徐維 黃煉紅 葛舒穎 范文娟 陳可愛

【摘要】 目的：分析項針聯(lián)合吞咽功能康復訓練對腦梗死患者吞咽功能的影響。方法：納入2017年5月-2019年5月筆者所在醫(yī)院收治的92例腦梗死后吞咽功能障礙患者，隨機分為兩組，對照組46例采用吞咽功能康復訓練治療，治療組46例采用項針聯(lián)合吞咽功能康復訓練治療，均治療4周。對比兩組臨床療效、VFSS評分、SSA評分。結果：治療組總有效率為95.65%，明顯高于對照組的69.57%（P<0.05）;治療組治療4周后VFSS評分明顯高于對照組，SSA評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：項針聯(lián)合吞咽功能康復訓練可有效改善腦梗死后吞咽功能障礙患者吞咽功能，療效顯著，值得借鑒。

【關鍵詞】 項針 吞咽功能康復訓練 腦梗死 吞咽功能

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.08.004??文獻標識碼 A??文章編號 1674-6805（2020）08-000-03

Effect of Neck Acupuncture Combined with Rehabilitation Training of Swallowing Function on the Swallowing Function of Patients with Cerebral Infarction/XU Wei， HUANG Lianhong， GE Shuying， FAN Wenjuan， CHEN Keai. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（8）： -11

[Abstract] Objective： To analyze the effect of neck acupuncture combined with rehabilitation training of swallowing function on the swallowing function of patients with cerebral infarction. Method： A total of 92 patients with dysphagia after cerebral infarction admitted to our hospital from May 2017 to May 2019 were randomly divided into two groups， the control group （46 cases） received rehabilitation training of swallowing function， and the treatment group （46 cases） received neck acupuncture combined with rehabilitation training of swallowing function， and all patients were treated for 4 weeks. Clinical efficacy， VFSS scores and SSA scores were compared between the two groups. Result： The total effective rate of the treatment group was 95.65%， which was significantly higher than 69.57% of the control group （P<0.05）. After 4 weeks of treatment， the VFSS score of the treatment group was significantly higher than that of the control group， and the SSA score was significantly lower than that of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Neck acupuncture combined with rehabilitation training of swallowing function can effectively improve the swallowing function of patients with dysphagia after cerebral infarction. The curative effect is remarkable and worth learning from.

[Key words] Neck acupuncture Rehabilitation training of swallowing function Cerebral infarction Swallowing function

First-authors address： Fujian Provincial Hospital， Fuzhou 350001， China

腦梗死是一種臨床常見病，多發(fā)生于中老年人群，在我國具有較高的發(fā)病率、致殘率、致死率[1]。據(jù)不完全統(tǒng)計，我國腦卒中患者中伴有吞咽障礙者高達40%～50%[1]。由于腦梗死后吞咽功能障礙患者進食困難，極易發(fā)生窒息、脫水、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，使治療效果降低，甚至對患者生命安全構成威脅[2]。吞咽功能康復訓練是當前臨床治療腦梗死后吞咽功能障礙的主要手段，在恢復吞咽功能方面已取得一定效果，但仍無法完全滿足患者需求。項針是中醫(yī)治療中風的常用手段，具有益養(yǎng)腦竅、平息內風功效。既往研究證實，將吞咽功能康復鍛煉與項針聯(lián)合可有效改善腦卒中后假性球麻痹患者吞咽、進食功能，重組皮質神經(jīng)元，療效穩(wěn)定、顯著[3]?；谝陨媳尘?，本文為進一步探究在腦梗死后吞咽功能障礙患者康復治療中采用項針聯(lián)合吞咽功能康復訓練的效果，納入2017年5月-2019年5月筆者所在醫(yī)院收治的92例腦梗死后吞咽功能障礙患者進行觀察，具體內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2017年5月-2019年5月筆者所在醫(yī)院收治的92例腦梗死后吞咽功能障礙患者。納入標準：（1）符合《中國吞咽障礙評估與治療專家共識（2017年版）》中對腦梗死后吞咽功能障礙診斷標準[4];（2）經(jīng)CT及MRI等檢查確診;（3）年齡>18周歲;（4）未見舌肌萎縮;（5）病程<3個月;（6）經(jīng)洼田氏飲水試驗篩查為Ⅳ、Ⅴ級吞咽障礙。排除標準：（1）合并惡性腫瘤;（2）合并呼吸衰竭、心力衰竭;（3）哺乳期、妊娠期;（4）合并重大臟器病變;（5）臨床資料不真實、不完整;（6）合并急性心肌梗死;（7）合并重大感染性疾病;（8）中途退出本研究;（9）合并帕金森、癲癇、重癥肌無力、運動神經(jīng)元病;（10）合并頸部腫瘤手術史、甲狀腺疾病、咽喉部病變。隨機分為兩組，治療組46例，女22例，男24例;年齡42～76歲，平均（59.62±5.14）歲;病程1～8周，平均（4.52±1.16）周;梗死部位：腦干26例，大腦半球20例;身體質量指數(shù)（BMI）19～26 kg/m2，平均（22.16±1.04）kg/m2。對照組46例，女21例，男25例;年齡43～75歲，平均（59.66±5.11）歲;病程2～7周，平均（4.55±1.11）周;梗死部位：腦干28例，大腦半球18例;BMI 20～26 kg/m2，平均（22.19±1.02）kg/m2。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可比較。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者、家屬均已簽署知情同意書。

