陳子凌

【摘要】 目的：觀察瑞替普酶聯(lián)合替羅非班靜脈溶栓治療急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的臨床效果。方法：選擇2017年7月-2019年6月筆者所在醫(yī)院治療的STEMI患者82例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組41例。對(duì)照組接受瑞替普酶溶栓治療，觀察組加用替羅非班溶栓治療。比較兩組血管再通率、凝血指標(biāo)[凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB）]、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心血管不良事件（MACE）及出血率。結(jié)果：觀察組血管再通率為68.29%，高于對(duì)照組的36.59%;觀察組MACE發(fā)生率為12.20%，低于對(duì)照組的31.71%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前兩組TT、FIB、LVEF水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后觀察組TT（19.78±1.95）s，LVEF（52.37±5.48）%，高于對(duì)照組的（16.30±2.19）s、（49.46±4.82）%;治療后觀察組FIB（1.31±0.18）g/L，低于對(duì)照組的（1.86±0.21）g/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組、對(duì)照組出血率（19.51%、9.76%）對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：STEMI患者接受瑞替普酶、替羅非班聯(lián)合治療有利于改善凝血功能，提升血管再通率，減少M(fèi)ACE發(fā)生，且出血率未明顯增加。

【關(guān)鍵詞】 急性ST段抬高型心肌梗死 瑞替普酶 替羅非班 靜脈溶栓 血管再通率 凝血指標(biāo)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.08.006??文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A??文章編號(hào) 1674-6805（2020）08-00-03

Clinical Observation of Reteplase Combined with Tirofiban Intravenous Thrombolysis for Acute ST-segment Elevation Myocardial Infarction/CHEN Ziling. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（8）： -17

[Abstract] Objective： To observe the clinical effect of Reteplase combined with Tirofiban intravenous thrombolysis in the treatment of acute ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI）. Method： Eighty-two patients with STEMI who were treated in our hospital from July 2017 to June 2019 were enrolled in the study. They were divided into two groups according to the random number table， with 41 cases in each group. The control group received Reteplase thrombolytic therapy， Observation group plus Tirofiban for thrombolysis. The revascularization rate， coagulation parameters [thrombin time （TT）， fibrinogen （FIB）]， left ventricular ejection fraction （LVEF）， cardiovascular adverse events （MACE）， and bleeding rate were compared between the two groups. Result： The recanalization rate of the observation group was 68.29%， it was higher than that of the control group （36.59%）. The incidence of MACE in the observation group was 12.20%， which was lower than that of the control group （31.71%）. The differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the levels of TT， FIB and LVEF between the two groups before treatment （P>0.05）. After treatment， the observed group had TT （19.78±1.95） s and LVEF （52.37±5.48）%， which were higher than （16.30±2.19） s， （49.46±4.82）% of the control group; FIB （1.31±0.18） g/L in the observation group after treatment， which was lower than （1.86±0.21） g/L in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the bleeding rate between the observation group and the control group （19.51%， 9.76%， P>0.05）. Conclusion： The combination of Reteplase and Tirofiban in patients with STEMI is beneficial to improve coagulation function， increase recanalization rate， reduce MACE， and the bleeding rate is not significantly increased.

[Key words] Acute ST-segment elevation myocardial infarction Reteplase Tirofiban Intravenous thrombolysis Vascular recanalization rate Coagulation index

First-authors address： Fuzhou Second Hospital Affiliated to Xiamen University， Fuzhou 350005， China

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）作為常見心血管疾病，發(fā)病急、病情進(jìn)展快、致殘、致死率較高[1]。目前將冠脈血流再灌注恢復(fù)、挽救瀕死心肌、減少心肌壞死作為STEMI治療重點(diǎn)。瑞替普酶作為常用溶栓藥物，可進(jìn)入血凝塊內(nèi)部，促使纖維蛋白酶原被激活，進(jìn)而發(fā)揮治療效果[2]。替羅非班具有抗血小板聚集作用，利于促使梗死相關(guān)動(dòng)脈血流改善，提高溶栓再通率，但目前臨床上針對(duì)上述兩藥物聯(lián)合使用安全性及治療效果研究報(bào)道卻較少[3]。鑒于此，本研究將觀察聯(lián)合瑞替普酶、替羅非班靜脈溶栓治療STEMI的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年7月-2019年6月筆者所在醫(yī)院治療的STEMI患者82例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[4]《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）無溶栓禁忌證;（3）拒絕或無法行介入治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有自身免疫性疾病;（2）肝、腎、心功能不全;（3）合并重度感染、急性心肌炎;（4）患有惡性腫瘤疾病。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，均41例。觀察組：男24例，女17例;年齡45～74歲，平均（59.84±3.34）歲;梗死部位：前壁、下壁及其他部位梗死分別為15、21、5例;發(fā)作時(shí)間0.5～2.6 h，平均（1.73±0.41）h。對(duì)照組：男22例，女19例;年齡47～76歲，平均（59.89±3.31）歲;梗死部位：前壁、下壁及其他部位梗死分別為16、21、4例;發(fā)作時(shí)間0.5～2.5 h，平均（1.76±0.42）h。兩組一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性?；颊吆炇鹬橥鈺Ｑ芯揩@醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

