陳恒 ，張晉雷 ，陳中慧 ，陳玉才 ，金榮華 ，東建亭

(南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校第一附屬醫(yī)院1.兒一科，2.兒二科，3.兒三科，河南 南陽(yáng) 473000；4.南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校第二附屬醫(yī)院新生兒科，河南 南陽(yáng) 473000；5.廣東省人民醫(yī)院金灣分院新生兒科，廣東 珠海 519000)

膿毒癥是一種全身炎癥反應(yīng)性綜合征,感染是發(fā)病主要誘因,可隨著病情發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克，病情極為兇險(xiǎn)，出現(xiàn)多器官功能衰竭，導(dǎo)致患者死亡，死亡率可達(dá)50%以上[1]。重癥肺炎是嚴(yán)重危害到人體健康的呼吸系統(tǒng)疾病之一，在重癥醫(yī)學(xué)科極為常見(jiàn),是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一，重癥肺炎患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀,重癥肺炎也是引起膿毒癥的常見(jiàn)病因。臨床共識(shí)認(rèn)為對(duì)膿毒癥進(jìn)行早期的識(shí)別、診斷及病情判斷[1,2]，進(jìn)行針對(duì)性的治療，是降低病死率的關(guān)鍵。血清降鈣素原（PCT）、血乳酸（Lac）及內(nèi)毒素均是臨床常用的判斷病情嚴(yán)重程度的炎癥因子，臨床研究顯示在感染性疾病時(shí)以上炎癥因子水平會(huì)明顯升高[3]，檢測(cè)血清PCT、Lac及內(nèi)毒素對(duì)于感染性疾病尤其是膿毒癥的病情判斷及治療方案的指導(dǎo)等具有臨床價(jià)值。臨床研究顯示[4,5]，膿毒癥患者會(huì)出現(xiàn)免疫功能紊亂,而一旦發(fā)生免疫功能紊亂后更容易合并其他繼發(fā)性感染,但是臨床尚無(wú)重癥肺炎合并膿毒癥對(duì)醫(yī)院感染的影響的相關(guān)研究。本研究對(duì)新生兒重癥肺炎合并膿毒癥患兒血清PCT、Lac及內(nèi)毒素水平對(duì)醫(yī)院感染的影響進(jìn)行了研究,為新生兒重癥肺炎合并膿毒癥的臨床診治提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年8月-2018年7月在醫(yī)院住院的重癥肺炎合并膿毒癥新生兒60例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴《社區(qū)獲得性肺炎的診斷和治療指南》中重癥肺炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，符合膿毒癥的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。⑵新生兒，性別不限。⑶所有納入研究者均臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并自身免疫系統(tǒng)疾病。⑵惡性腫瘤。⑶確診為單純的真菌或病毒感染。⑷伴有原發(fā)性的心、肝、腎等其他臟器功能障礙性疾病。⑸住院期間中斷治療者。60例患兒臨床資料分布及構(gòu)成比見(jiàn)表1。本研究患兒家屬知情同意，經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

