新無義突變的毛發(fā)鼻指（趾）骨綜合征1 例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李 利 毛國順 趙曉峰 李 辛 王依柔 李 群 常國營 王秀敏 王 劍

1.阜陽市人民醫(yī)院兒科（安徽阜陽 236000）；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心（上海 200127）

毛發(fā)鼻指（趾）骨綜合征（tricho-rhino-phalangeal syndrome，TRPS）是累及毛發(fā)、顱面及骨骼發(fā)育的常染色體顯性遺傳病，1966 年瑞典Giedion 根據(jù)其主要特征命名[1]。主要表型特征包括稀疏的毛發(fā)、眉毛外1/3稀疏，梨形鼻，人中長而平，上唇薄，指（趾）骨錐形骨、骨骺過早融合，髖部畸形及多種外生骨疣，生后線性生長緩慢。本文報(bào)告1 例因矮小、骨骼畸形及毛發(fā)異常就診，經(jīng)二代測(cè)序發(fā)現(xiàn)其存在TRPS1基因致病性變異，確診為TRPS患兒，同時(shí)結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)，總結(jié)TRPS 的臨床、影像學(xué)、基因檢測(cè)、生長激素（GH）軸評(píng)估及重組人生長激素（rhGH）療效，以提高臨床醫(yī)師對(duì)TRPS的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患兒，男，4 歲9 個(gè)月。因矮小3 年就診?；純荷砀?6.4 cm（P3），體質(zhì)量14 kg，生長速率3 cm/年，伴喂養(yǎng)困難，鼻部多汗，運(yùn)動(dòng)量少，毛發(fā)稀疏易脫落?；純涸? 歲10 個(gè)月因發(fā)育落后在阜陽市人民醫(yī)院行頭顱磁共振成像（MRI）檢查未見異常；查染色體核型分析示46 XY，血串聯(lián)質(zhì)譜檢查未見異常。本次患兒就診于阜陽市人民醫(yī)院兒童內(nèi)分泌門診，發(fā)現(xiàn)其鼻形態(tài)異常，雙手正位片示部分中間指骨錐形且骨骺提前融合，血生化檢測(cè)發(fā)現(xiàn)血鋅水平低于正常范圍?；純杭韧啻位己粑栏腥炯笆肿憧诓　；純合礕 2 P 2，孕42+3周自然娩出，出生時(shí)無頭發(fā)、眉毛，出生體質(zhì)量3.95 kg，出生身長50 cm。7月齡會(huì)坐，13月齡會(huì)獨(dú)走，出生后進(jìn)食困難（強(qiáng)迫喂養(yǎng)）。母孕期納差、睡眠差，父身高170 cm，母身高159 cm，父母非近親婚配。家族中無類似病史。體格檢查：身高96.4 cm（-3.19 SDS），體質(zhì)量14.0 kg，頭圍49.5 cm，指尖距94.6 cm，上部量52.1 cm，下部量44.3 cm，BMI 15.06 kg/m2，頭發(fā)稀疏，額顳處發(fā)際高，雙眉毛寬、稀疏、外1/3缺如，鼻尖肥厚、呈梨形，人中長，上唇薄（圖1）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、甲狀腺功能均無異常?？蓸范ぐl(fā)試驗(yàn)GH峰值28.17 ng/mL，胰島素樣生長因子-1（IGF-1）104 ng/mL，胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-3（IGF-BP 3）3.62 μg/mL，總25-羥基維生素D 31.39 ng/mL。垂體MRI無異常。腕骨骨齡示部分指骨呈錐形，基底部增寬呈小弧形凹陷且骨骺提前融合（圖1）。用以色列Sunlight 公司Omnisense7000P型定量超聲骨密度儀測(cè)量脛骨中段,得到標(biāo)準(zhǔn)差Z值-1.7，中度強(qiáng)度不足。至上海兒童醫(yī)學(xué)中心查血清鋅低；脊柱正側(cè)位片示脊柱生理曲度可，無明顯側(cè)彎，S1隱裂。