1.2 方法

患者入院后均予以控制血糖、血壓、營養(yǎng)腦細胞、改善血液循環(huán)、調脂、抗血小板等基礎治療。對照組采用吞咽功能康復訓練：（1）基礎訓練。指導患者進行口唇閉鎖、突出、牽拉、上翹嘴角、鼓腮等運動，以冰凍的棉棒對咽后壁、舌根、軟腭等部位進行冷刺激。指導患者做吞咽動作，以手指摩擦下頜及甲狀軟骨等部位，誘導吞咽反射，同時進行咳嗽、聲帶及構音練習。（2）攝食訓練。協(xié)助患者采取仰臥位，以仰臥30°為宜，前傾頸部，選擇柔軟、密度均勻、有黏性的食物進行訓練。初始攝食量不宜過多，從1～4 ml開始逐漸增加，摸索最適合患者吞咽的一口量，指導患者緩慢進食、咀嚼及吞咽。在訓練過程中，若出現(xiàn)食物滯留于會厭谷及梨狀隱窩時，囑患者反復做空口吞咽，吞咽后飲1～2 ml水，使食物全部咽下后再進食。基礎訓練和攝食訓練各30 min，共60 min，1次/d，5次/周，共干預4周。

治療組在對照組基礎上加以項針治療。采用“佳健”牌針灸針，穴位均予75%酒精消毒。（1）患者保持半臥位或坐位，選擇0.30 mm×40 mm毫針，項部取雙側天柱、風池、翳明及頸二、三夾脊穴，采取直刺進針法，深度為25～35 mm，依次予捻轉提插法緩慢行針，以針感上達頭部及咽喉部為佳。在行針過程中，指導患者進行吞咽及咳嗽動作，約5 min出針。改換仰臥位，選擇0.30 mm×50 mm毫針，取廉泉、旁廉泉穴，沿舌根方向斜刺35～45 mm，手法以提插為主。選擇0.30 mm×25 mm毫針，取人中、承漿、地倉、顴髎、下關、合谷、照海穴，斜刺或直刺4～20 mm，得氣后留針20 min，中間予捻轉提插法行針1次。1次/d，5次/周。（2）采用一次性7號注射針頭對金津、玉液穴點刺放血，1次/周。共治療4周。

1.3 觀察指標及評價標準

對比兩組臨床療效、吞咽功能電視熒光透視檢查（VFSS）評分、標準吞咽功能評估表（SSA）評分。（1）以洼田氏飲水試驗判定臨床療效。洼田氏飲水試驗Ⅰ級：30 ml溫水可以在5 s內一次飲完，期間無嗆咳;Ⅱ級：30 ml溫水可以在5 s內一次飲完，期間出現(xiàn)嗆咳;Ⅲ級：30 ml溫水一次飲用完在5 s以上;Ⅳ級：30 ml溫水飲用完在5 s以上，且分為兩次飲用;Ⅴ級：30 ml溫水難以飲用完[5]。臨床療效：洼田氏飲水試驗改善至Ⅰ、Ⅱ級為顯效;洼田氏飲水試驗改善至Ⅲ級為有效;未達以上標準為無效[6]?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（2）VFSS評分。評分為0～10分，0分為重度吞咽功能障礙，10分為吞咽功能正常，分值越高，吞咽功能越強[7]。（3）SSA評分。①臨床檢查：包括自主咳嗽、唇部閉合、呼吸、軟腭運動、軀干及頭部控制、咽部反射、意識;②指導患者分3次吞咽溫水5 ml，觀察吞咽后喉功能、喉運動、重復吞咽情況等;③若上述兩項均無異常，指導患者吞咽溫水60 ml，觀察吞咽所需時間、有無咳嗽等。SSA評分為18～46分，分數(shù)越低，說明吞咽功能越好[8]。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)以SPSS 26.0軟件進行分析，VFSS評分、SSA評分等計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，臨床療效等計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效對比