入選者溶栓前即刻嚼服300 mg阿司匹林腸溶片（北京春風(fēng)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H43021776），維持劑量100 mg/d;硫酸氫氯吡格雷（常州制藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20153216）300 mg，維持劑量75 mg/d。對(duì)照組溶栓前靜滴60 U/kg低分子肝素鈉（深圳市天道醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056845），靜滴10 U注射用瑞替普酶[愛德藥業(yè)（北京）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20030095]，0.5 h后再次靜滴瑞替普酶10 U。觀察組則加用替羅非班（沈陽新馬藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20153199）治療，溶栓前靜滴肝素60 U/kg，再靜滴瑞替普酶5 U，0.5 h后再次靜滴瑞替普酶10 U;另靜滴0.4 μg/（kg·min）替羅非班0.5 h，隨后以0.1 μg/（kg·min）靜滴，維持治療24 h。兩組治療期間均持續(xù)靜滴肝素。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）血管再通率：溶栓開始后1 h對(duì)患者心律變化、心電圖ST段抬高、胸痛緩解程度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，符合下述標(biāo)準(zhǔn)≥2條即可判定（但排除僅為①、②項(xiàng)），①溶栓2 h內(nèi)胸痛改善明顯;②溶栓2～3 h可見再灌注心律失常;③溶栓60～90 min抬高ST段下降≥50%;④肌酸激酶同工酶、肌酸激酶峰值分別提前于發(fā)病時(shí)間<14 h、<16 h內(nèi)出現(xiàn)。（2）凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）：治療前、治療24 h后采集兩組空腹靜脈血，依據(jù)全自動(dòng)血凝分析儀（CA7000型，日本希森美康公司提供）測(cè)定。（3）LVEF：治療前、治療24 h后采用心臟彩超（IE33，飛利浦公司提供）測(cè)定。（4）主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）：梗死后心絞痛、心源性死亡、再梗死、心力衰竭、心律失常。（5）不良反應(yīng)：出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血管再通率、MACE發(fā)生率

觀察組血管再通率高于對(duì)照組，MACE發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 TT、FIB水平

治療前兩組TT、FIB對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后觀察組TT高于對(duì)照組，F(xiàn)IB低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 LVEF水平

治療前兩組LVEF對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后觀察組LVEF高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 出血率

觀察組、對(duì)照組各發(fā)生出血8例（19.51%）、4例（9.76%）;兩組出血率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=1.562，P=0.211）。

3 討論

STEMI多是由冠脈粥樣硬化斑塊破裂，促使血小板聚集、血栓形成，進(jìn)而導(dǎo)致冠脈管腔閉塞，若未能及時(shí)有效診治，將導(dǎo)致心室重構(gòu)、心功能不全、心律失常，甚至導(dǎo)致患者猝死[5-6]。目前溶栓治療為STEMI治療中優(yōu)選方法，可將冠脈中血栓溶解，開通閉塞血管，恢復(fù)血流灌注，緩解患者臨床癥狀，改善預(yù)后[7]。瑞替普酶應(yīng)用效果已獲臨床肯定，通過激活纖維蛋白溶解酶原，對(duì)血栓中纖維蛋白發(fā)揮降解作用，溶解阻塞血栓，發(fā)揮溶栓效果[8]。

替羅非班屬于抗血小板聚集藥物，可對(duì)血小板的聚集及交聯(lián)進(jìn)行阻斷，發(fā)揮抗凝作用，溶栓治療效果確切[9]。郭佳茹等[10]研究表明，聯(lián)合替羅非班、瑞替普酶溶栓治療有助于增強(qiáng)STEMI治療效果，減少并發(fā)癥，改善患者心功能，下調(diào)Hcy、hs-CRP水平。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，TT、FIB為凝血功能常規(guī)檢查項(xiàng)目，可對(duì)人體凝血系統(tǒng)狀況進(jìn)行評(píng)估，心肌梗死發(fā)病后，凝血活性上升，且將導(dǎo)致心肌纖維化，降低心搏出量，影響心臟收縮及舒張功能，損傷心臟功能[11-12]。本研究結(jié)果得出，觀察組血管再通率及治療后TT、LVEF水平高于對(duì)照組，MACE發(fā)生率、治療后FIB低于對(duì)照組，兩組出血率相近。由此可見，瑞替普酶、替羅非班聯(lián)合治療有助于控制STEMI進(jìn)展，提升梗死相關(guān)血管再通率，恢復(fù)缺血心肌灌注，降低MACE發(fā)生率，降低凝血活性，促使纖維蛋白原降解、相關(guān)凝血因子裂解，發(fā)揮溶栓及預(yù)防血栓形成的效果。兩藥聯(lián)合應(yīng)用在提升STEMI治療效果的同時(shí)并未增加出血風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用安全性、有效性較高。出血是溶栓治療中較為常見的不良反應(yīng)，而瑞替普酶、替羅非班均可導(dǎo)致出血，故臨床聯(lián)合使用時(shí)應(yīng)注意控制使用劑量。

綜上所述，STEMI患者接受瑞替普酶、替羅非班聯(lián)合治療有利于改善凝血功能，提升血管再通率，減少M(fèi)ACE發(fā)生，且出血率相對(duì)較低。

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（收稿日期：2019-11-20） （本文編輯：何玉勤）

①廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院 福建 福州 350005