胡志清，侯小霞，劉坦

（鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心，河南 洛陽(yáng) 471009）

凝血檢驗(yàn)是血液學(xué)檢驗(yàn)中重要的檢測(cè)項(xiàng)目，其精密度和準(zhǔn)確度直接影響患者的診斷和治療。對(duì)于服用抗凝藥物或溶栓患者來(lái)說(shuō),正確的凝血檢驗(yàn)結(jié)果可以幫助病人適時(shí)調(diào)整藥物用量，保證患者治療安全。6σ質(zhì)量管理辦法最早被美國(guó)摩托羅拉公司采用,主要用來(lái)降低電子產(chǎn)品生產(chǎn)過(guò)程中的變異。2002年，我國(guó)學(xué)者王治國(guó)首次將6σ質(zhì)量管理辦法用于檢驗(yàn)質(zhì)量控制，取得不錯(cuò)的效果[1,2]。隨后，6σ質(zhì)量管理辦法逐漸被用于常規(guī)生化、腫瘤標(biāo)志物等檢驗(yàn)的質(zhì)量控制[3,4]。本實(shí)驗(yàn)室采用6σ質(zhì)量管理辦法對(duì)凝血檢驗(yàn)質(zhì)量進(jìn)行管理,使凝血項(xiàng)目的檢驗(yàn)質(zhì)量明顯提高，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 評(píng)估項(xiàng)目 PT、APTT、Fg

1.2 儀器與試劑 使用儀器為法國(guó)Stago生產(chǎn)的COMPACT全自動(dòng)凝血分析儀,試劑為Stago原裝試劑，室內(nèi)質(zhì)控品為Stago配套質(zhì)控。

1.3 質(zhì)量目標(biāo) 依據(jù)《臨床血液學(xué)常規(guī)項(xiàng)目分析質(zhì)量要求(WS/T406-2012)》中凝血試驗(yàn)分析質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)作為質(zhì)量目標(biāo),規(guī)定PT、APTT和Fg的允許總誤差(TEa)[5]。

1.4 質(zhì)量水平評(píng)估

1.4.1 不精密度評(píng)價(jià) 用變異系數(shù)(CV)表示，數(shù)據(jù)采自2015年和2016年本實(shí)驗(yàn)室STAGO COMPACT室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果，計(jì)算每個(gè)項(xiàng)目正常和異常兩個(gè)濃度水平室內(nèi)質(zhì)控的變異系數(shù)。

1.4.2 不準(zhǔn)確度評(píng)價(jià) 用偏差(Bias)表示，數(shù)據(jù)來(lái)自2015年和2016年衛(wèi)生部臨檢中心凝血試驗(yàn)室間質(zhì)評(píng)結(jié)果。

1.5 計(jì)算σ值 σ值=(TEa-|Bias|)/CV

1.6 判斷標(biāo)準(zhǔn) 世界級(jí)：6≤σ，優(yōu)秀：5≤σ<6，良好：4≤σ<5，臨界：3≤σ<4，差：2≤σ<3，不可接受：σ<2，低于3σ性能的檢測(cè)項(xiàng)目應(yīng)立即采取措施改進(jìn)。

1.7 計(jì)算質(zhì)量目標(biāo)指數(shù) （QGI）根據(jù)公式QGI=Bias/(1.5×CV),計(jì)算各個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目的質(zhì)量目標(biāo)指數(shù)，分析各個(gè)檢測(cè)項(xiàng)σ水平差異的原因,為質(zhì)量改進(jìn)提供路徑。當(dāng)QGI<0.8時(shí)，說(shuō)明CV值相對(duì)較大，檢測(cè)項(xiàng)的重復(fù)性即精密度不好;當(dāng)QGI>1.2時(shí),說(shuō)明Bias值相對(duì)較大,檢測(cè)項(xiàng)的準(zhǔn)確度不佳；QGI在0.8~1.2，準(zhǔn)確度和精密度均需要改進(jìn)。

2 結(jié)果

2.1 計(jì)算2015年凝血檢測(cè)項(xiàng)目的σ值 2015年，PT、APTT、Fg三個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目的σ均值依次為3.09、3.90和4.04，分析性能分別處于臨界、臨界和良好的水平,尤其是PT和Fg的異常QC水平σ值小于3，需要立即采取措施進(jìn)行改進(jìn)，根據(jù)QGI值，可以看到PT需要優(yōu)先改進(jìn)精密度，F(xiàn)g需要優(yōu)先改進(jìn)準(zhǔn)確度，APTT則需要同時(shí)改進(jìn)精密度和準(zhǔn)確度，見(jiàn)表1。

2.2 2016年采用改進(jìn)措施后σ值變化 采取一定的改進(jìn)措施后，2016年本實(shí)驗(yàn)室凝血檢驗(yàn)質(zhì)量較2015年明顯提高，F(xiàn)g由良好水平提高到了世界級(jí)水平，PT和APTT則由臨界水平分別提高到了良好和優(yōu)秀水平，詳見(jiàn)表2。

表1 2015年凝血項(xiàng)目分析性能評(píng)價(jià)和改進(jìn)措施

表2 2016年凝血項(xiàng)目分析性能評(píng)價(jià)

