楊文

【關(guān)鍵詞】失血性休克;卵巢過度刺激綜合征;子宮破裂出血;護(hù)理

卵巢過度刺激綜合征合并存在子宮瘢痕的患者因促性腺激素的影響常常發(fā)生大量胸腹水、循環(huán)衰竭，若同時(shí)并發(fā)子宮破裂出血可因卵巢過度刺激綜合征原發(fā)的腹腔積液的存在而造成誤診。卵巢過度刺激綜合征并發(fā)子宮破裂失血性休克給臨床上的護(hù)理工作帶來一定難度，尤其是在觀察有無活動(dòng)性出血的發(fā)生、患者的容量管理、圍術(shù)期的護(hù)理、搶救時(shí)的特需護(hù)理等方面。我科于2018年7月收治1例卵巢過度刺激綜合征合并子宮瘢痕患者，住院過程中并發(fā)了子宮破裂失血性休克，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下：

1臨床資料

患者，女，36歲，9年前因?qū)m外孕行經(jīng)腹切除左側(cè)輸卵管，7年前因再次宮外孕行經(jīng)腹切除右側(cè)輸卵管，后因IVF-ET術(shù)后12周，3 d前無明顯誘因下出現(xiàn)下腹脹伴惡心嘔吐，加重1 d伴少量陰道出血入院，入院當(dāng)天B超示：胎心155次/min，肝腎隱窩液體深7.7 cm，脾腎隱窩液體深3.2cm，左側(cè)腸間隙深3.1 cm，右側(cè)腸間隙深4.4 cm，直腸窩液體深3.3 cm。入院診斷為卵巢過度刺激綜合征，入院時(shí)患者精神軟，全身乏力，面色蒼白，脈搏78次/min，血壓84/66 mm Hg，查血常規(guī)血紅蛋白84 g/L，紅細(xì)胞壓積24.8%，經(jīng)補(bǔ)液治療后血壓回升至正常水平，3 d后復(fù)查血常規(guī)47 g/L，原因不明，醫(yī)囑予完善各項(xiàng)檢查，經(jīng)輸血治療后血紅蛋白93 g/L。入院第11天晨5時(shí)，患者予凌晨如廁后突發(fā)下腹脹痛，伴頭暈乏力，臉色蒼白，測(cè)血壓59/38 mm Hg，心率86次/min，予快速補(bǔ)液治療，急查血常規(guī)57 g/L，B超檢查提示腹腔積液（出血考慮）遂行急診剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)積血約2 500 ml，子宮右側(cè)偏后壁宮角2 cm破口，胎盤植入與破口上，胎兒游離于腹腔，由腸管與腹膜包裹成團(tuán)，立即予腹腔妊娠取胎術(shù)+子宮破裂修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，經(jīng)補(bǔ)液抗炎治療后痊愈出院。

2? ? 護(hù)理措施

2.1 休克前觀察護(hù)理

（1）充分了解既往病史和孕產(chǎn)史。妊娠過程中，存在發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，須警惕患者出現(xiàn)最嚴(yán)重的并發(fā)癥并在日常護(hù)理中做好宣教工作，指導(dǎo)患者及家屬了解發(fā)生病情變化需要及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員。（2）患者臨床癥狀符合卵巢過度刺激綜合征典型的血容量不足表現(xiàn)，是低血容量性休克的前兆，而患者腹腔積液及水腫癥狀與低血容量表現(xiàn)不符，貧血癥狀卻十分明顯，因此需要進(jìn)一步完善檢查，鑒別低血容量發(fā)生的原因。（3）完善各項(xiàng)輔助檢查，檢查結(jié)果進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，盡早發(fā)現(xiàn)變化趨勢(shì)。因此護(hù)理過程中應(yīng)提高警惕，對(duì)可能存在的活動(dòng)性出血風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)見性做好搶救準(zhǔn)備，床邊備吸氧裝置，提前開放靜脈通路，搶救車備用一切搶救時(shí)需要的藥品和物品。（4）對(duì)患者已丟失血容量的護(hù)理評(píng)估。休克指數(shù)法：SI=脈率（次/min）/收縮壓（mm Hg）。SI=0.5表示血容量基本正常;SI=1表示血容量喪失20%～30%，SI>1表示血容量喪失31%～50%。SI≥2提示患者已處于休克或嚴(yán)重休克狀態(tài)。SI是反映血流動(dòng)力學(xué)的指標(biāo)之一，可用于粗略估計(jì)失血量及休克程度的分級(jí)。目前，SI已廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷性出血、異位妊娠破裂出血、消化道內(nèi)出血等疾病出血量的估計(jì)及休克程度的判斷中，其準(zhǔn)確性已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可[1～2]。血紅蛋白水平測(cè)定：血紅蛋白每下降10 g/L，出血量為400～500 ml。由于卵巢過度刺激綜合征患者血液濃縮，因此該方法可能存在局限性。

2.2? 休克搶救護(hù)理

（1）患者發(fā)生休克需要搶救，應(yīng)保持鎮(zhèn)定，立即啟動(dòng)搶救配備系統(tǒng)，呼叫產(chǎn)科值班護(hù)士和醫(yī)生組成搶救小組同時(shí)參與搶救，患者取中凹臥位，雙鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、保暖。搶救小組快速到達(dá)，展開搶救工作。（2）搶救小組護(hù)理人員配合完成以下工作：責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行充分的護(hù)理評(píng)估，同時(shí)進(jìn)行護(hù)理?yè)尵扔涗洝Ｖ蛋嘧o(hù)士A：盡快取得搶救車，遵醫(yī)囑迅速建立靜脈通路予以輸血輸液治療，同時(shí)備血。值班護(hù)士B：留置導(dǎo)尿，配合完善術(shù)前準(zhǔn)備，配合治療。搶救小組協(xié)同合作，遵醫(yī)囑予抗休克治療，快速送急診手術(shù)。

2.3術(shù)后護(hù)理

術(shù)后常規(guī)吸氧，心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)生命體征，注意觀察陰道出血量、切口引流量、24 h出入量，遵醫(yī)囑予補(bǔ)液抗炎治療，盡早發(fā)現(xiàn)和預(yù)防再出血的發(fā)生。

3? ? 討論

卵巢過度刺激綜合征患者本身存在腹腔積液、血容量不足的情況，如若發(fā)生子宮破裂出血，面對(duì)快速失血，患者的耐受能力差，因此早期診斷、早期發(fā)現(xiàn)變得尤其重要。輸卵管術(shù)后再次妊娠者妊娠期子宮角部破裂癥狀不典型，易被忽視。對(duì)于本身存在子宮破裂高危因素的患者因警惕出血可能，盡早排除腹腔血性積液可能。護(hù)理工作中，嚴(yán)密的病情觀察可及早發(fā)現(xiàn)休克表現(xiàn)，為休克的早期診治爭(zhēng)得有利時(shí)機(jī)。經(jīng)常進(jìn)行產(chǎn)科出血的應(yīng)急預(yù)案演練有利于護(hù)理人員在面對(duì)失血性休克搶救時(shí)冷靜應(yīng)對(duì)、協(xié)調(diào)合作。

參考文獻(xiàn)：

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