劉 偉

（常州市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 常州 213000）

心房顫動（房顫）是目前臨床上心律失常中常見的類型。房顫的危害主要為血栓栓塞，最嚴(yán)重的為腦栓塞。對于用藥效果不佳的房顫病患，導(dǎo)管射頻消融能有效轉(zhuǎn)復(fù)竇性心率，減少致殘致死并發(fā)癥。綜合多個研究可見，環(huán)肺靜脈房顫射頻消融成功率接近80%。但房顫射頻消融仍有一定概率復(fù)發(fā)可能[1,2]。醫(yī)生能盡早識別復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的人群，可以更好的進(jìn)行隨訪，早期干預(yù)。早期復(fù)發(fā)為房顫射頻消融最終復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測因素[3]，因此出現(xiàn)早期復(fù)發(fā)的患者需要更為的密切隨訪。本文旨在利用臨床最常見的體表心電圖來預(yù)測房顫射頻消融的早期復(fù)發(fā)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選2016年6月～2018年5月于蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院行環(huán)肺靜脈射頻消融術(shù)的房顫病患。共計(jì)271人。均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：1.既往心電圖采集到房顫心律，2.合并臨床癥狀，3.體表超聲心動圖示左房橫徑＜55mm，4.不能耐受或不愿接受抗凝藥、抗心律失常藥物。

1.2 研究方法

患者住院后安靜休息時(shí)，用12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖記錄5個心動周期，以電腦軟件測量12導(dǎo)聯(lián)中所有P波時(shí)程，取平均值記錄（單位：ms）。

1.3 射頻消融術(shù)

患者術(shù)前檢查排除心房血栓，在三維系統(tǒng)標(biāo)測指導(dǎo)下構(gòu)建左房三維模型，標(biāo)測肺靜脈各組電位，在靜脈麻醉下沿肺靜脈行肺靜脈隔離。如存在非肺靜脈觸發(fā)灶，行補(bǔ)充性消融。

1.4 術(shù)后隨訪

手術(shù)后第1天、第30天、第60天、第90天常規(guī)復(fù)查24小時(shí)動態(tài)心電圖或12導(dǎo)聯(lián)心電圖。如有不適及時(shí)社區(qū)醫(yī)院行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。手術(shù)后3個月內(nèi)儀器記錄到超過30秒的房性心律失常定義為早期復(fù)發(fā)。我們以此為依據(jù)，劃分早期復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

收集到的數(shù)據(jù)使用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，研究計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）顯示，計(jì)數(shù)資料和分類變量資料行卡方檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

研究結(jié)果顯示（見表1），P波時(shí)程，在早期復(fù)發(fā)組大于早期未復(fù)發(fā)組，兩者P＜0.05，可被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)前P波時(shí)程是房顫射頻消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。而左房橫徑、左室射血分?jǐn)?shù)、身體質(zhì)量指數(shù)、年齡、性別、QRS波時(shí)程、QT間期無明顯預(yù)測價(jià)值。

表 房顫射頻消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組資料分析

3 討 論

心電圖優(yōu)點(diǎn)眾多，主要為操作方便，各級醫(yī)院均有配備，并且重復(fù)性好，無需預(yù)約。術(shù)后隨訪過程中若出現(xiàn)不適，患者可就近行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。心房電位活動在心電圖上有明顯體現(xiàn)，可以反應(yīng)為P波形態(tài)與時(shí)程，心房P波傳導(dǎo)時(shí)間一般情況下為50ms左右。房顫患者心房電結(jié)構(gòu)有明顯異常改變，心房電位不應(yīng)期減短，傳導(dǎo)時(shí)間會相應(yīng)變長，心電圖上可表現(xiàn)為P波時(shí)程增加及形態(tài)變化[2，3]。此研究中，房顫射頻消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)組術(shù)前P波時(shí)程為（130.2±3.48）ms，早期未復(fù)發(fā)組術(shù)前P波時(shí)程為（117.4±3.6）ms，前者明顯大于后者，并且兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。此研究顯示P波時(shí)程對房顫射頻消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)有很好的預(yù)測作用，P波時(shí)程越長早期復(fù)發(fā)概率越高。查閱資料可知，P波時(shí)程能很好反映心房大小，而許多研究表明心房體積越大房顫復(fù)發(fā)概率越高，手術(shù)效果越差，故P波時(shí)程預(yù)測房顫射頻消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)價(jià)值較高[4]。左房擴(kuò)大以后會造成原有的自身解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生較大變化，其體積、表面積、心房內(nèi)壓力、厚度等參數(shù)均有不同程度的增加。這些因素均會增加手術(shù)的操作難度，術(shù)中達(dá)到理想的射頻透壁損傷難度增加。此外，術(shù)后擴(kuò)大心房的細(xì)胞自律性、電傳導(dǎo)更易發(fā)生改變，容易形成新的觸發(fā)電位、折返電位。多種因素可參與左房擴(kuò)大。其中一種為血流動力學(xué)方面的原因，如心率過快、心肌缺血、壓力容量負(fù)荷過大等。另外一種為神經(jīng)體液方面的原因，如心肌本身的病變、擴(kuò)張性心肌病、肥厚性心肌病或者是心肌炎癥[4]。但在本研究中，體表超聲心動圖所采集的左房橫徑并不是房顫術(shù)后早期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。可能的原因有以下幾個方面，本研究納入的房顫患者病程相對不長，左房橫徑在55毫米以內(nèi)，心房擴(kuò)大不明顯，且本研究中未測量左房上下徑及前后徑，單獨(dú)用左房橫徑即左右徑評價(jià)左房大小并不精確。本研究還有其他許多不足之處，本研究為單中心研究，其中陣發(fā)性房顫人數(shù)占比較多，電腦軟件測量P波時(shí)限有測量誤差。早期復(fù)發(fā)為房顫射頻消融手術(shù)晚期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，因此能及早的重點(diǎn)監(jiān)測早期復(fù)查高危人群，意義重大。對于P波時(shí)程明顯延長的手術(shù)患者我們需更加密切隨訪，增加復(fù)查心電圖、動態(tài)心電圖的頻率，及早識別，及早干預(yù)。