表1 患兒臨床資料分布及構(gòu)成比（%）

1.2 方法 采集患兒靜脈血2ml，置于有無(wú)菌試管內(nèi)，在2h之內(nèi)以3000r/min轉(zhuǎn)速離心10min，分離血清，以貝克曼庫(kù)爾特商貿(mào)（中國(guó)）有限公司生產(chǎn)的貝克曼庫(kù)爾特AU480全自動(dòng)生化分析系統(tǒng)檢測(cè)患兒血清PCT水平,檢測(cè)方法為酶聯(lián)免疫吸附檢測(cè)法，檢測(cè)試劑盒為同機(jī)自帶，采用北京金山川科技發(fā)展有限公司MB-80型微生物快速檢測(cè)儀檢測(cè)血清內(nèi)毒素水平，檢測(cè)方法為動(dòng)態(tài)比濁法，檢測(cè)試劑盒為北京金山川科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)；抽取患兒動(dòng)脈血0.5ml，采用雷度米特醫(yī)療設(shè)備上海有限公司生產(chǎn)的雷度ABL-90血?dú)夥治鰞x檢測(cè)Lac水平。PCT、Lac、內(nèi)毒素的陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)分別為＞0.05ng/ml、＞1.5mmol/L、＞10pg/ml。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患兒醫(yī)院感染發(fā)生情況及血清PCT、Lac及內(nèi)毒素水平,患兒入院后出現(xiàn)新的感染病原菌而且與引起自身重癥肺炎及（或）膿毒癥感染病原菌不同，方可認(rèn)為發(fā)生了新的醫(yī)院感染，如感染病原菌與引起自身肺炎及（或）膿毒癥的感染病原菌相同，不認(rèn)為是醫(yī)院感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS.19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,正態(tài)計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示,采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，采用精確概率法檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒醫(yī)院感染發(fā)生情況 共有32例患兒住院期間發(fā)生醫(yī)院感染，感染率為53.33%，其中12例泌尿道、8例皮膚黏膜、6例呼吸道、4例胃腸道，分別占 37.50%、25.00%、18.75%、12.50%，見(jiàn)表 2。

表2 患兒醫(yī)院感染部位分布及構(gòu)成比（%）

2.2 發(fā)生醫(yī)院感染與無(wú)醫(yī)院感染患兒血清PCT、Lac及內(nèi)毒素水平比較 醫(yī)院感染患兒血清PCT、Lac及內(nèi)毒素水平高于無(wú)醫(yī)院感染患兒，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,見(jiàn)表 3。

表3 醫(yī)院感染與無(wú)醫(yī)院感染患兒血清PCT、Lac 及內(nèi)毒素水平比較（x±s）

2.3 發(fā)生醫(yī)院感染與無(wú)醫(yī)院感染患兒預(yù)后 醫(yī)院感染患兒死亡率為31.25%，無(wú)醫(yī)院感染死亡率為7.14%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見(jiàn)表 4。

表4 醫(yī)院感染與無(wú)醫(yī)院感染患兒死亡率比較（%）

3 討論

重癥肺炎是重癥醫(yī)學(xué)科最常見(jiàn)的病種之一，發(fā)病人群以新生兒、老年人、惡性腫瘤等免疫功能低下患者居多，患者主要表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難等肺部感染及并發(fā)器官功能不全表現(xiàn),如感染嚴(yán)重可引發(fā)膿毒癥及感染性休克，引起患者死亡。重癥肺炎并發(fā)膿毒癥患者預(yù)后一般較差,早期診斷及接受綜合治療，是改善預(yù)后的關(guān)鍵，但是通常情況下重癥肺炎合并膿毒癥的治療難度較大,而且由于病情影響,患者往往會(huì)出現(xiàn)免疫功能紊亂[4,5]，更容易并發(fā)其他感染性疾病，加速病情進(jìn)展。重癥肺炎合并膿毒癥在住院期間也可發(fā)生繼發(fā)性感染，如感染病原菌與原發(fā)感染病原菌不同,考慮是發(fā)生了醫(yī)院感染,如檢測(cè)出的感染病原菌與原發(fā)病原菌相同,考慮是膿毒癥血流感染后引發(fā)其他部位發(fā)生感染。本文對(duì)新生兒重癥肺炎合并膿毒癥對(duì)醫(yī)院感染的影響進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，醫(yī)院感染的發(fā)生率高達(dá)53.33%，分析感染部位的分布情況，以泌尿道感染最為常見(jiàn)，其次是皮膚黏膜、呼吸道、胃腸道,這可能與重癥肺炎合并膿毒癥患兒需要進(jìn)行留置導(dǎo)尿操作，因此容易并發(fā)泌尿道感染，由于本身存在重癥肺炎,因此繼發(fā)呼吸道感染時(shí)要分辨是醫(yī)院感染還是原發(fā)感染的加重。本文結(jié)果也提示,新生兒重癥肺炎合并膿毒癥患兒是醫(yī)院感染高發(fā)對(duì)象,在治療原發(fā)病期間要注意醫(yī)院感染的預(yù)防。

