章曉婷 趙祥群 李明英 鐘曉云

重慶市婦幼保健院（重慶 401120）

極低出生體質(zhì)量（very low birth weight，VLBW）兒的遠期并發(fā)癥和傷殘發(fā)生比例高，提高這些患兒的生存質(zhì)量是家長和新生兒監(jiān)護學(xué)科共同關(guān)注的問題。生命頭兩年的生長發(fā)育，尤其是頭圍的生長與早產(chǎn)兒的神經(jīng)認知發(fā)展之間存在密切關(guān)系[1]。越來越多證據(jù)表明，早產(chǎn)兒頭部發(fā)育不良與神經(jīng)發(fā)育延遲有關(guān)，但住院期間頭圍增長速度與中遠期神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的關(guān)系尚待證實[2]。本研究目的為評估新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）內(nèi)VLBW兒的不同頭圍增長速度是否能預(yù)測糾正滿1歲齡的神經(jīng)運動發(fā)育結(jié)局。

1 對象與方法

1.1 研究對象

前瞻性收集2016年6月至2017年12月入住重慶市婦幼保健院NICU的VLBW兒。研究對象符合以下標準：在出生后12小時內(nèi)入住新生兒科、出生體質(zhì)量＜1 500 g 的新生兒，排除先天性中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形、其他器官嚴重畸形、住院期間死亡、法定監(jiān)護人不同意簽署隨訪同意書者。所有納入對象住院期間均接受強化營養(yǎng)喂養(yǎng)。按照樣本數(shù)占總樣本數(shù)的百分比，131例研究對象住院期間頭圍增長速度值設(shè)定為P10的增長速度為 0.20 cm/周，P90為 0.75 cm/周；研究對象按頭圍增長速度百分位數(shù)分為緩慢增長組（增長速度＜0.20 cm/周）、中度增長組（增長速度0.20～0.75 cm/ 周）和快速增長組（增長速度＞0.75 cm/周）3 組。根據(jù)糾正滿1 歲時貝利嬰兒發(fā)展量表（Bayley scales of infant development，BSID）的智力發(fā)育指數(shù)（mental development index，MDI）和運動發(fā)育指數(shù)（psychomotor development index，PDI），按發(fā)育指數(shù)等級分布分為MDI/PDI發(fā)育遲緩組、臨界組和正常組。

1.2 方法

1.2.1 臨床隨訪及資料收集 研究對象從入院即建立個人檔案，住院期間按照《早產(chǎn)兒管理指南》及《早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理》規(guī)范化管理。糾正滿1 歲時由專職人員電話提醒和預(yù)約具體時間完成隨訪。出院標準：按照第5版《實用新生兒學(xué)》標準，體質(zhì)量1 800 g及以上，室溫下體溫穩(wěn)定，體質(zhì)量增長速度穩(wěn)定，能自主吸吮進奶，無呼吸暫停及心動過緩發(fā)作。

1.2.2 疾病定義 疾病診斷均按照第5 版《實用新生兒學(xué)》定義。早產(chǎn)兒腦室周圍-腦室內(nèi)出血（periventricular-intraventricular hemorrhage，PVH -IVH）指頭顱超聲提示室管膜下區(qū)和/或腦室內(nèi)呈強回聲反射，依據(jù)Papile 分級法分為4 級。腦室周圍白質(zhì)軟化（periventricular leukomalacia，PVL）指局部PVL在超聲中的病變輕重程度，依據(jù)de Vries 分級法分為4級。早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病（retinopathy of prematurity，ROP）按眼科會診診斷及分區(qū)分期。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis of newborn，NEC）根據(jù)Bell分期標準診斷。新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）根據(jù)患兒胎齡與高危因素，結(jié)合呼吸情況及胸部X 線片診斷并分級。支氣管肺發(fā)育不良（broncho-pulmonary dysplasia，BPD）指生后患兒28天不能離氧。

1.2.3 頭圍測量 監(jiān)測對象住院期間每周測量頭圍。由固定人員接受專業(yè)培訓(xùn)后，使用皮尺測量平眉弓及枕骨粗隆處的周長，于生后 6小時內(nèi)及每周固定日同一時間段測量，并詳細記錄。每次測量3次，取平均值。測量數(shù)據(jù)參照Fenton早產(chǎn)兒生長曲線圖（www.ucalgary.ca/fenton）進行評估。

1.2.4 神經(jīng)系統(tǒng)評估 研究對象在糾正滿1歲時，由專職持證人員采用貝利嬰兒發(fā)展量表完成神經(jīng)行為測評。根據(jù)MDI和PDI結(jié)果，按發(fā)育指數(shù)等級的分布進行評分，≤69 分為發(fā)育遲緩，≥80 分正常，70～79分為臨界。每次檢查均由同一位專業(yè)人員在室內(nèi)溫度22～27 ℃，在精神狀態(tài)良好時進行。檢查后立即評分記錄。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，多組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用Fisher精確概率法檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共有138例VLBW早產(chǎn)兒納入研究。隨訪過程中3例因病死亡（呼吸系統(tǒng)疾病2例，消化系統(tǒng)疾病1例），4例失訪（失訪率2.90%，失訪原因主要為家住山區(qū)、路途遙遠；其次為家長認知水平相對低，不愿回訪），最終131例納入研究。

131 例研究對象中男61 例（46.56%）、女 70 例（53.44%）。平均出生胎齡（30.29±2.06）周，最小胎齡25+5周，最大胎齡34+3周；平均出生體質(zhì)量（1 280.0±184.0）g，最小出生體質(zhì)量740 g，最大出生體質(zhì)量1 490 g。平均住院時間（6.22±1.76）周，最長10.71周，最短3.71周。住院期間主要合并癥為NRDS77例（58.78%）、IVH29例（22.14%）、ROP29例（22.14%）、BDP 25 例（19.08%）、敗血癥20 例（15.27%）和NEC7例（5.34%），無PVL病例。

