段盈芳 胡小艷 朱玉欣 趙熙 尹欣欣

肺癌患者在進(jìn)行周期性化療過程中需要多次進(jìn)行增強(qiáng)CT或核磁等檢查來判斷疾病治療效果，需靜脈注射造影劑，耐高壓注射型經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(power peripherally inserted central catheter,Power PICC)內(nèi)腔大、流速快、可監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)和高壓注射造影劑[1],真正實(shí)現(xiàn)一次置管完成全部靜脈治療，被廣泛應(yīng)用于肺癌患者。Power PICC在使用過程中也存在一些問題，耐高壓導(dǎo)管為前端修剪式，對(duì)體外測(cè)量的準(zhǔn)確性要求高，導(dǎo)管裁剪過長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致末端位置過深，引發(fā)心律失常等心臟疾病，或者留置體外的導(dǎo)管過長(zhǎng)，增加了固定難度，導(dǎo)管為聚氨脂材質(zhì)，總體形狀為倒椎型，比較硬且尾端重，易發(fā)生導(dǎo)管移位或脫出[2]。裁剪過短會(huì)導(dǎo)致末端位置過淺，在注射高壓造影劑過程中容易出現(xiàn)尖端移位[3]，影響導(dǎo)管的功能和保留時(shí)間。美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)推薦PICC尖端應(yīng)位于上腔靜脈的下1/3段至上腔靜脈與右心房的交界處[4]。臨床常用的體表測(cè)量方法為橫L法，有研究者發(fā)現(xiàn)采用橫L法易導(dǎo)致導(dǎo)管置入過深[5]，開始采用依據(jù)身高、預(yù)穿刺靜脈深度、體重指數(shù)等改良的體外測(cè)量方法[6]，本研究將上腔靜脈長(zhǎng)度納入到測(cè)量指標(biāo)中，聯(lián)合身高、皮下靜脈深度將體外測(cè)量方法進(jìn)行了改良。已有研究者報(bào)道采用心電定位法引導(dǎo)PICC穿刺，取得了顯著效果[7]。P波振幅增高，提示導(dǎo)管頭端進(jìn)入上腔靜脈，但P波出現(xiàn)何種形態(tài)表明導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈下1/3段到達(dá)上腔靜脈與右心房的交界處，目前針對(duì)不同裁剪式導(dǎo)管結(jié)論尚未一致。本研究在置管前采用改良式體外測(cè)量法測(cè)量導(dǎo)管，通過觀察在肺癌患者前端開口式Power PICC置入過程中心電圖特異性P波形態(tài)變化，證實(shí)改良式體外測(cè)量聯(lián)合心電圖在前端開口式Power PICC尖端定位的準(zhǔn)確性，觀察每種P波形態(tài)出現(xiàn)的頻率，分析此類導(dǎo)管尖端位于理想位置時(shí)P波的形態(tài)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2016年8月至2018年12月在我院腫瘤科治療，行Power PICC置入的肺癌患者108例，查閱其臨床資料和PICC穿刺記錄，其中肺腺癌64例，肺鱗癌16例，小細(xì)胞肺癌28例；男56例，女52例；中位年齡57歲(42～81歲)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理診斷為肺癌；(2)患者由于治療需要置管，知情同意后簽署知情同意書；(3)基礎(chǔ)體表心電圖正常，有正常P波，無心臟疾病；(4)上肢活動(dòng)功能良好，穿刺處無皮膚破損。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確有心臟疾?。悍款潯⒎繐?、肺心?。?2)基礎(chǔ)體表心電圖中P波異常；(3)安裝心臟起搏器、植入式除顫儀等。

1.2 材料 本研究使用的材料包括：4Fr的耐高壓PICC，一次性PICC穿刺包、十二導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)(型號(hào)：MECG-200)；便攜式超聲儀(型號(hào)：EDAN-U50)；兩端帶有鱷魚夾的無菌連接導(dǎo)線。

