陸麗娟,何細飛

慢性心力衰竭的發(fā)病率和患病率呈明顯上升趨勢，正在成為我國乃至世界心血管病領域的重要公共衛(wèi)生問題[1]。國內外心力衰竭治療和管理指南提出自我管理和規(guī)范化藥物治療是心力衰竭管理的兩大基石[2-3]。但慢性心力衰竭患者的自我管理并不理想[4]，于是各國衛(wèi)生服務體系都在積極探索幫助心力衰竭患者更好地帶病生存的自我管理策略。國外對慢性心力衰竭患者的研究起步較早，制定了同伴支持[5]和遠程監(jiān)控[6]等管理策略。國內有學者通過制定個案管理[7]、情景式健康教育[8]以及動態(tài)管理[9]等策略，提高慢性心力衰竭患者的自我管理效能和生存質量。但由于患者知識缺乏以及受生理、心理及社會等因素的影響，管理策略往往得不到有效實施[10]。國外有研究指出，通過健康教育及隨訪等措施能有效地提高心力衰竭患者自我管理能力，改善患者健康狀況及生活質量[11]。Armstrong[12]在2003年提出癥狀經歷模式，該模式指出癥狀經歷指感知癥狀發(fā)生的頻率、嚴重程度和困擾程度以及對癥狀意義的理解，具有主觀性和多維度等特點。慢性心力衰竭患者往往經歷多種癥狀，個體的癥狀經歷也因不同特征產生差異，本研究基于癥狀經歷模式對慢性心力衰竭患者進行健康教育，方法與結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年7～12月在我院心血管心內科住院的慢性心力衰竭患者。納入標準：臨床根據診斷標準[13]確診為慢性心力衰竭的患者；心功能分級 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級的患者；有呼吸困難、乏力或體液潴留等慢性心力衰竭癥狀；年齡≥18周歲的患者。排除標準：并存惡性腫瘤，或認知功能障礙、癡呆、嚴重精神病或不能交流的患者。剔除和脫落病例：住院短于5 d,死亡或隨訪中途再入院或自動退出者。共納入100例，并存冠心病46例，高血壓43例，心肌病26例，心臟瓣膜病17例。按照患者入院先后順序編號，根據隨機數字生成表將患者分為對照組和干預組各50例。對照組4例死亡，2例退出，最終納入44例；干預組5例死亡，3例退出，最終納入42例。兩組一般資料比較，見表1。

1.2 方法

1.2.1 干預方法

對照組采用病區(qū)常規(guī)護理方法，即管床護士遵醫(yī)囑進行對癥處理的同時利用健康教育記錄單分別對患者進行入院時、入院中及出院時健康指導，并發(fā)放宣教手冊；出院后1個月、3個月、6個月由責任護士對患者進行電話隨訪，主要包括飲食、藥物、運動、自我監(jiān)測及健康教育。干預組采用基于癥狀經歷模式的隨訪管理策略。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2.1.1 醫(yī)護小組的組成與癥狀管理教育計劃表的制訂 由專業(yè)知識扎實且具有5年以上臨床工作經驗的醫(yī)護人員組成醫(yī)護小組，均接受癥狀經歷模式和癥狀管理的統(tǒng)一培訓。小組根據心力衰竭患者常見癥狀制訂各個癥狀管理教育計劃表以及行為查檢表。以心力衰竭常見癥狀水腫為例，癥狀及管理教育計劃表(下稱計劃表)見表2。行為查檢表內容包括稱體質量；檢查腳踝水腫；采取措施避免患病(如注射疫苗、避免與生病的人接觸)；進行一些體力活動(鍛煉30 min)；低鹽飲食；未忘記服藥；外出就餐選擇低鹽食品；使用一定方法(如藥盒、鬧鐘、家屬等)提醒服藥；定期復查(明確標注時間)。

