基于伏氣學(xué)說(shuō)的犀角地黃湯用于尋常型銀屑病血熱證

張思文　陳湘君　劉靖

摘要：本文以“伏氣學(xué)說(shuō)”為指導(dǎo)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)制，探討尋常型銀屑病中醫(yī)病因病機(jī)及血熱證的治法方藥;認(rèn)為本病乃內(nèi)生伏邪，郁于肌膚，日久化熱所致;正氣衰弱，外邪內(nèi)擾，內(nèi)外相合，蘊(yùn)于血分，血熱生風(fēng)是其發(fā)病的根本原因;并據(jù)此確立以清熱涼血為法，方選犀角地黃湯。

關(guān)鍵詞：伏氣學(xué)說(shuō);尋常型銀屑病;內(nèi)生伏邪;犀角地黃湯

中圖分類(lèi)號(hào)：R275.986.3????文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A????文章編號(hào)：1005-5304（2020）03-0126-02

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201810122

Application?of?Xijiao?Dihuang?Decoction?in?Blood-heat?Syndrome?of?Psoriasis?Vulgaris?from?the?Perspective?of?Fuqi?Theory

ZHANG?Siwen1，?CHEN?Xiangjun1，?LIU?Jing2

1.?First?Clinical?Medical?College?of?Guangzhou?University?of?Chinese?Medicine，?Guangzhou?510403，?China;2.?First?Affiliated?Hospital?of?Guangzhou?University?of?Chinese?Medicine，?Guangzhou?510120，?China

Abstract：?Guided?by?“Fuqi?theory”?and?combined?with?modern?medical?pathogenesis，?this?article?explored?the?pathogenesis?of?TCM?for?psoriasis?vulgaris?and?the?treatment?of?blood-heat?syndrome.?It?was?believed?that?psoriasis?vulgaris?was?caused?by?hidden?pathogen?stagnating?on?the?skin?to?be?transformed?into?blood?heat?syndrome?with?the?passing?of?time.?Positive?qi?became?weak?and?made?external?pathogenic?factors?invade?human?bodies，?and?then?the?combination?of?internal?and?external?pathogenic?factors?contained?in?blood?generated?blood-heat?and?pathogenic?qi，?which?was?the?root?cause?of?the?onset?of?psoriasis?vulgaris.?Based?on?this?point，?a?treatment?method?aiming?at?removing?pathogenic?heat?from?blood?was?established，?and?the?prescription?Xijiao?Dihuang?Decoction?was?selected.

Keywords：?Fuqi?theory;?psoriasis?vulgaris;?hidden?pathogen;?Xijiao?Dihuang?Decoction

臨床上，對(duì)于尋常型銀屑病血熱證的發(fā)病理論可從伏氣學(xué)說(shuō)思想出發(fā)，并以犀角地黃湯加減論治。據(jù)此，筆者基于伏氣學(xué)說(shuō)思想，闡述犀角地黃湯加減論治尋常型銀屑病血熱證的理論基礎(chǔ)。

1??伏氣學(xué)說(shuō)

《內(nèi)經(jīng)》有“冬傷于寒，春必溫病”，“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病溫”，此為后世學(xué)者視為伏氣學(xué)說(shuō)最初的理論基礎(chǔ)。伏氣溫病的理論基本內(nèi)容是指感邪之后，病邪伏留于體內(nèi)，逾時(shí)而由里外發(fā)，或?yàn)樾赂幸齽?dòng)，或?yàn)檎撟园l(fā)，且病情較重的發(fā)病特點(diǎn)。伏氣學(xué)說(shuō)經(jīng)歷了從廣義到狹義，再回歸廣義的過(guò)程。從《內(nèi)經(jīng)》所指的廣義伏邪，如“春傷于風(fēng)，邪氣留連，乃為洞泄;夏傷于暑，秋為痎瘧;秋傷于濕，上逆而咳，發(fā)為痿厥;冬傷于寒，春必溫病”（《素問(wèn)·生氣通天論篇》）所言，四時(shí)之邪皆能伏于內(nèi)而使機(jī)體致病。再到《傷寒論·平脈法》“伏氣”之名確立，“伏氣”一詞變?yōu)閷?zhuān)指一部分外感溫?zé)岵〉拿~，伏寒化溫逐漸成為主導(dǎo)思想。至明末清初，溫病學(xué)說(shuō)迅速發(fā)展，伏氣學(xué)說(shuō)不再是單一伏寒化溫的思想。《溫疫論》認(rèn)為“天地間別有一種異氣所感，伏于膜原，發(fā)為溫疫”，可視為伏氣溫病的另一種闡述，也是伏邪再次向廣義發(fā)展的開(kāi)端。乃至后世所講“六淫皆可伏氣”，為伏氣學(xué)說(shuō)的應(yīng)用拓寬了道路。