1.3 操作方法 置管操作由醫(yī)院取得市級(jí)以上PICC置入資質(zhì)證書的靜脈治療?？谱o(hù)士按醫(yī)院PICC置管標(biāo)準(zhǔn)化操作流程進(jìn)行，具體流程：①查看病例：觀察患者的基礎(chǔ)體表心電圖；②選擇血管：在患者上臂中段選擇穿刺靜脈，首選右側(cè)貴要靜脈，在超聲引導(dǎo)下確定穿刺部位，并標(biāo)記；③運(yùn)用改良式體外測(cè)量法準(zhǔn)確測(cè)量和計(jì)算導(dǎo)管預(yù)置入長(zhǎng)度：協(xié)助患者取仰臥位，查看患者身高，擬穿刺側(cè)上肢外展90°，測(cè)量預(yù)穿刺點(diǎn)至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)的長(zhǎng)度，根據(jù)身高在此長(zhǎng)度基礎(chǔ)上進(jìn)行加減，150～160 cm在此長(zhǎng)度的基礎(chǔ)上+5 cm；160～170 cm在此長(zhǎng)度基礎(chǔ)上+6 cm；>170 cm在此長(zhǎng)度基礎(chǔ)上+7 cm，然后根據(jù)CT顯示的上腔靜脈長(zhǎng)度(肺癌患者治療前為明確病灶會(huì)行胸部CT，5～7 cm無需調(diào)整；<5 cm 減去1 cm；>7 cm加1 cm)和皮下靜脈深度(>1.5 cm加1 cm；0.5～1.5 cm無需調(diào)整；<0.5 cm減去1 cm)調(diào)整，記錄預(yù)定長(zhǎng)度[6]。④皮膚消毒和鋪無菌巾：使用75%乙醇和2%葡萄糖酸氯已定溶液對(duì)預(yù)穿刺上肢進(jìn)行消毒，鋪無菌治療巾，建立最大無菌屏障。⑤穿刺靜脈：采用超聲引導(dǎo)下聯(lián)合改良塞丁格技術(shù)穿刺靜脈，穿刺成功后送入導(dǎo)絲和導(dǎo)管到達(dá)預(yù)定長(zhǎng)度時(shí)，超聲探測(cè)，觀察導(dǎo)管是否異位至頸內(nèi)靜脈等，若無異位連接心電導(dǎo)聯(lián)，監(jiān)測(cè)心電圖波形，觀察P波振幅和形態(tài)(若無P波改變，調(diào)整至出現(xiàn)P波改變)以及P波起始段是否出現(xiàn)倒置Q波，撤出導(dǎo)絲、給予0.9%氯化鈉溶液沖管，連接接頭，封管，以無菌敷料固定導(dǎo)管。記錄置管過程，每位患者進(jìn)行胸部X線正位攝片，根據(jù)胸片結(jié)果觀察并記錄導(dǎo)管頭端位置。

1.4 導(dǎo)管尖端位置的判斷標(biāo)準(zhǔn) 美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)推薦PICC尖端應(yīng)位于上腔靜脈的下1/3段至上腔靜脈與右心房的交界處[4]，一些歐洲的研究和指南認(rèn)為在右心房上段也可[8]。研究表明，上腔靜脈與右心房交界處(cava atrial junction CAJ)在胸片上對(duì)應(yīng)第6～8胸椎水平，第3～4前肋之間，氣管隆突下兩個(gè)胸椎體[9]。本研究以胸片結(jié)果為判斷依據(jù)，由專業(yè)醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)師判定導(dǎo)管位置，第6～8后肋作為導(dǎo)管尖端正確位置，第6后肋以上為尖端位置過淺，第8后肋間隙以下為尖端位置過深。