1.2.1.2 慢性心力衰竭患者住院期間標準化癥狀管理教育路徑 患者入組后，每例患者確定一位家庭照護者為其責任家屬，該家屬全程參與癥狀管理項目，主要負責監(jiān)督患者進行知識學習、癥狀自評與管理以及出院后督促完成行為查檢表。由醫(yī)護小組的責任護士與患者及責任家屬共同確認進入標準化癥狀管理教育路徑，首先進行0.5～1.0 h的知識學習。在進行心力衰竭自護知識教育開始前講授增強記憶的方法并提供圖文材料，健康教育同時運用內化(組合、分類、聯想、回顧及形象化等)和外化(日歷、清單及筆記等)方法增強記憶策略；利用PPT、健康教育手冊等方法讓患者及家屬了解心力衰竭知識和癥狀管理知識；最后利用中文版Memorial心力衰竭癥狀評估量表[14]讓患者進行自評，按困擾得分高低排序，明確最先需要管理的3個癥狀。根據計劃表對每個癥狀進行30 min的癥狀管理教育，5 d后對患者進行評價，確認患者的知識掌握效能提高即進入下一輪癥狀自評和管理。如果知識未掌握效能未提高，則由醫(yī)護小組人員與患者共同進行原因分析并總結經驗，修改癥狀管理教育計劃表，實施后再評價。實施策略包括：①個人經驗，每例患者住院期間制定心力衰竭自護某一方面計劃，鼓勵患者采取一切可及資源達成目標；②口頭勸說，請心血管內科心力衰竭治療專家向患者講授心力衰竭癥狀管理自護行為；③行為榜樣，評估患者自護行為，讓表現優(yōu)秀的患者進行經驗分享；④生理反饋法：研究者指導患者演示緩解心力衰竭癥狀的方法，然后讓患者將自己的感受用語言表達。

表2 水腫癥狀及管理教育計劃表

1.2.1.3 延續(xù)性護理策略 建立心力衰竭癥狀管理微信群用于上傳行為查檢表及出院后線上咨詢，定期發(fā)布心力衰竭自我護理相關知識讓患者自我學習?；颊叱鲈簳r，與醫(yī)護一起制定心力衰竭癥狀護理十大行為目標，并征得患者及責任家屬同意填寫行為查檢表，出院后患者于每日晚飯后依據完成情況在每1個項目下勾選“是”或 “否”(定期復查按時間勾選)，然后由責任家屬或患者將患者行為查檢表微信上傳。醫(yī)護小組人員每日查看并及時反饋，給予針對性健康教育。護士出院后2、4、8、12周分別對患者進行電話隨訪，責任家屬和患者也可在微信群進行咨詢。

1.2.2 評價方法 由研究者分別于患者入院24 h內(入院時)和出院后6個月采用以下量表進行資料收集。①心力衰竭癥狀評估量表：采用郭金玉等[14]漢化的量表，包含生理癥狀(21個)、心理癥狀(6個)和心力衰竭癥狀(5個)3個亞量表共32個癥狀條目。每個癥狀從癥狀有無(“有”“無”單選)、發(fā)生頻率(“很少”到“幾乎一直持續(xù)”Likert 1～4級評分)、嚴重程度(“輕度”到“十分嚴重”Likert 1～4級評分)和困擾程度(“一點也沒有”到“十分嚴重”Likert 0～4級評分)4個特點進行評估。若沒有出現該癥狀，則賦值為0；若出現該癥狀則其他3個特點的均值為該癥狀的得分，得分越高表明感知癥狀水平越高。本研究是對患者出現的癥狀進行管理，因而在進行統(tǒng)計學分析時，剔除了患者沒有的癥狀條目，即0分條目。②癥狀管理自我效能量表：該量表由Lorig等[15]設計，反映了患者的癥狀管理、角色功能、情緒控制和與醫(yī)生溝通的自我效能。包含了6個條目，均采取1～10級評估方法。6個條目的平均分反映了總體自我效能水平，得分越高表明自我效能越高。③心力衰竭自我管理知識量表：由康曉鳳[16]編寫，共6個條目，采用0～3分評分，分數越高，自我管理知識越好。④心力衰竭自我護理維持量表：采用郭金玉等[17]漢化的量表，共10個條目，采用Likert 1～4級評分，原始總分10～40分，最終得分=(原始分-10)/30×100，最終得分0～100分，≥70分為自我護理行為好。分數越高，自護行為越好。⑤統(tǒng)計兩組出院6個月內的再住院率，多次再入院者僅記錄1次。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 所有數據采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數資料用頻數、百分比描述；計量資料用均數±標準差來描述，行t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組癥狀評估、癥狀管理自我效能、自我管理知識及自我護理維持評分比較 見表3。