圖1 患兒主要臨床特征及影像學(xué)檢查

因患兒生長落后嚴(yán)重、面容特殊，經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得家屬知情同意后，抽取患兒及其父母靜脈血 2 mL，置乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝試管中混勻后，取200 μL 全血用德國Qiagen公司QIAamp DNA Blood Mini Kit試劑盒提取基因組DNA。再取3 μg基因組DNA經(jīng)美國Covaris?公司M220 打斷儀處理后得到150～200 bp的DNA片段，使用Agilent SureSelect XT試劑盒制備測(cè)序文庫，捕獲探針為Agilent Inherited Disease panel（包括2 742 個(gè)基因，目標(biāo)區(qū)域約為12 Mbp）。然后用美國Illumina公司的HiSeq 2500 System行高通量測(cè)序。以上數(shù)據(jù)經(jīng)Illumina Sequence Control Software評(píng)估，使用美國SoftGenetics公司NextGENe?軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)讀取。將讀取的數(shù)據(jù)上傳到美國Ingenuity System公司Ingenuity? Variant AnalysisTM軟件上進(jìn)行生物信息學(xué)分析。Sanger 測(cè)序?qū)χ虏⌒宰儺惣翱赡苤虏⌒宰儺愡M(jìn)行驗(yàn)證?；驒z測(cè)結(jié)果顯示，患兒TRPS1基因存在雜合無義突變c.1338 C＞A，p.Tyr446*。患兒父母該位點(diǎn)均為正?；蛐停瑸樾律蛔?。根據(jù)美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)會(huì)（ACMG）指南判讀為致病性變異?；純杭案改窽RPS1基因突變序列見圖2。

圖2 患兒及其父母TRPS1 基因測(cè)序圖

患兒于4歲10個(gè)月起補(bǔ)鋅、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)及方式治療，2個(gè)月后血清鋅恢復(fù)正常（79.5 μmol/L），5歲11個(gè)月復(fù)診查血清鋅81.5 μmol/L，身高104.0 cm（-2.95 SDS），體質(zhì)量16.5 kg，生長速率6.5 cm/年。6歲6個(gè)月第三次復(fù)診身高107.6 cm（-2.89 SDS），體質(zhì)量19 kg，生長速率5.0 cm/年，骨齡4.5歲，骨代謝標(biāo)志物中總I型膠原氨基端延長肽（PINP ）511.00 ng/mL，β-膠原特殊序列（CTX）升高1.36 ng/mL，生長速率為 5.0 cm/年。因髖關(guān)節(jié)疼痛于6歲7個(gè)月行髖關(guān)節(jié)正位片示幼年變形性骨軟骨炎樣股骨頭變形（圖1）。

2 討論

TRPS 是累及外胚層和骨骼的遺傳病?；疾÷始s為（0.2～1）:100000[2]，具有可變表達(dá)性，許多TRPS患者可能未被確診。2000 年研究明確，TRPS1基因突變導(dǎo)致TRPS，已有140 多個(gè)突變列于公共HGMD 數(shù)據(jù)庫，主要是錯(cuò)義、無義突變，基因編碼部分小缺失和插入。回顧文獻(xiàn)，錯(cuò)義突變主要發(fā)生在外顯子6，或外顯子7；無義突變及移碼突變可發(fā)生在外顯子4～7[2]。國內(nèi)報(bào)道的TRPS基因突變多發(fā)生在外顯子4。TRPS1基因位于人類8 q 24.1，含9 個(gè)鋅指結(jié)構(gòu)域，其中1 個(gè)是GATA型、2個(gè)類似 C2H2的IKAROS鋅指結(jié)構(gòu)及6個(gè)C2H2型，編碼參與調(diào)節(jié)軟骨細(xì)胞和軟骨膜發(fā)育的鋅指轉(zhuǎn)錄抑制因子。TRPS1基因在軟骨、發(fā)育中的關(guān)節(jié)、毛囊、鼻區(qū)、指（趾）骨及下頜骨高表達(dá)[3]。TRPS1通過抑制Stat3和Pthlh信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖和凋亡來調(diào)節(jié)生長板結(jié)構(gòu)。研究報(bào)道，TRPS1和Gli3之間直接相互作用調(diào)節(jié)柱狀軟骨細(xì)胞的分化和增殖[4]。本例患兒的T R P S 1基因第4 外顯子發(fā)生c.1338C＞A無義突變，導(dǎo)致第446位酪氨酸形成終止密碼子，閱讀框被過早出現(xiàn)的終止密碼子中斷，所翻譯出的mRNA 可能被無義介導(dǎo)的mRNA 降解機(jī)制所降解，造成TRPS1蛋白功能消失。檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫未發(fā)現(xiàn)該位點(diǎn)的報(bào)道，本發(fā)現(xiàn)擴(kuò)展了TRPS1基因突變類型。