2??銀屑病與伏氣學(xué)說(shuō)的關(guān)系

銀屑病是與機(jī)體固有免疫系統(tǒng)、獲得性免疫系統(tǒng)相關(guān)的特異性免疫性皮膚病，具有發(fā)病率較高、易復(fù)發(fā)、病程較長(zhǎng)、季節(jié)性明顯等特點(diǎn)。中醫(yī)認(rèn)為，尋常型銀屑病主要由營(yíng)血虧虛、血熱內(nèi)蘊(yùn)、化燥生風(fēng)，肌膚失養(yǎng)而成。從伏氣學(xué)說(shuō)而言，所伏邪氣有外來(lái)邪氣與內(nèi)生邪氣之分。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看，內(nèi)生伏邪多與致炎因子、免疫介質(zhì)等有著密不可分的關(guān)系。一般認(rèn)為，白細(xì)胞介素-23/T輔助細(xì)胞17免疫軸是發(fā)病機(jī)制中的主要免疫途徑[1]。這與內(nèi)生邪氣的觀點(diǎn)不謀而合?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》“壯火食氣，少火生氣”把體內(nèi)之火分為推動(dòng)機(jī)體發(fā)育的正火與催生發(fā)病的邪火。朱丹溪提出“氣有余便是火”，認(rèn)為陰液耗傷便會(huì)發(fā)而為火邪。何廉臣認(rèn)為“凡伏氣溫?zé)峤允欠稹薄；诖?，銀屑病的病機(jī)乃伏邪內(nèi)生，郁于肌膚，久而化熱。正氣衰弱，外邪內(nèi)擾，內(nèi)外相合，蘊(yùn)于血分，血熱生風(fēng)而病始發(fā)。病久耗傷營(yíng)血，陰血虧虛，生風(fēng)化燥;日久氣血不暢，阻塞經(jīng)脈，是為血瘀?！吨赜啅V溫?zé)嵴摗诽岬椒八录膊〉奶攸c(diǎn)，“其病四時(shí)皆有，而深秋初冬為尤甚。其邪必伏于血絡(luò)，《內(nèi)經(jīng)》所謂內(nèi)舍于營(yíng)是也”。其中深秋初冬為甚、伏于血絡(luò)皆與銀屑病發(fā)病特點(diǎn)相吻合?？傊?，從伏氣學(xué)說(shuō)論述銀屑病的發(fā)病機(jī)理有理可循、有據(jù)可依。

3??犀角地黃湯的運(yùn)用

犀角地黃湯由犀角、生地黃、赤芍、牡丹皮組成。方中犀角清熱涼血、定驚解毒?！侗静菥V目》載犀角“磨汁治吐血、衄血、下血及傷寒蓄血發(fā)狂譫語(yǔ)，發(fā)黃發(fā)斑，痘瘡稠密，內(nèi)熱黑陷或不結(jié)痂。瀉肝涼心，清胃解毒”，謂其乃“足陽(yáng)明胃藥也。胃為水谷之海，飲食藥物必先受之，故能解一切諸毒。五臟六腑，皆察氣于胃，風(fēng)邪熱毒，必先干之。故犀角能療諸血，及驚狂斑痘之證”。目前多以水牛角代替，用量一般30～100?g。生地黃以清熱涼血、養(yǎng)陰生津?yàn)橹?，兼活血化瘀。《神農(nóng)本草經(jīng)》載其“味甘，寒。主折跌絕筋，傷中，逐血痹，填骨髓，長(zhǎng)肌肉，作湯，除寒熱積聚，除痹，生者尤良”，《溫病條辨》謂其乃“去積聚而補(bǔ)陰”，“積聚”即為瘀血也。臨床用量一般10～30?g。赤芍具有清熱涼血、散瘀止痛之功?？娤Ｓ赫J(rèn)為“木芍藥色赤，赤者主破散，主通利，專(zhuān)入肝家血分，故主邪氣腹痛。其主除血痹、破堅(jiān)積者，血瘀則發(fā)寒熱，行血?jiǎng)t寒熱自止，血痹疝瘕，皆血凝滯而成，破凝滯之血，則痹和而疝瘕自消。涼肝故通順血脈。肝主血，入肝行血，故散惡血，逐賊血”（《本草經(jīng)疏》）。牡丹皮為清熱涼血、活血祛瘀要藥。《本草經(jīng)疏》謂其“辛以散結(jié)聚，苦寒除血熱，入血分涼血熱之要藥也”。臨床上，赤芍與牡丹皮用量一般為10～15?g。