表3 兩組癥狀評估、癥狀管理自我效能、自我管理知識及自我護理維持評分比較 分，

2.2 兩組出院6個月內再入院率比較 對照組4例(9.09%)再入院，干預組8例(19.05%)再入院，兩組比較，χ2=1.774，P=0.183，差異無統(tǒng)計學意義。

3 討論

3.1 慢性心力衰竭患者的常規(guī)護理及隨訪存在不足 心力衰竭是一種臨床癥候群，由心臟疾患引起的心排血量降低、靜脈壓增高，并伴有導致衰竭心臟進行性惡化和心肌細胞過早死亡的分子異常。慢性心力衰竭的癥狀主要表現為因運動下降引起的呼吸困難或乏力和體液儲留引起的腹部或腿部水腫等，患者穩(wěn)定期常出院在家進行自我管理。癥狀作為患者主觀感受到的不適或痛苦，是患者感知疾病嚴重程度和來醫(yī)院就診的重要依據[18]，其嚴重程度與患者的病死率和疾病進展有非常顯著的相關性[19]，而患者入院或再入院最常見的原因也是癥狀的反復出現或加重[20]。患者對自我管理效果的判斷主要是通過癥狀感知，感知到的癥狀越輕，自我管理的效果越積極，感知到的癥狀越嚴重，自我管理效果越差，采取就醫(yī)行為越積極。但研究指出，心力衰竭患者從癥狀出現或加重到來醫(yī)院就診的中位延擱時間為2～7 d[21-22]，患者常常在感知到癥狀無法通過自我管理控制時，才會去醫(yī)院就診，但往往延誤了治療，加重心力衰竭的進展。

由于患者對疾病知曉率低、存在認知誤區(qū)以及缺乏自我護理的執(zhí)行力，健康教育等常規(guī)護理方式和隨訪過程中存在形式單一、患者及家屬難以堅持等問題，因此，教會患者在家更好地識別癥狀和正確合理地實施癥狀評估、監(jiān)測和管理的重要方法，是改善患者癥狀經歷和提高患者疾病知識、癥狀管理自我效能和自護能力的必要探索，更是改善患者預后的重要護理課題。相比于傳統(tǒng)的護理方法，基于癥狀經歷模式的管理策略通過提高患者心力衰竭自護知識和癥狀自我管理效能，作用于心力衰竭患者癥狀經歷的個體特征前因，能改善患者自護行為，從而有效地改善患者癥狀管理水平。癥狀管理策略的目標是在生物醫(yī)學和專業(yè)管理的基礎上，患者通過自我護理來扭轉或延緩負向結局，基于此，筆者提出心力衰竭患者癥狀管理策略。

3.2 基于癥狀經歷模式的管理策略的優(yōu)勢及其作用機制 癥狀經歷模式由Armstrong在2003年發(fā)展，是指患者主觀感知到的每種癥狀的發(fā)生頻率、嚴重程度和困擾程度以及對癥狀意義的理解，包括癥狀發(fā)生、困擾以及癥狀共同作用的情境意義和存在意義，患者的人口學特征、疾病特征以及個體特征三類因素對患者癥狀經歷有不同程度的影響。根據本研究目的，通過小組討論和文獻查證分析提出：通過提高患者的心力衰竭自護知識和癥狀管理自我效能等策略，能夠改善患者的自我護理行為。

