HbA1c、MMPs、TGF-β1 及 HMGB1 聯(lián)合檢測(cè)預(yù)防胎膜早破的效果研究

周芹，劉麗麗，尤曉燕，張冬梅

（鄭州大學(xué)附屬中心醫(yī)院產(chǎn)科，河南 鄭州 450000）

胎膜早破 （Premature rupture of membranes,PROM）是圍產(chǎn)期常見(jiàn)并發(fā)癥，主要指臨產(chǎn)前出現(xiàn)胎膜破裂，可誘發(fā)早產(chǎn)、羊水過(guò)少、胎盤(pán)早削、胎兒窘迫甚至新生兒呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥,可增加胎兒和孕產(chǎn)婦的感染率,圍產(chǎn)兒死亡率顯著升高[1]。但由于PROM只存在組織學(xué)改變的表現(xiàn)，臨床的早期診斷難度較大。

多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)是PROM診斷的有效方法，高遷移率族蛋白B1(High mobility group protein B1,HMGB1)是近年發(fā)現(xiàn)的重要炎性介質(zhì)，屬于多功能細(xì)胞因子,與肺炎、敗血癥和局部感染的發(fā)病關(guān)系密切[2]?；|(zhì)金屬蛋白酶（Matrix metalloprote-inase，MMPs）對(duì)保持胎膜完整性具有重要作用，是以細(xì)胞外基質(zhì)為水解底物的重要酶；轉(zhuǎn)化生產(chǎn)因子-β1（TGF-β1），由多種組織細(xì)胞合成，可調(diào)節(jié)細(xì)胞的分化和生長(zhǎng),對(duì)細(xì)胞外基質(zhì)的降解具有重要作用并參與哺乳動(dòng)物的多種病理生理過(guò)程[3]。糖化血紅蛋白(HbA1c)已被證實(shí)與多種妊娠不良結(jié)局關(guān)系密切[4]。故而, 本研究深入探討了 HbA1c、MMPs、TGF-β1及HMGB1與PROM發(fā)病和聯(lián)合診斷的臨床價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院婦產(chǎn)科2016年10月-2017年10月收治的合并妊娠期糖尿病的胎膜早破患者50例為研究組,研究組患者年齡 20～35歲,平均年齡(25.9±3.4)歲;平均孕周(38.8±1.5)周。另選取同期擇期剖宮產(chǎn)健康產(chǎn)婦 50例為對(duì)照組,年齡 21～36歲,平均年齡 (26.2±3.1)歲;平均孕周(37.5±1.4)周。兩組患者年齡、孕齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴研究組:根據(jù)婦產(chǎn)科學(xué)第七版的診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用OGTT,被診斷為妊娠期糖尿病且HbAlc大于6.5%的孕婦。⑵對(duì)照組：妊娠 24～28周,無(wú)糖尿病且在妊娠終止前后HbAlc小于6.5%的孕婦。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除妊娠28周前終止妊娠或由于其他原因?qū)е虏荒苷６尾裳詼y(cè)定 Hb A1c的患者。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法 檢測(cè)研究組與對(duì)照組的 HbA1c、MMPs、TGF-β1 及 HMGB1 水平;分別抽取初次測(cè)量和血糖控制后所有患者空腹靜脈血5ml，離心后分離血清，使用我院7600型自動(dòng)生化分析儀測(cè)定HbA1c水平,相關(guān)檢測(cè)試劑購(gòu)于德國(guó)Roche公司；SP免疫組化法檢測(cè)胎膜組織中MMPs、TGF-β1及HMGB1蛋白水平,上述蛋白一抗均按100倍稀釋并于冰箱(4℃)過(guò)夜后滴加二抗,30min的恒溫箱（37℃）孵育，辣根酶標(biāo)記二抗滴加于復(fù)合物；DAB顯色劑顯色，蘇木素復(fù)染、常規(guī)封片并脫水干燥[5]。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]以第八版《婦產(chǎn)科學(xué)》教科書(shū)(謝興主編)為診斷依據(jù),《婦產(chǎn)科病理學(xué)》為亞臨床CAM病理標(biāo)準(zhǔn)：輕度為羊膜和絨毛膜組織中每高倍視野中性粒細(xì)胞5～10個(gè)浸潤(rùn)，中度為11～30個(gè)，重度為超過(guò)30個(gè)，產(chǎn)婦無(wú)臨床絨毛膜羊膜炎癥狀僅具有正常的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS16.0對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)；組間比較采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組HbA1c水平的變化情況 初次測(cè)量研究組患者HbA1c水平明顯高于對(duì)照組，經(jīng)過(guò)血糖控制，第 2次測(cè)量研究組HbA1c水平仍明顯高于對(duì)照組。且第二次測(cè)量的HbA1c水平均低于初次測(cè)量值，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組糖化血紅蛋白水平比較（%）