1.5 置管過程中腔內(nèi)心電圖的獲得及分析 在置管前先觀察患者基礎(chǔ)體表心電圖是否正常以及P波的振幅和形態(tài)，當(dāng)導(dǎo)管送至預(yù)置入長(zhǎng)度時(shí)，超聲判斷是否異位至頸內(nèi)靜脈，若無異位，采用心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)，將無菌夾連接導(dǎo)線的一端夾于Power PICC金屬導(dǎo)絲末端，另一端與心電圖機(jī)的右上肢電極連接，抽吸20 ml 0.9%氯化鈉溶液連接導(dǎo)管進(jìn)行注射，導(dǎo)管內(nèi)的導(dǎo)絲以0.9%氯化鈉溶液和血液為介質(zhì)將心電信號(hào)導(dǎo)出，得到持續(xù)穩(wěn)定的心電圖，觀察特異性P波變化(正向高振幅)和P波起始段有無出現(xiàn)倒置的“Q”波。

2 結(jié)果

2.1 改良式體外測(cè)量法聯(lián)合心電圖定位結(jié)果與胸片結(jié)果比較 108例患者基礎(chǔ)體表心電圖均正常，置管過程中均未出現(xiàn)心律失常，出現(xiàn)特異性P波共100例，引出率為93.5%，8例患者沒有引出特異性P波，X線片證實(shí)1例患者異位于頸內(nèi)靜脈，2例異位于對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈，5例尖端在正確位置，靈敏度95.2%，特異度75%。見表1。

2.2 特異性P波形態(tài) 出現(xiàn)特異性P波的患者中，P波形態(tài)可為單峰或雙峰，雙峰占39%，5例P波振幅為R波的50%以下，P波振幅為R波的50%～80%有84例，P波振幅大于R波的80%甚至波峰超過R波的有11例(其中1例出現(xiàn)Q波見圖4，位置過深到達(dá)右心房)，每種P波形態(tài)下導(dǎo)管頭端位置經(jīng)胸片判斷后的正確率。見圖1～4，表2。

表1 改良式體外測(cè)量法聯(lián)合心電圖判斷前端開口式耐高壓PICC尖端位置與胸片結(jié)果比較 例

圖1 單峰P波,P /R振幅比值<50%圖2 雙峰P波,P /R振幅比值50%～80%圖3 雙峰P,P /R振幅比值>80%圖4 P波起始段出現(xiàn)Q波

表2 特異性P波形態(tài)和尖端位置

3 討論

3.1 利用改良式體外測(cè)量法聯(lián)合心電定位肺癌患者前端開口式耐高壓PICC的準(zhǔn)確性 Power PICC采用強(qiáng)化聚氨酯材料，有耐高壓、可注射造影劑的優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于腫瘤科肺癌患者。傳統(tǒng)的體外測(cè)量方法為橫L法，即患者平臥，置管側(cè)上肢與軀體在同一水平面并且垂直成90°角，用軟尺從穿刺點(diǎn)測(cè)量至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，再向下測(cè)量至第三肋間隙的長(zhǎng)度，兩個(gè)測(cè)量值之和為PICC預(yù)置入長(zhǎng)度[10]。有些肥胖患者的胸鎖關(guān)節(jié)、胸骨角等骨性標(biāo)志不明顯，不容易找到準(zhǔn)確的第3肋間隙，增加了體表測(cè)量的誤差。有研究表明此測(cè)量方法會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管置入過深[5]，導(dǎo)管外撤后外露部分過長(zhǎng)既增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)，又易發(fā)生導(dǎo)管脫出。朱玉欣等[6]采用依據(jù)身高加數(shù)字的PICC體表測(cè)量方法，提高了導(dǎo)管理想位置的到位率。封鳳等[5]將身高和體重指數(shù)納入到體外測(cè)量中，發(fā)現(xiàn)從穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)的長(zhǎng)度再加上根據(jù)身高及體重指數(shù)預(yù)加6～10 cm 為預(yù)測(cè)長(zhǎng)度更接近導(dǎo)管理想長(zhǎng)度。國(guó)內(nèi)有研究通過胸部薄層CT掃描得出上腔靜脈長(zhǎng)度為5.2～9.5 cm[11]，INS推薦PICC尖端應(yīng)位于上腔靜脈的下1/3段至上腔靜脈與右心房的交界處，PICC置入長(zhǎng)度與患者上腔靜脈長(zhǎng)度密切相關(guān)，上腔靜脈越長(zhǎng)，其下1/3的位置越靠下，肺癌患者治療前為明確病灶會(huì)行胸部CT，本研究根據(jù)置管前的CT結(jié)果判斷上腔靜脈長(zhǎng)度，5～7 cm無需調(diào)整；<5 cm減去1 cm；>7 cm加1 cm，綜合患者身高、上腔靜脈長(zhǎng)度、皮下靜脈深度調(diào)整導(dǎo)管體外測(cè)量長(zhǎng)度，只有1例出現(xiàn)位置過深(提示導(dǎo)管體外裁剪過長(zhǎng))，提高了體外測(cè)量的準(zhǔn)確性。