根據(jù)臨床表型及遺傳學(xué)特點(diǎn)TRPS 可分為3 個(gè)亞型，共同表型是毛發(fā)稀疏、梨形鼻、指（趾）骨畸形，伴有身材矮小。TRPSI 型通常因TRPS1基因無義突變導(dǎo)致，TRPS1基因單倍劑量表達(dá)不足，具有典型共同表型；TRPSII型涉及EXT1（外生性骨軟骨瘤基因）和TRPS1基因異常[5]，除共同癥狀外還伴有智力缺陷和多發(fā)性外生骨軟骨瘤；TRPSIII型由TRPS1基因的GATA 鋅指結(jié)構(gòu)錯(cuò)義突變引起，通常表現(xiàn)為更嚴(yán)重的骨骼異常，以顯著的身材矮小和短指（趾）為特點(diǎn)[6]。本例患兒面部特征鮮明、骨骼異常、身材矮小、智力正常，表型與 TRPSI型相符。

身材矮小是TRPS患者的常見特征[7]。文獻(xiàn)報(bào)道，敲除TRPS1后，組蛋白去乙?；?HDAC 活性降低引起染色質(zhì)凝聚異常，對(duì)細(xì)胞周期造成影響，可能與TRPS 患者生長遲緩有關(guān)。TRPS 患兒可采用rhGH 治療，截至2019 年，檢索到國外應(yīng)用rhGH 治療TRPSI型文獻(xiàn)共5 篇，但治療反應(yīng)不一致[8]，部分治療無效[9-10]，但也有報(bào)道可改善TRPS 患兒的生長速率[11-13]。還有文獻(xiàn)提到，經(jīng)典的GH 缺乏及GH 抵抗在TRPS 患者中并不常見，TRPS 患者的rhGH 治療有劑量依賴且在年齡較小時(shí)開始可能獲得到較理想的終身高[13]。國內(nèi)無相應(yīng)報(bào)道。GH 治療有效的機(jī)制可能是其使全身的IGF-1濃度增高，從而提高了TRPS1突變個(gè)體生長板中局部低濃度的IGF-1。這在模擬TRPS1突變的細(xì)胞培養(yǎng)模型中得到支持，來自小鼠畸胎瘤的軟骨細(xì)胞系因microRNA阻斷TRPS1表達(dá)而使IGF-1降低[14]。本例患兒可樂定激發(fā)試驗(yàn)示GH峰值28.17 ng/mL；是國內(nèi)首個(gè)GH-IGF1軸評(píng)估正常的病例，遺憾的是本例患兒未開始rhGH治療。