2.2 不同頭圍增長速度

131 例患兒住院期間平均頭圍增長速度為（0.49±0.19）cm/周。緩慢增長組（12 例）、中度增長組（106 例）和＞快速增長（13 例）的頭圍增長速度分別為（0.12±0.05）cm/周、（0.50±0.13）cm/周和（0.81±0.03）cm/周。三組間在糾正1 歲齡的貝利MDI/PDI 評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；中度和快速增長組糾正1歲的MDI和PDI均高于緩慢增長組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

三組之間胎齡、出生體質(zhì)量、出生身長、一分鐘Apgar評分以及早產(chǎn)兒合并癥發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 不同神經(jīng)發(fā)育結(jié)局VLBW兒之間比較

糾正滿1 歲時，131 例研究對象中，MDI 發(fā)育遲緩12 例、臨界28 例、正常91 例，PDI 發(fā)育遲緩8 例、臨界21 例、正常102 例。MDI 或PDI 發(fā)育遲緩組、臨界組和正常組之間，頭圍增長速度的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。MDI 臨界組和正常組的頭圍增長速度均大于發(fā)育遲緩組，PDI 正常組的頭圍增長速度大于發(fā)育遲緩組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2、3。

表1 不同頭圍增長速度組的貝利評分比較

表2 不同貝利MDI評分組各項指標比較

表3 不同貝利PDI評分組各項指標比較

3 討論

早產(chǎn)兒尤其是VLBW兒有神經(jīng)發(fā)育傷殘發(fā)生的風(fēng)險[3]，需要進一步努力改善這些患兒的遠期治療效果。越來越多的證據(jù)表明，極早產(chǎn)兒的體格生長水平與其神經(jīng)發(fā)育結(jié)局有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，VLBW兒8個月時頭圍小于平均值2 SD與學(xué)齡期神經(jīng)認知功能損傷顯著相關(guān)[4]。生后早期頭圍增長與8歲時運動發(fā)育顯著相關(guān)，生后早期頭圍和體質(zhì)量增長速率高者，腦性癱瘓及神經(jīng)發(fā)育損傷發(fā)生率相對低[5]。由于出生后頭圍增長與神經(jīng)發(fā)育結(jié)局相關(guān)，NICU醫(yī)師應(yīng)關(guān)注患兒的頭圍增長速度[6]。

本研究按照《中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》[7]，在出生后立即給予VLBW兒葡萄糖和氨基酸，（2.5～3.5）g/(kg·d)。24小時內(nèi)引入脂肪乳，（0.5～1.0）g/(kg·d)；并且在之后的3～4 天內(nèi)，脂肪乳的量以（0.5～1.0）g/(kg·d)速率逐漸增加，最多可達3.0 g/(kg·d)。盡管所有VLBW兒在住院期間已實現(xiàn)胃腸內(nèi)/外營養(yǎng)的完全強化，但頭圍增長速度仍存在較大個體差異，而且頭圍生長速度較慢的新生兒發(fā)生神經(jīng)發(fā)育落后的概率更高。在糾正滿1 歲時，貝利評分（MDI/PDI）發(fā)育正常組的頭圍增長速度大于發(fā)育遲緩組，因此推測，VLBW兒頭圍增長速度慢可能預(yù)示存在中遠期的神經(jīng)運動發(fā)育落后，需要加強出院后的隨訪管理。

對于新生兒科醫(yī)師來說，需重視早產(chǎn)兒的宮外生長受限。出生后頭圍與腦組織容量有關(guān)。相關(guān)研究通過頭顱核磁共振成像檢查發(fā)現(xiàn)，在＜30 周胎齡和/或出生體質(zhì)量＜1 250 g的早產(chǎn)兒群體中，糾正年齡的頭圍與腦組織容量之間存在很強的相關(guān)性[8-10]。本研究也發(fā)現(xiàn)出生后頭圍生長速度與將來神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的相關(guān)性。因此在NICU要密切監(jiān)測患兒頭圍生長速度，如果頭圍增長速率下降，應(yīng)該核實患兒的熱量攝入是否合適，采取措施確保足夠的營養(yǎng)支持，例如增加膳食蛋白質(zhì)/能量的比例。研究表明，NICU患兒的體質(zhì)量增加與頭圍增長密切相關(guān)，因此體質(zhì)量增長緩慢的嬰兒可能需要考慮延長靜脈營養(yǎng)的持續(xù)時間或給予高熱量配方奶[2]。此外，在早產(chǎn)兒的護理過程中可引入家庭參與式和袋鼠式護理[11]，可促進早產(chǎn)兒頭圍的生長。小嬰兒由于睡姿不良導(dǎo)致的扁頭綜合征也會影響頭圍增長，因此避免長時間單一睡姿，采用多種干預(yù)指導(dǎo)睡姿能避免頭圍發(fā)育異常[12]。

本研究通過觀察住院期間頭圍增長速度預(yù)測VLBW兒的中遠期神經(jīng)發(fā)育結(jié)局，提示新生兒科醫(yī)師針對住院期間頭圍增長速度過于緩慢的VLBW兒，應(yīng)加強營養(yǎng)支持；出院后更需加強隨訪管理，針對性地進行神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育評估。同時指導(dǎo)家長進行早期干預(yù)，有利于患兒得到早期診治，改善預(yù)后[13-15]。