估后針對不同年齡階段的患兒開展符合其心理特點(diǎn)的宣教形式，缺乏針對性和吸引力。

3.3 住院患兒期望值與滿意度之間的關(guān)系 患者滿意度是一個(gè)重要的醫(yī)院管理指標(biāo)，是對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的一個(gè)重要的評價(jià)指標(biāo)，但是兒科住院患者具有特殊性，滿意與否主要是陪護(hù)家長的感受[9]。臨床一個(gè)護(hù)理單元在人力資源、護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理模式等不變的情況下，患者及其家長的期望值越高，滿意度越低；反之，期望值越低，滿意度就越高。故而探索和推廣有效、可行，且患兒及家長易于接受的健康宣教形式，降低其期望值，對于提升醫(yī)療服務(wù)滿意度會有明顯的效果。

3.4 期望值偏離對患兒及醫(yī)療護(hù)理的影響

3.4.1 期望值過高:研究顯示患方的就醫(yī)期望值較高，有一半以上的患方覺得只要醫(yī)方認(rèn)真負(fù)責(zé)、共同努力就能解決所面臨的所有醫(yī)學(xué)問題[10]。張妮莉等[11]也認(rèn)為當(dāng)前不僅患方就醫(yī)期望值過高，少數(shù)醫(yī)務(wù)人員也存在過高的就醫(yī)期望，導(dǎo)致醫(yī)患溝通中醫(yī)務(wù)人員過于自信，甚至造成過度醫(yī)療，一旦治療效果不理想，不能達(dá)到患兒家屬的期望值，造成患方對醫(yī)務(wù)人員不信任，易引起醫(yī)患糾紛。

3.4.2 期望值過低:此種情況較少見，由于某些特殊疾病及因素導(dǎo)致患兒及家屬對醫(yī)療機(jī)構(gòu)或患兒預(yù)后失去信心，而迫于家庭、社會、倫理、道德等壓力尚在就醫(yī)中，但家屬悲觀、絕望，從而使依從性降低或不依從。

3.5 手繪畫健康宣教形式在調(diào)整期望值中的作用 繪本的內(nèi)容、表達(dá)與呈現(xiàn)方式具有鮮明的兒童性、故事性。繪本故事的內(nèi)容幽默風(fēng)趣，常與兒童遇到的問題息息相關(guān)，使兒童在閱讀時(shí)重新體驗(yàn)就醫(yī)過程中熟悉的事件，投射個(gè)人情感，認(rèn)同其中的某個(gè)角色，釋放負(fù)面情緒。兒童還會自覺不自覺地把自己代入故事角色中，模仿學(xué)習(xí)如何處理情緒問題、兩難沖突等，發(fā)展出屬于自己的更積極的解決策略[12]。

3.6 落實(shí)并普及有效調(diào)整期望值的健康宣教形式

3.6.1 健康宣教與期望值及依從性的關(guān)系：有效健康宣教可以直接調(diào)節(jié)患者的期望值使其接近現(xiàn)實(shí)，而期望值直接影響患者的依從性。依從性低是影響疾病預(yù)后的主要因素之一，因此識別低依從性的患者并且給予適當(dāng)干預(yù)是護(hù)理工作中非常重要的問題。有研究[13]認(rèn)為患者的不依從主要有兩大類，一類是無意的不依從，主要是忘記；另一類是有意的不依從，如疾病癥狀的改善或惡化、擔(dān)憂藥物的不良反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)等原因。這兩種不依從性都直接與健康宣教及期望值有關(guān)，因此，調(diào)整期望值的健康宣教形式的有效落實(shí)，可提高患者依從性，增加療效。

3.6.2 有效落實(shí)健康宣教工作對護(hù)士的要求：①基本素質(zhì):要求護(hù)士具有一定的繪畫能力、語言表達(dá)能力，具有愛心、親和力等，熟悉繪本畫冊中的人物形象， 有利于與患兒溝通交流。②扎實(shí)的基礎(chǔ)知識較高的心理素質(zhì):加強(qiáng)護(hù)士理論知識培訓(xùn)，提高其專科知識水平，是增強(qiáng)健康宣教效果的基礎(chǔ)和前提。③克服只重視臨床護(hù)理操作而忽略健康宣教的觀念:隨著人們對健康服務(wù)需求的提高，目前我國兒科護(hù)士資源配置尚存在較大空缺，護(hù)理操作任務(wù)重，與患兒及家屬的交流時(shí)間短暫，忽視心理護(hù)理，造成患兒家屬過高的期望值不能及時(shí)得到調(diào)整，導(dǎo)致對護(hù)理工作不理解、不滿意，在某種程度上為醫(yī)患糾紛埋下隱患。據(jù)王志剛等[14]的研究，70.3%醫(yī)療糾紛集中在高等級醫(yī)院，因此，高等級醫(yī)院更應(yīng)注意配置充足護(hù)理資源，重視健康宣教，有效及時(shí)調(diào)整家屬期望值，這是減少醫(yī)患糾紛的基礎(chǔ)。④提高護(hù)士服務(wù)的主動(dòng)性:由于護(hù)理人員對健康宣教的意義認(rèn)識不足，缺乏主動(dòng)服務(wù)意識，難以對患兒及家屬實(shí)施有效的健康宣教，體現(xiàn)人文關(guān)懷，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系和諧，因此規(guī)范護(hù)理人員健康教育的理念和行為至關(guān)重要。

3.6.3 對兒科陪護(hù)家屬的要求:本宣教形式適用范圍廣，對陪護(hù)家屬的學(xué)歷、年齡、性別、文化水平等要求不高，非聾啞、智障者，均能參與完成繪本畫冊陪讀，不僅培養(yǎng)了親子感情，增長了就醫(yī)體驗(yàn)和醫(yī)學(xué)常識，還協(xié)助醫(yī)護(hù)人員有效完成了健康宣教工作，節(jié)省了護(hù)士人力，提高了護(hù)士的工作效率。

綜上所述，繪本故事畫冊宣教形式能對患兒及家屬進(jìn)行適時(shí)、恰當(dāng)?shù)钠谕凳鑼?dǎo)及良性干預(yù)，及時(shí)調(diào)整患兒家屬期望值偏離，提高了就醫(yī)依從性，對治療效果能夠起到積極的促進(jìn)作用，便于醫(yī)院管理者和決策者采取針對性的服務(wù)管理措施，提升患者滿意度，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。