張寧，傅榮，褚紅，葉紅芳，徐任菊

血糖監(jiān)測(cè)是指導(dǎo)患者血糖達(dá)標(biāo)的重要措施，也是降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。便攜式血糖儀進(jìn)行外周血液血糖測(cè)定，具有采血量少、讀數(shù)快、體積小、操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì)，廣泛應(yīng)用于臨床[1]。但目前對(duì)于采用第1滴末梢血還是第2滴末梢血進(jìn)行快速血糖監(jiān)測(cè)尚無統(tǒng)一定論[2-3]。有文獻(xiàn)報(bào)道，采用第2滴末梢血測(cè)得的血糖值與采用靜脈血測(cè)得的血糖值更接近[4]，但也有研究表明，應(yīng)用便攜式血糖儀監(jiān)測(cè)血糖時(shí)第1滴與第2滴末梢血血糖值無明顯差異[5-12]。在臨床護(hù)理工作中，丟棄第1滴血會(huì)增加操作時(shí)間，也會(huì)增加患者的痛苦感[13]。為進(jìn)一步探討第1滴與第2滴末梢血血糖值與靜脈血血糖值之間的差別，2017年6～11月，筆者分別檢測(cè)第1滴手指血、第2滴手指血及同步靜脈血糖進(jìn)行研究，為便攜式血糖儀的規(guī)范使用提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：入住我院血液科、內(nèi)分泌科、風(fēng)濕免疫科、心臟科且需監(jiān)測(cè)血糖；年齡18～70歲；具有完全的認(rèn)知和行為能力；自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：并存心力衰竭、水腫、脫水、外周循環(huán)障礙，或病情危重、透析；貧血、紅細(xì)胞壓積(HCT)<30%或>55%、正在接受吸氧治療或正在接受靜脈輸入含糖液體治療；近1個(gè)月內(nèi)使用過對(duì)氨基乙酚、多巴胺、麻黃素、龍膽酸、布洛酚、L-多巴等藥物；存在精神障礙或預(yù)期壽命短于1年。共納入210例住院患者，其中男127例，女83例；年齡19～69(55.72±14.10)歲。風(fēng)濕免疫科48例，血液科59例，心臟科45例，內(nèi)分泌科58例。

1.2 方法

1.2.1 血標(biāo)本采集及血糖測(cè)量方法 制定標(biāo)準(zhǔn)化的研究方案及采血流程，參與人員經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)考核合格后方能執(zhí)行操作，由2名護(hù)士分別同時(shí)采血，1名護(hù)士采集靜脈血，另1名護(hù)士同一時(shí)間采集末梢血。 ①靜脈血：晨間患者空腹?fàn)顟B(tài)下，于患者平臥位選取未行遠(yuǎn)端靜脈輸液的上肢，穿刺肘正中靜脈采集靜脈血生化檢查標(biāo)本，用一次性靜脈采血針及3M分凝膠靜脈采血管，依靠管內(nèi)負(fù)壓抽取合適血量。靜脈血立即送至醫(yī)院檢驗(yàn)科，于45 min內(nèi)采用中心實(shí)驗(yàn)室奧林巴斯AU2700全自動(dòng)生化儀檢測(cè)患者靜脈血清中葡萄糖濃度，檢測(cè)結(jié)果實(shí)時(shí)顯示在醫(yī)院信息系統(tǒng)。②末梢血：采用魚躍血糖儀悅準(zhǔn)Ⅱ型及配套的檢測(cè)試紙。選擇患者左手無名指指尖皮膚較薄處，用棉簽蘸取75%乙醇消毒后待干，指端干燥后，以一次性觸壓式采血針刺破該指端側(cè)面皮膚，按壓刺入2～3 mm，待血液自然流出完全覆蓋血糖試紙感應(yīng)區(qū)，吸取第1滴血獲得第1滴血血糖值，快速拔出試紙，再插入新試紙，棉簽拭去第1滴血，然后輕輕按壓該手指近心端，擠出第2滴血，吸取第2滴血并獲得第2滴血血糖值。記錄第1滴血及第2滴血血糖值于登記表中，并完善相關(guān)記錄，操作全部完成時(shí)間小于5 min。

1.2.2 質(zhì)量審查方法 嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)收集研究資料；三種標(biāo)本同步采集，總耗時(shí)在5 min內(nèi)，均由受過培訓(xùn)并考核合格的專人操作，以保證標(biāo)本采集的規(guī)范性和結(jié)果的準(zhǔn)確性，減少因操作環(huán)節(jié)質(zhì)量控制不當(dāng)?shù)仍驅(qū)е碌臋z測(cè)誤差；靜脈血采集后立即送中心實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，末梢血標(biāo)本實(shí)行床旁快速、即時(shí)檢測(cè)，對(duì)檢測(cè)值實(shí)行配對(duì)數(shù)據(jù)收集和記錄；所用檢測(cè)儀器由醫(yī)學(xué)工程部及檢驗(yàn)科的相關(guān)人員進(jìn)行專人保養(yǎng)、定期檢測(cè)，保證檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性；數(shù)據(jù)的整理采用雙人錄入、核查，確保數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 末梢血與靜脈血的血糖值比較 見表1。