近年來心電圖被廣泛應(yīng)用于各種類型的PICC頭端定位，取得了一定效果。P波為心房除極波，其形態(tài)和振幅取決于探測(cè)電極與心房綜合向量軸間的距離和相對(duì)位置，當(dāng)導(dǎo)管尖端進(jìn)入上腔靜脈時(shí)P波振幅逐漸增大，接近右心房的起搏點(diǎn)時(shí)，可引出高振幅的正向P波，當(dāng)導(dǎo)管頭端進(jìn)入右心房入口，可出現(xiàn)特異性P波起始段出現(xiàn)倒置“Q”波；當(dāng)導(dǎo)管頭端進(jìn)入右心房中部，“Q”波加深，呈雙相P波；當(dāng)導(dǎo)管頭端靠近右心室時(shí)，可見倒置P波[7]。本研究采用篩檢實(shí)驗(yàn)的方法，以胸片定位為金標(biāo)準(zhǔn)判斷改良式體外測(cè)量法聯(lián)合心電圖定位前端開口式耐高壓PICC的準(zhǔn)確性，靈敏度為95.2%，即利用心電圖定位PICC導(dǎo)管頭端位置，導(dǎo)管尖端到達(dá)上腔靜脈下1/3的準(zhǔn)確率為95.2%，特異度為75.0%，即利用心電圖顯示導(dǎo)管尖端未到達(dá)上腔靜脈下1/3，同時(shí)經(jīng)胸片判斷也未到達(dá)上腔靜脈下1/3的正確率75%，與以往的研究結(jié)果[12]相比，靈敏度基本一致，特異度偏低，可能與研究例數(shù)少有關(guān)，也可能與心電圖定位有8例未引出特異性P波有關(guān)，而這8例中有3例發(fā)生異位，5例經(jīng)胸片判斷在正確位置，提示今后可優(yōu)化心電圖定位的方法，提高特異性P波的引出率，增加心電圖定位的準(zhǔn)確性。

3.2 心電圖指導(dǎo)前端開口式耐高壓PICC尖端位置的波形變化分析 國(guó)內(nèi)有研究者運(yùn)用心電圖特異性P波形態(tài)變化指導(dǎo)瓣膜式PICC置管的尖端定位，發(fā)現(xiàn)在置管過程中出現(xiàn)特異性P波后繼續(xù)送入導(dǎo)管，P波起始段均出現(xiàn)倒置的Q波，可能是因?yàn)槿虬昴?dǎo)管為尾端修剪，長(zhǎng)度足以獲得倒置的“Q”波，提示對(duì)于心電波形指導(dǎo)三向瓣膜PICC尖端定位，出現(xiàn)倒置的“Q”波，再緩慢后撤導(dǎo)管直到特異性“Q”波消失 (此時(shí)P波為正向高振幅)[7]。本研究只有1例在特異性P波起始段出現(xiàn)倒置的小“Q”波，可能是因?yàn)槟透邏簩?dǎo)管多為前端修剪式，需要在置管前進(jìn)行測(cè)量和裁剪，體外測(cè)量準(zhǔn)確或裁剪過短的情況下，只出現(xiàn)特異性P波，不出現(xiàn)倒置的“Q”波，如果裁剪過長(zhǎng)，有可能會(huì)出現(xiàn)倒置的“Q”波，需要外撤導(dǎo)管，導(dǎo)致導(dǎo)管留置體外過長(zhǎng)，有脫管的風(fēng)險(xiǎn)。提示心電圖波形引導(dǎo)前端開口耐高壓導(dǎo)管與尾端修剪三向瓣膜導(dǎo)管有區(qū)別，以出現(xiàn)特異性P波(正向高振幅)為依據(jù)。本研究結(jié)果顯示P波形態(tài)可表現(xiàn)為單峰和雙峰，振幅P/R波比值在50%～80%的居多，與以往的研究結(jié)果[13-15]一致。50%下和80%以上的占少部分，其中80%以上有1例尖端位置過深，這1例在置管過程中P波振幅高于R波，且出現(xiàn)倒置“Q”波。由于上腔靜脈的下1/3段至上腔靜脈與右心房的交界處是一段長(zhǎng)度范圍，提示對(duì)于前端開口耐高壓注射型PICC，置管過程中出現(xiàn)特異性P波后，為不增加外漏長(zhǎng)度建議繼續(xù)送入導(dǎo)管，若P波起始段無倒置的“Q”波則將導(dǎo)管送至0刻度，避免增加外漏，防脫管。若出現(xiàn)“Q”波，提示導(dǎo)管置入過深，建議后撤導(dǎo)管。