骨質(zhì)減少可能存在于所有TRPS 類型中[8]，但很少報(bào)道。本例患兒超聲骨分析儀測(cè)定骨密度示骨量中度不足，與國外文獻(xiàn)報(bào)道一致[11]。2009 年研究顯示，TRPS1在成骨細(xì)胞分化中可能參與了導(dǎo)致TRPS個(gè)體中骨質(zhì)減少的機(jī)制[15]。骨密度受遺傳、生長發(fā)育、生活方式、喂養(yǎng)以及疾病等因素影響。骨量減少可能會(huì)在成年后形成骨質(zhì)疏松，可通過補(bǔ)充鈣劑、鼓勵(lì)患者增加運(yùn)動(dòng)量以減少骨質(zhì)疏松的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。GH替代療法對(duì)骨量和礦物質(zhì)密度有影響[16]，但在TRPS患者中，GH替代療法對(duì)骨量增加效果不一[10-11]。

本例患兒自幼進(jìn)食困難，與國外文獻(xiàn)報(bào)道一致。2015 年報(bào)道1 例2 月齡嬰兒因球形鼻尖、小下頜、上唇薄等診斷TRPSII 型，6 月齡再次評(píng)估時(shí)存在喂養(yǎng)困難[17]。2018 年報(bào)道1 例13 月齡TRPSI 型女孩具有食欲不振、挑食、下頜小的表現(xiàn)[18]。國外文獻(xiàn)描述進(jìn)食困難可能與TRPS 患者顳下頜關(guān)節(jié)改變有關(guān)。在TRPS1敲除小鼠中，顳下頜關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)盤和腔發(fā)育不完善，顳下頜關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞提前成熟致增殖減少[19]。國內(nèi)尚無TRPS 進(jìn)食困難的相關(guān)報(bào)道，這可能與國內(nèi)報(bào)道的病例多為青春前期及成人，而非嬰幼兒有關(guān)。

本例患兒生后多次患呼吸道及消化道感染，與文獻(xiàn)報(bào)道TRPS患者易反復(fù)感染一致[20]，原因尚不明確。本例患兒血鋅水平低，而低鋅血癥可導(dǎo)致兒童生長緩慢、骨發(fā)育延遲、脫發(fā)、食欲低下、反復(fù)感染，并影響鋅指蛋白的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性。本例患兒在補(bǔ)充鋅劑后生長速率由3 cm/年增加至5～6 cm/年，患病次數(shù)明顯減少。因此推測(cè)低鋅血癥可能加重患兒的生長發(fā)育遲緩及疾病易感性。患兒經(jīng)補(bǔ)充鋅劑、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)2 個(gè)月后血鋅恢復(fù)正常，1年后隨訪血鋅未再下降，提示本例患兒低鋅血癥可能由生后鋅攝入量不足引起。

本例患兒鼻部多汗，目前尚無TRPS1在汗腺中表達(dá)變化的報(bào)道。曾有報(bào)道1例TRPS患者唾液、淚液分泌較多，但未描述汗腺問題，而局部皮膚多汗很可能是TRPS 的另一表型。腺體分泌異常與TRPS 的關(guān)系尚需進(jìn)一步研究。有文獻(xiàn)報(bào)道TRPS還可伴有多生齒、甲狀腺功能減低、甲營養(yǎng)不良、胸骨畸形、脊柱側(cè)彎及后凸、髖部扁平膨大畸形、泌尿系畸形、糖代謝異常、智力低下等癥。

TRPS 為罕見病，尚無有效治療方法。喂養(yǎng)困難、低鋅血癥及骨量不足需營養(yǎng)科和兒科調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)及營養(yǎng)補(bǔ)充治療及隨訪；幼年變形性骨軟骨炎樣股骨頭變形需骨科隨訪，必要時(shí)手術(shù)治療；特殊面容及外生骨疣可行手術(shù)改善；毛發(fā)移植對(duì)頭發(fā)稀疏有效[21]。隨著年齡的增長可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)障礙，早期診斷物理治療可以延緩繼發(fā)性關(guān)節(jié)退變和慢性關(guān)節(jié)痛發(fā)生。如果身材矮小且生長速度低下，rhGH替代療法可能有效[12]。