2.2 兩組MMPs、TGF-β1表達(dá)水平比較 研究組MMPs表達(dá)高于對(duì)照組，TGF-β1表達(dá)低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 兩組新生兒和孕婦血清HMGB1水平比較 研究組新生兒和孕婦HMGB1水平均高于對(duì)照組，且研究組孕婦與新生兒HMGB1水平呈正相關(guān)。

3 討論

PROM是指在臨產(chǎn)前胎膜自然破裂,孕齡＜37孕周的胎膜早破又稱(chēng)為早產(chǎn)（未足月）胎膜早破[7]。胎膜早破的原因多樣，主要包括：創(chuàng)傷，宮頸內(nèi)口松弛，感染，羊膜腔壓力增高，胎兒先露部與骨盆入口銜接不好，胎膜發(fā)育不良等[8]。PROM是圍生期最常見(jiàn)并發(fā)癥，可導(dǎo)致早產(chǎn)率、圍生兒病死率、宮內(nèi)感染率及產(chǎn)褥感染率升高。

胎膜主要由絨毛膜、蛻膜和羊膜組成，各層組織細(xì)胞外基質(zhì)富含多種彈性蛋白和膠原,均是保證胎膜完整性的重要組分；MMPs為含Ca2+和Zn2+的蛋白水解酶,能夠降解細(xì)胞外基質(zhì)中的蛋白聚糖、糖蛋白及膠原，進(jìn)而調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)含量及胎膜結(jié)構(gòu)[9]。研究[10]發(fā)現(xiàn)細(xì)胞外基質(zhì)含量下降和結(jié)構(gòu)弱化是誘發(fā)PROM的關(guān)鍵因子之一,而MMPs和其組織抑制物在細(xì)胞外基質(zhì)的破壞生理過(guò)程中作用明顯；TGF-β1由多種組織細(xì)胞合成,屬于多功能細(xì)胞因子，可參與哺乳動(dòng)物的多種生理病理過(guò)程，具有調(diào)節(jié)細(xì)胞分化和生長(zhǎng)的功能,進(jìn)而降解細(xì)胞外基質(zhì)[11]。

HbA1c因形成緩慢且一般不可逆轉(zhuǎn),可經(jīng)糖類(lèi)物質(zhì)和血紅蛋白的作用生成并維持在紅細(xì)胞120d的生命周期內(nèi)，研究[12]證實(shí)紅細(xì)胞周?chē)h(huán)境中的血糖濃度和其生成速度具有正相關(guān)關(guān)系,已成為評(píng)價(jià)人體一段時(shí)間內(nèi)血糖控制水平的重要指標(biāo),能夠在人體1～3月內(nèi)不受多種因素的波動(dòng)影響并反映平均血糖濃度，為醫(yī)師提供不良妊娠結(jié)局的數(shù)據(jù)參考。本研究結(jié)果顯示初次測(cè)量研究組患者HbA1c水平明顯高于對(duì)照組，經(jīng)過(guò)血糖控制，第2次測(cè)量研究組HbA1c水平仍明顯高于對(duì)照組。且第二次測(cè)量的HbA1c水平均低于初次測(cè)量值，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。上述結(jié)果提示胎膜早破患者HbA1c水平存在明顯變化,具有成為診斷胎膜早破重要指標(biāo)的潛力。研究[13]發(fā)現(xiàn)妊娠期糖尿病可出現(xiàn)胎膜早破等不良妊娠結(jié)局,胎兒長(zhǎng)期暴露于高血糖環(huán)境中而導(dǎo)致血液呈高滲狀態(tài),血糖升高且尿液增加，故而HbA1c水平可出現(xiàn)明顯波動(dòng)。