3.3 改良式體外測(cè)量法聯(lián)合心電圖用于前端開口式PICC頭端定位的局限性 本研究顯示改良式體外測(cè)量法聯(lián)合心電圖引導(dǎo)前端開口式耐高壓PICC置管可有效監(jiān)測(cè)導(dǎo)管頭端是否進(jìn)入上腔靜脈下1/3與右心房的交界處，但結(jié)果顯示未出現(xiàn)特異性P波的8例患者中有5例患者經(jīng)胸片判斷后在正確位置，原因可能與導(dǎo)絲直徑細(xì)導(dǎo)致心電信號(hào)弱，造成導(dǎo)絲和連接線或連接線和導(dǎo)聯(lián)之間的失傳導(dǎo)有關(guān)，或與導(dǎo)管貼近血管壁有關(guān)，也可能與操作者推注0.9%氯化鈉溶液的力度和速度有關(guān)，提示操作者可通過重新調(diào)整電極與導(dǎo)絲之間的連接、或讓患者變換體位、勻速推注生理鹽水等方法來提高特異性P波的引出率，P波的穩(wěn)定性和影響因素還需要進(jìn)一步研究。

前端開口耐高壓PICC需在置管前進(jìn)行準(zhǔn)確的體外測(cè)量，置管過程中通過觀察心電圖P波改變可有效監(jiān)測(cè)導(dǎo)管尖端是否進(jìn)入上腔靜脈下1/3與右心房的交界處，心電圖波形引導(dǎo)前端開口耐高壓導(dǎo)管與尾端修剪三向瓣膜導(dǎo)管是有區(qū)別的，前端開口耐高壓PICC需在置管前裁剪，總體形狀為倒椎型，尾端較重，容易脫管，不易體外留置過多，體外測(cè)量正確或?qū)Ч懿眉暨^短的情況下，一般不出現(xiàn)倒置“Q”波，以特異性P波(正向高振幅單峰或雙峰、P波/R波振幅比值在50-80%多見)為提示，建議將導(dǎo)管送至0刻度。裁剪過長(zhǎng)的情況下，出現(xiàn)特異性P波后，繼續(xù)送入導(dǎo)管，P波起始段出現(xiàn)倒置“Q”波，需將導(dǎo)管外撤，增加外漏長(zhǎng)度，易脫管而導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管，給病人增加了治療費(fèi)用。對(duì)于前端開口耐高壓PICC，體外測(cè)量的準(zhǔn)確性對(duì)于導(dǎo)管尖端定位同樣重要，改良后的導(dǎo)管測(cè)量方法根據(jù)患者身高、上腔靜脈長(zhǎng)度、皮下靜脈深度進(jìn)行調(diào)整，提高了體外測(cè)量的準(zhǔn)確性。