3 討論

σ是一種評(píng)估產(chǎn)品和生產(chǎn)過(guò)程特性波動(dòng)大小的統(tǒng)計(jì)量，其大小可以反映質(zhì)量水平的高低[6]。質(zhì)量水平代表過(guò)程每百萬(wàn)次操作的缺陷機(jī)會(huì)，通常大于6σ表示世界一流的水平,將3σ水平作為可接受水平界限。目前，6σ已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)各個(gè)領(lǐng)域[7,8]。對(duì)于臨床實(shí)驗(yàn)室而言，σ水平越高，表明檢測(cè)能力越強(qiáng)，反之則表明檢測(cè)能力越差，獲得的檢測(cè)結(jié)果越不可靠，小于3σ性能的檢測(cè)方法提示需立即采取措施或更換其它檢測(cè)方法。同時(shí)，根據(jù)Westgard西格瑪規(guī)則，σ值越大,則需要的質(zhì)控規(guī)則越寬松,反之,所需要的質(zhì)控規(guī)則越嚴(yán)格[9,10]。6σ有助于實(shí)驗(yàn)室過(guò)程的風(fēng)險(xiǎn)管理，能用σ級(jí)別度量其質(zhì)量,幫助實(shí)驗(yàn)室判斷其需要改進(jìn)的過(guò)程或操作的優(yōu)先順序,從而使實(shí)驗(yàn)室針對(duì)不足的過(guò)程采取糾正措施和方法改進(jìn)[11]。

σ值的大小與檢驗(yàn)結(jié)果的Bias、CV和實(shí)驗(yàn)室所采用的質(zhì)量規(guī)范要求即TEa有關(guān)。Bias可以通過(guò)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)（EQA）數(shù)據(jù)和室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)計(jì)算獲得,也可以通過(guò)重復(fù)性試驗(yàn)和方法學(xué)比對(duì)試驗(yàn)確定,前者適用于常規(guī)開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控和參加EQA的實(shí)驗(yàn)室,后者可應(yīng)用于實(shí)驗(yàn)室引進(jìn)新儀器和新方法時(shí)的性能驗(yàn)證,應(yīng)用第三方室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)計(jì)算Bias較應(yīng)用EQA數(shù)據(jù)計(jì)算Bias更具有應(yīng)用價(jià)值，可大大減少檢驗(yàn)系統(tǒng)單次測(cè)試或少量測(cè)試引起的隨機(jī)誤差,但在計(jì)算Bias時(shí)應(yīng)選擇根據(jù)實(shí)驗(yàn)室自建檢測(cè)系統(tǒng)情況調(diào)整后的長(zhǎng)期固定賦值[12]。目前，常用3種TEa對(duì)實(shí)驗(yàn)室性能進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括基于生物學(xué)變異要求、美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)修正法案能力驗(yàn)證評(píng)價(jià)限以及我國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T406-2012規(guī)范要求[13,14]。值得注意的是，有些檢驗(yàn)項(xiàng)目目前還沒(méi)有TEa，或者不同來(lái)源TEa有時(shí)不一致，其對(duì)常規(guī)臨床實(shí)驗(yàn)室σ度量解釋意義重大[15]。對(duì)于TEa不相同的多個(gè)不同檢測(cè)項(xiàng)目的檢測(cè)性能水平則可以通過(guò)西格瑪性能驗(yàn)證圖進(jìn)行展示[16]。

2015年我室PT、APTT和Fg檢驗(yàn)的σ值依次為3.09、3.90和4.04，檢驗(yàn)質(zhì)量分別處于臨界、臨界和良好水平，檢驗(yàn)質(zhì)量有待提高。提高檢驗(yàn)質(zhì)量主要從精密度和準(zhǔn)確度兩方面進(jìn)行改進(jìn)，通過(guò)QGI分析得知，PT需要改進(jìn)精密度，F(xiàn)g則需要改進(jìn)準(zhǔn)確，APTT則需要同時(shí)改進(jìn)精密度和準(zhǔn)確度[17]。為此，2016年，我們采取了一系列改進(jìn)措施，如實(shí)驗(yàn)室全員進(jìn)行質(zhì)控知識(shí)和凝血檢驗(yàn)規(guī)范化流程的培訓(xùn)、加強(qiáng)儀器維護(hù)和保養(yǎng)、修改和完善標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP文件）、規(guī)范管理試劑和質(zhì)控品運(yùn)輸、儲(chǔ)存、使用等過(guò)程。2016年，本實(shí)驗(yàn)室凝血檢驗(yàn)質(zhì)量明顯升高，F(xiàn)g達(dá)到了世界級(jí)水平，PT和APTT則分別提高到了良好和優(yōu)秀水平，較2015年明顯提高，但PT和APTT檢驗(yàn)質(zhì)量仍需進(jìn)一步提高，爭(zhēng)取達(dá)到世界級(jí)水平?？傊?，6σ用于評(píng)價(jià)檢驗(yàn)質(zhì)量時(shí)，無(wú)需考慮各項(xiàng)目的不精密度、偏倚和總誤差是否滿足要求，評(píng)價(jià)過(guò)程簡(jiǎn)單易行，結(jié)合QGI，還能幫助實(shí)驗(yàn)室分析導(dǎo)致性能不佳的原因，提出改進(jìn)措施。但陳龍梅等人認(rèn)為，6σ度量和測(cè)量不確定度評(píng)價(jià)結(jié)合在一起，可以更加全面的表達(dá)實(shí)驗(yàn)室分析的質(zhì)量[18]。