表1 末梢血與靜脈血的血糖值比較

注：與靜脈血血糖值相比，*P<0.05。

2.2 末梢血與靜脈血血糖檢測(cè)的一致性比較 Bland-Altman分析結(jié)果顯示，末梢第1滴血血糖檢測(cè)結(jié)果與末梢第2滴血血糖檢測(cè)結(jié)果的大部分落在95%的置信區(qū)間內(nèi)，兩者顯著相關(guān)(P<0.01)。末梢第1滴血血糖檢測(cè)結(jié)果與靜脈血生化血糖檢測(cè)結(jié)果的一致性較高，均值的差距為-0.5 mmol/L，其均值95%置信區(qū)間內(nèi)的上下限分別為1.4 mmol/L與-2.5 mmol/L；末梢第2滴血血糖檢測(cè)結(jié)果與靜脈血生化血糖檢測(cè)結(jié)果的均值存在-0.8 mmol/L的差距，其95%置信區(qū)間內(nèi)的上下限分別為1.1 mmol/L與-2.7 mmol/L，見圖1。

3 討論

3.1 血糖檢測(cè)方法的選擇 糖尿病治療的主要目的是減少血糖波動(dòng)，達(dá)到良好的代謝控制目標(biāo)[14]。但是各臨床指南中對(duì)使用第1滴血還是第2滴血的說法尚未統(tǒng)一。本研究在同一時(shí)間內(nèi)采用3種不同方法測(cè)定血糖值，按血糖濃度進(jìn)行分層統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示，當(dāng)靜脈血血糖值2.2～7.0 mmol/L時(shí)，末梢血血糖值與靜脈血血糖值差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,P<0.01)；當(dāng)靜脈血血糖值>7.0 mmol/L時(shí)，靜脈血與末梢第1、第2滴血的血糖值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。這一結(jié)果提示，當(dāng)靜脈血血糖結(jié)果較低時(shí)，快速末梢血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果的可靠性較差，若僅依靠末梢血糖檢測(cè)結(jié)果來指導(dǎo)臨床血糖的控制治療策略，可能會(huì)增加患者低血糖事件的發(fā)生率，臨床在參考快速末梢血糖儀檢測(cè)的血糖值時(shí)應(yīng)格外謹(jǐn)慎。

圖1 末梢第1滴血和第2滴血與靜脈血血糖的一致性分析

3.2 末梢血糖測(cè)量時(shí)血滴的選擇 關(guān)于血糖儀的影響因素，除操作技術(shù)錯(cuò)誤、電磁干擾、維護(hù)保養(yǎng)不當(dāng)?shù)葍x器相關(guān)因素外，休克、血糖水平、組織灌注不足、藥物應(yīng)用(多巴胺等)等諸多因素也會(huì)影響末梢快速血糖的準(zhǔn)確性[15]。通常認(rèn)為第1滴血有可能混入乙醇等物質(zhì)，進(jìn)而導(dǎo)致血糖結(jié)果偏低，故有研究推薦廢棄采血筆針刺后擠壓出的第1滴血，而采用自然流出的第2滴血測(cè)得血糖值[16-17]。

本實(shí)驗(yàn)對(duì)住院治療的210例患者血糖檢測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，末梢第1滴血與第2滴血的平均值均高于靜脈血，末梢第1滴血的血糖值更接近于靜脈血生化檢查結(jié)果。Bland-Altman分析結(jié)果顯示，末梢第1滴血血糖檢測(cè)結(jié)果與靜脈血糖檢測(cè)結(jié)果的一致性較高。本研究中規(guī)范操作流程，專人操作，嚴(yán)格等待消毒液干燥后進(jìn)行皮膚穿刺，可以排除因消毒液因素導(dǎo)致血糖結(jié)果的準(zhǔn)確性。本研究第2滴末梢血血糖略高于第1滴血檢測(cè)結(jié)果，因此可基本排除因過分?jǐn)D壓第2滴血這個(gè)因素而導(dǎo)致第1滴血、第2滴血和靜脈血血糖值的差異。此種差異可能由于抽取樣本的第2滴末梢血血糖值與靜脈血糖值的自身差異所導(dǎo)致。

4 小結(jié)

綜合本研究結(jié)果，在規(guī)范操作的情況下，推薦使用末梢第1滴血檢測(cè)血糖，在節(jié)約操作時(shí)間同時(shí)可避免低血糖的漏診；對(duì)于部分老年患者、幼兒等采血困難者，采集第1滴血還可減輕患者二次扎針的痛苦。但本研究?jī)H以我院風(fēng)濕免疫科、血液科、心臟科、內(nèi)分泌科住院治療需監(jiān)測(cè)血糖的患者為研究對(duì)象，樣本量較小。因此，對(duì)于臨床患者血糖可靠性影響因素的確定及有關(guān)機(jī)制的探究，還需要進(jìn)一步深入比較、分析和探討，為住院治療患者的血糖檢測(cè)及治療找到理論依據(jù)，這也是下一階段的研究重點(diǎn)。