目前，對(duì)新生兒重癥肺炎合并膿毒癥的診斷、病情嚴(yán)重程度判斷及評(píng)估、死亡的預(yù)測(cè)等，主要采取容易測(cè)量的生物學(xué)指標(biāo)，如C反應(yīng)蛋白、PCT、急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE II）等指標(biāo)。PCT是降鈣素的前肽物，是氨基酸組成的糖蛋白，在正常情況下血清PCT含量極低，但是在感染后的3～6h即可出現(xiàn)血清PCT的升高,升高濃度與感染程度密切相關(guān),隨著感染程度的增加PCT含量會(huì)隨之升高，而且PCT有良好的穩(wěn)定性，已經(jīng)成為膿毒癥等細(xì)菌感染的診斷及病情判斷常用指標(biāo)[7-9]。Lac是機(jī)體組織的無(wú)氧代謝的中間產(chǎn)物，皮膚和骨骼是Lac的產(chǎn)生主要組織部位，如以上組織細(xì)胞存在灌注不足、缺氧等狀況，組織細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)無(wú)氧代謝增強(qiáng)，有氧代謝被限制，乳酸等大量的無(wú)氧酵解產(chǎn)物合成，引發(fā)血Lac升高，因此血Lac水平能反應(yīng)出組織缺氧程度，而且與缺氧程度呈正相關(guān)[10]，在重癥肺炎合并膿毒癥時(shí)由于多組織器官存在缺氧損害，因此血Lac會(huì)表現(xiàn)為升高，而Lac升高又可對(duì)組織形成新的損害，加重病情,相關(guān)研究也顯示Lac水平對(duì)于患者預(yù)后也有一定預(yù)測(cè)價(jià)值[11-13]。內(nèi)毒素是革蘭陰性菌細(xì)胞壁在破裂后釋放出的脂多糖，對(duì)于革蘭陰性菌的感染診斷具有極為重要的臨床意義，敏感性及特異性均較高，但是也有研究顯示革蘭陽(yáng)性菌感染的情況下也可能表達(dá)為內(nèi)毒素的升高[14-16]，但是升高幅度相對(duì)不及革蘭陰性菌感染,因此內(nèi)毒素升高并非診斷革蘭陰性菌的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于革蘭陽(yáng)性菌感染的診斷也有一定指導(dǎo)價(jià)值。重癥肺炎合并膿毒癥時(shí)血清PCT、Lac及內(nèi)毒素均可出現(xiàn)升高已經(jīng)被臨床研究所證實(shí)[17-19]，但是，以上指標(biāo)對(duì)患者醫(yī)院感染的影響尚無(wú)相關(guān)研究，本研究結(jié)果顯示，發(fā)生醫(yī)院感染患兒血清PCT、Lac及內(nèi)毒素水平明顯高于無(wú)醫(yī)院感染患兒,可以看出醫(yī)院感染時(shí)患兒血清PCT、Lac及內(nèi)毒素會(huì)進(jìn)一步升高,同時(shí)也提示了PCT、Lac及內(nèi)毒素的升高不僅要考慮是原發(fā)疾病的影響,還要考慮是否為繼發(fā)的醫(yī)院感染所致。分析患兒的預(yù)后，醫(yī)院感染患兒死亡率為31.25%，無(wú)醫(yī)院感染死亡率為7.14%，可以看出發(fā)生醫(yī)院感染的患兒相對(duì)預(yù)后更差,這也提示了醫(yī)院感染的發(fā)生對(duì)于患兒的預(yù)后是不利的,如何提高檢測(cè)血清PCT、Lac及內(nèi)毒素的變化來(lái)判斷患兒病情嚴(yán)重程度、醫(yī)院感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)性，進(jìn)行醫(yī)院感染的預(yù)防,對(duì)于患兒的預(yù)后有一定臨床意義。

綜上所述,新生兒重癥肺炎合并膿毒癥患兒血清PCT、Lac及內(nèi)毒素水平與醫(yī)院感染關(guān)系密切，醫(yī)院感染患兒以上指標(biāo)明顯高于未發(fā)生醫(yī)院感染患兒，發(fā)生醫(yī)院感染的患兒預(yù)后更差。