本研究結果顯示，出院6個月后，兩組癥狀經歷水平均降低，癥狀管理自我效能、心力衰竭自我管理知識及自我護理行為均得到改善，且干預組效果顯著優(yōu)于對照組(均P<0.01)。本研究在提高慢性心力衰竭患者自護知識的策略中，通過認知干預法讓患者認識到心力衰竭是什么，自己經歷了那些癥狀，采取哪些措施可以預防癥狀出現或加重，采取出現癥狀可以采取哪些措施進行控制或緩解等，認知是患者進行自護的前提，只有足夠的知識儲備才有可能采取正確的行為。強化法讓患者對心力衰竭自護知識不斷的學習和強化，遺忘的知識可以被記住，記住的知識可以被內化接受，從而通過行為表現。Clark等[11]研究指出干預措施中結合增強記憶法可以提高患者心力衰竭自護知識、自我效能和記憶能力，改善患者健康狀態(tài)和自護結局。實踐法讓患者在住院期間實踐其習得的自護知識和技巧，正確的實踐讓患者體驗癥狀經歷的改善，不當的實踐有專業(yè)護士進行指導，不斷調整以達到改善癥狀經歷的目的。

在提高慢性心力衰竭患者癥狀管理自我效能策略中，通過個人經驗法讓患者自己制定小目標并完成，有利于建立患者癥狀自我管理的信心，這也提示在對患者進行自我管理指導時，要以患者為主導，設定可及目標并讓患者自己努力達成，在患者朝目標的過程中遇到困難時，護理人員起到協(xié)助作用?？陬^勸說法，讓患者信任的醫(yī)護人員予以指導，起到明星效應，增加患者的信任,同時醫(yī)護人員在與患者的溝通中可以通過動機性訪談了解患者的真實想法，從而針對性實施指導[23]。行為榜樣法，從患者中選擇榜樣，讓榜樣的力量來自于身邊。生理反饋法，讓患者嘗試自護技巧，自我感受癥狀是否緩解并表達。這些策略從不同的方面作用于患者的身體和心理，從而增強心力衰竭患者癥狀自我管理效能。

本研究兩組的再住院率明顯低于以往文獻報告，如張秀娟等[24]研究發(fā)現55%的慢性心力衰竭患者出院后3～6個月再次住院，也低于國外報道的3個月的再住院率24.5%[25]。相比對照組，干預組再住院率不但沒有下降反而略有升高，可能原因為干預措施使患者對癥狀的識別能力和嚴重程度認識提高，因而采取更積極的就醫(yī)行為。

4 小結

心力衰竭是一種復雜的臨床癥狀群，是各種心臟疾病的嚴重階段，其再住院率和病死率極高。新發(fā)急性心力衰竭患者起病急且需要立即治療，在解除急性心力衰竭后可出院接受藥物治療，住院時間較短，治療充分且預后較好，本研究中為排除干預措施以外的影響因素以減少偏倚，將新發(fā)急性心力衰竭患者排除?；诎Y狀經歷模式的管理策略，理論分析慢性心力衰竭患者癥狀經歷水平的前因因素，從干預的可及性考慮，選擇患者的個體特征因素進行干預，采取提高心力衰竭患者自我管理知識和效能的策略，改善患者的行為，從而改善了慢性心力衰竭患者的癥狀經歷水平，為慢性心力衰竭患者癥狀自我管理提供理論和實踐依據。本研究干預措施僅持續(xù)至出院后3個月，缺乏長期干預效果觀察，今后將完善干預方案，進一步探討癥狀自我管理在降低慢性心力衰竭患者再住院率和病死率中的作用。