治療組總有效率為95.65%，明顯高于對照組的69.57%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組VFSS評分、SSA評分對比

治療前兩組VFSS評分、SSA評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療組治療4周后VFSS評分明顯高于對照組，SSA評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

吞咽功能障礙是腦梗死患者極為常見的一種并發(fā)癥。目前，臨床普遍認為腦梗死后吞咽功能障礙主要是由雙側延髓束及皮質損傷導致上運動神經(jīng)、舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)及舌咽神經(jīng)功能障礙，進而引發(fā)一系列舌肌、咽喉肌麻痹綜合征[9]。若吞咽功能障礙患者不能得到及時治療或治療方法不當，往往會引發(fā)營養(yǎng)不良、吸入性肺炎、繼發(fā)性感染等，影響機體康復速度[10]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，針對腦梗死后吞咽功能障礙患者應以改善延髓等部位血液循環(huán)為主，促進血液循環(huán)有助于改善腦干的傳導功能，從而促進受損神經(jīng)反射功能恢復[11]。吞咽功能康復訓練主要是利用神經(jīng)元再塑及神經(jīng)促通技術的原理，通過對舌體、面頰、口唇等部位進行被動、主動運動及感覺刺激，改善吞咽器官周圍的血液循環(huán)，增強相關吞咽肌肉的協(xié)調性、靈活性，誘導皮層神經(jīng)元重組[11]。但單一吞咽功能康復訓練對部分患者進食、吞咽功能的改善效果不理想。

吞咽功能障礙屬于中醫(yī)領域“噎隔”“喑痱”“中風”等范疇。中醫(yī)認為，本病主要是由于虛、瘀、痰、火、風邪導致臟腑功能紊亂，瘀血阻滯，壅塞脈絡，氣血逆亂，痰瘀互結所致[12]。本研究示，治療組總有效率（95.65%）明顯高于對照組（69.57%）;治療組治療4周后VFSS評分明顯高于對照組，SSA評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示項針聯(lián)合吞咽功能康復訓練在腦梗死后吞咽功能障礙治療中效果顯著、穩(wěn)定。項針分析如下：風池為足少陽經(jīng)穴，循膽經(jīng)輸向頭之各部，外走為陽維脈。針刺風池可起到益養(yǎng)腦竅、平息內風的功效，是目前臨床治療中風的要穴。《類經(jīng)圖翼》云：“風池治中風不語，湯水不能入口”，與天柱、翳明、頸二、三夾脊等項部穴位協(xié)同作用以加強振奮陽氣、醒腦開竅、補益精髓之功效?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，項針穴位靠近延髓，深層布有椎動脈和頸內動脈，可改善局部血液循環(huán)，緩解頸部軟組織緊張感，幫助建立側支循環(huán)，達到改善腦干缺氧、缺血癥狀的目的。針刺項針穴對于感覺纖維具有重要的刺激作用，可重建或修復腦干反射及傳導功能，提高腦細胞活力，具有改善語言、吞咽功能的作用。廉泉、旁廉泉靠近舌咽部，人中、承漿、地倉、顴髎、下關分布于口唇、面頰部，遠部取穴為合谷、照海。合谷為手陽明經(jīng)原穴，手陽明經(jīng)分支從缺盆上頸，貫頰，入下齒中，還出夾口;照海為足少陰經(jīng)穴位，屬八脈交會穴，足少陰經(jīng)直行者從腎上貫肝腸入肺中，循喉嚨，夾舌本。局部與遠部取穴相配合可疏通氣血，通關利竅。取舌部金津、玉液點刺放血可改善舌體功能，從而改善口唇、面頰、舌部、咽喉部肌肉血流情況。本文采用項針聯(lián)合吞咽功能康復訓練具有協(xié)同作用，可在短期內促進大腦神經(jīng)功能恢復，改善病變部位的血液循環(huán)，彌補了吞咽功能康復訓練的不足。

綜上所述，對腦梗死后吞咽功能障礙患者采用項針聯(lián)合吞咽功能康復訓練治療，可有效改善吞咽功能，臨床應用價值較高，值得進一步推廣。

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（收稿日期：2019-12-16） （本文編輯：李盈）

基金項目：國家自然基金項目（項目編號：81573886）

①福建省立醫(yī)院 福建 福州 350001

通信作者：黃煉紅