機(jī)體處于正常生理狀態(tài)時(shí)，胎膜組織中MMPs表達(dá)水平較低，由于生長(zhǎng)因子和炎性因子的刺激，MMPs的表達(dá)水平可出現(xiàn)明顯升高，進(jìn)而降解細(xì)胞外基質(zhì)的有效成分，調(diào)節(jié)細(xì)胞間的生物效應(yīng)，進(jìn)而誘發(fā)PROM;妊娠組織中TGF-β1可廣泛表達(dá)，具有誘導(dǎo)胚胎發(fā)育、胚胎著床和母體間免疫耐受等多種生物作用；研究[14]發(fā)現(xiàn)TGF-β1可在正常胎盤(pán)滋養(yǎng)細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞中均表達(dá)并認(rèn)為在妊娠晚期的特定條件下具有一定的抑制作用。本研究結(jié)果顯示研究組 MMPs表達(dá)高于對(duì)照組，TGF-β1表達(dá)低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),該結(jié)果也與先前的研究結(jié)果相符。MMPs調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)重組的動(dòng)態(tài)平衡可分為以下機(jī)制：⑴降解EC M而有利于細(xì)胞遷移；⑵改變細(xì)胞外基質(zhì)的微環(huán)境，引發(fā)細(xì)胞形態(tài)改變、增生和凋亡；⑶調(diào)節(jié)生物分子活性，清除抑制物或酶；⑷改變蛋白酶回血平衡。MMPs的活性和表達(dá)升高可通過(guò)自分泌或旁分泌途徑作用于胎盤(pán)、宮頸和胎膜，誘發(fā)降解細(xì)胞外基質(zhì)，促進(jìn)軟化宮頸而加速產(chǎn)程發(fā)展，進(jìn)而打破胎膜的細(xì)胞外基質(zhì)的動(dòng)態(tài)平衡,使胎膜強(qiáng)度和韌性下降，加速膠原蛋白的降解，誘發(fā)PROM。TGF-β1可調(diào)節(jié)TIMP-1和MMPs基因的生物學(xué)表達(dá)功能，進(jìn)而調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)的降解和合成。資料[15]顯示TG F-β1可促進(jìn)MMP-9的表達(dá)進(jìn)而加速細(xì)胞外基質(zhì)的降解,促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)聚積并加速膠原合成，加速纖維細(xì)胞的增生，PORM患者胎膜中TGF-β1表達(dá)下降可影響胎膜韌性和厚度進(jìn)而誘發(fā)PROM。

炎性細(xì)胞可自動(dòng)分泌HMGB1并從壞死細(xì)胞中釋放。病原微生物侵入羊膜腔后激發(fā)炎性反應(yīng)，刺激巨噬-單核細(xì)胞分泌炎性因子 （IL-8、HMGB1和TNF-α等）進(jìn)而侵占胎膜，使胎膜變脆、水腫最終出現(xiàn)裂解。此外HMGB1的正反饋調(diào)節(jié)可刺激更多的趨化因子MMPs和炎性因子分泌,加速破壞胎膜結(jié)構(gòu)誘發(fā)PROM。

本研究結(jié)果顯示研究組新生兒和孕婦HMGB1水平均高于對(duì)照組,且研究組孕婦HMGB1水平與新生兒HMGB1水平呈正相關(guān)。上述結(jié)果提示HMGB1可能在PROM的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中具有重要的調(diào)節(jié)作用,可能誘導(dǎo)PROM患者出現(xiàn)對(duì)機(jī)體不利的炎癥反應(yīng)和感染。

綜上所述,檢測(cè) HbA1c、MMPs、TGF-β1 及 HM GB1水平有利于胎膜早破的診斷，以便及早采取措施保證母嬰安全。