根據(jù)《皮膚科分會(huì)銀屑病中醫(yī)治療專(zhuān)家共識(shí)（2017年版）》[2]，尋常型銀屑病血熱證推薦以犀角地黃湯為基本方。《重訂廣溫?zé)嵴摗氛J(rèn)為“伏邪既久，氣血必傷，故靈其氣機(jī)，清其血熱，為治伏邪第一要義”，《溫?zé)嵴摗窂?qiáng)調(diào)“入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”。犀角地黃湯正是有涼血散瘀、透熱散邪、滋陰清熱作用。尋常型銀屑病血熱證患者多有皮損顏色鮮紅、層層鱗屑、瘙癢劇烈的特點(diǎn)，此時(shí)邪氣內(nèi)蘊(yùn)，基于血分?？蛇x犀角地黃湯為基本方，加白茅根涼血止血、清熱利尿;白鮮皮清熱燥濕、祛風(fēng)止癢;若遇濕熱重者，加茵陳清熱祛濕、薏苡仁健脾祛濕。病機(jī)上，銀屑病發(fā)病緣于邪氣內(nèi)伏，當(dāng)正氣不足以抵御邪氣之時(shí)發(fā)而為病。本病患者多為青壯年，正氣充足，致伏邪越發(fā)藏而不顯，日久化熱，或恰逢外邪侵?jǐn)_，內(nèi)外相合，直中血分。治療應(yīng)先清血分之熱，由里達(dá)表。這也符合“新感溫?zé)?，邪從上受，必先由氣分陷入血分，里癥皆表癥侵入于內(nèi)也;伏氣溫?zé)幔皬睦锇l(fā)，必先由血分轉(zhuǎn)入氣分，表癥皆里癥浮越于外也。新感輕而易治，伏氣重而難療，此其大要也”（《重訂廣溫?zé)嵴摗罚?。若?nèi)邪不能盡除，病情則易復(fù)發(fā)。銀屑病易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)也恰恰印證了這一點(diǎn)。

4??典型病例

患者，男，36歲，2018年8月10日初診。1個(gè)月前，患者出現(xiàn)胸背部紅斑、鱗屑伴瘙癢，未予重視，后逐漸加重，累及四肢，偶有口干。既往史無(wú)特殊。專(zhuān)科檢查示：四肢、胸背部散在大小不一圓形紅斑、上覆銀白色鱗屑，刮除鱗屑后可見(jiàn)發(fā)亮薄膜，再刮除薄屑后可見(jiàn)點(diǎn)狀出血。舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：尋常型銀屑?。ㄟM(jìn)行期）。中醫(yī)診斷：銀屑病，屬血熱證。治法：清熱、涼血、活血。處方：水牛角30?g，生地黃15?g，赤芍10?g，牡丹皮10?g，白鮮皮10?g，梔子10?g，白茅根15?g，甘草6?g。14劑，每日1劑，水煎，早晚飯后溫服。

2018年8月23日復(fù)診：周身瘙癢好轉(zhuǎn)，口干稍緩解，小便黃，大便可，舌微紅，苔薄微黃，脈弦。守方加土茯苓30?g、薏苡仁15?g、玄參10?g。繼服14劑后，周身紅斑、鱗屑大部分消退，無(wú)明顯瘙癢。守方去玄參、梔子，繼服7劑善后。

5??小結(jié)

依據(jù)伏氣學(xué)說(shuō)，銀屑病的病因病機(jī)可概括為：內(nèi)生伏邪郁于肌膚，久而化熱，加之正氣衰弱，外邪侵?jǐn)_，內(nèi)外相合，蘊(yùn)于血分，血熱生風(fēng)而發(fā)為本病。尋常型銀屑病血熱證治宜清熱涼血，采用犀角地黃湯為底方加減治療有效。筆者認(rèn)為伏氣學(xué)說(shuō)對(duì)于指導(dǎo)犀角地黃湯臨床應(yīng)用有其必要意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]?LOWES?M?A，?SUAREZ-FARINAS?M，?KRUEGER?J?G.?Immunology?of?psoriasis[J].?Annual?Review?of?Immunology，2014，32：227-255.

[2]?中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)皮膚科分會(huì).皮膚科分會(huì)銀屑病中醫(yī)治療專(zhuān)家共識(shí)（2017年版）[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志，2018，17（3）：273-?277.

（收稿日期：2018-10-13）

（修回日期：2019-09-02;編輯：梅智勝）