蔡偉升　楊銳遠(yuǎn)

【摘要】 目的：探討膽囊穿刺置管造口引流術(shù)在老年急性化膿壞疽性膽囊炎患者治療中的臨床價(jià)值。方法：選取2016年1月-2018年12月本院收治的急性化膿性壞疽性膽囊炎老年患者52例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各26例。對照組行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療，觀察組行膽囊穿刺置管造口引流術(shù)結(jié)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。比較兩組治療效果、圍手術(shù)期指標(biāo)、炎性因子、免疫功能及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果：觀察組治療總有效率高于對照組（P<0.05）;觀察組手術(shù)時(shí)間、體溫、凝血功能、血壓、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)時(shí)間及總住院時(shí)間均短于對照組，且術(shù)中出血量低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組術(shù)后1周腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）及C反應(yīng)蛋白（CRP）水平均低于對照組（P<0.05）;觀察組術(shù)后1周CD3+、CD4+與CD4+/CD8+水平均高于對照組（P<0.05）;觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡膽囊切除術(shù)前行膽囊穿刺置管造口引流術(shù)治療急性化膿壞疽性膽囊炎老年患者可提高療效，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，減輕炎癥反應(yīng)，提高免疫功能，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 膽囊穿刺置管造口引流術(shù) 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 急性化膿壞疽性膽囊炎

Application Value of Percutaneous Transhepatic Gallbladder Drainage in the Treatment of Elderly Patients with Acute Pyogenic Gangrenous Cholecystitis/CAI Weisheng， YANG Ruiyuan. //Medical Innovation of China， 2020， 17（09）： 0-056

[Abstract] Objective： To explore the clinical value of percutaneous transhepatic gallbladder drainage in the treatment of elderly patients with acute pyogenic gangrenous cholecystitis. Method： A total of 52 elderly patients with acute pyogenic gangrene cholecystitis admitted to our hospital from January 2016 to December 2018 were selected. They were divided into control group and observation group according to the random number table， 26 cases in each group. The control group was treated with laparoscopic cholecystectomy， while the observation group was treated with percutaneous transhepatic gallbladder drainage combined with laparoscopic cholecystectomy. The therapeutic effect， perioperative index， inflammatory factor， immune function and postoperative complications were compared between the two groups. Result： The total effective rate in the observation group was higher than that in the control group （P<0.05）. The surgery time， temperature， coagulation function， blood pressure， white blood cell count recovery time and total hospitalization time of the observation group were lower than those of the control group， and the intraoperative blood loss was lower than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The levels of tumor necrosis factor-α （TNF-α）， interleukin-6 （IL-6）， and C-reactive protein （CRP） at 1 week after surgery in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. The levels of CD3+， CD4+ and CD4+/CD8+ at 1 week after surgery in the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Before laparoscopic cholecystectomy， percutaneous transhepatic gallbladder drainage in the treatment of elderly patients with acute pyogenic gangrenotic cholecystitis can improve the therapeutic effect， promote postoperative recovery， reduce inflammatory response， improve immune function and reduce postoperative complications.

[Key words] Percutaneous transhepatic gallbladder drainage Laparoscopic cholecystectomy Acute pyogenic gangrenous cholecystitis

First-authors address： Puning Overseas Chinese Hospital， Puning 515300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.09.013

急性膽囊炎常因膽囊管堵塞引起膽汁淤積合并細(xì)菌感染的炎癥反應(yīng)[1-2]。治療不及時(shí)，病情可迅速進(jìn)展至急性化膿壞疽性膽囊炎，好發(fā)于老年人，常表現(xiàn)為嚴(yán)重的右上腹疼痛難忍、高熱、休克等，病情可迅速進(jìn)展至多器官功能衰竭，危及生命[3]。老年急性化膿壞疽性膽囊炎患者可能合并多個(gè)慢性基礎(chǔ)疾病，手術(shù)條件差，往往難以耐受麻醉及急診手術(shù)，但為挽救患者的生命，臨床多行腹腔鏡下膽囊切除治療，但術(shù)后常導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥[4-8]。隨著醫(yī)療水平的提高，在患者行膽囊切除前目前可選擇膽囊穿刺置管造口引流術(shù)，可有效地引流清除膽囊內(nèi)膿性分泌物，減輕炎癥反應(yīng)，為后期手術(shù)爭取更好的條件[9-11]。為提高治療效果、改善機(jī)體炎癥反應(yīng)及免疫功能，本研究選取52例急性化膿性壞疽性膽囊炎老年患者作為研究對象，探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)前行膽囊穿刺置管造口引流的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2018年12月本院收治的急性化膿性壞疽性膽囊炎老年患者52例。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為急性化膿性壞疽性膽囊炎;年齡>60歲;具有手術(shù)指征;臨床資料完整;愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌證;存在嚴(yán)重肝、腎、心功能衰竭，不能耐受手術(shù);存在惡性腫瘤，免疫功能低下者;存在嚴(yán)重腹部外傷者;存在嚴(yán)重貧血、呼吸功能衰竭、循環(huán)功能衰竭者;存在嚴(yán)重凝血功能紊亂，有明顯出血傾向者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組與觀察組，各26例?；颊呒凹覍倬橥獠⒑炇鹬橥鈺?，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）對照組行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，完善術(shù)前檢查及術(shù)后準(zhǔn)備，仰臥位，進(jìn)行全身麻醉，麻醉完成后建立有效氣腹，采用三孔法在腹腔鏡下切除膽囊，膽囊切除完畢后在腹腔鏡的幫助下，進(jìn)行徹底的電凝止血，根據(jù)患者病情留置腹腔引流管。（2）觀察組先進(jìn)行膽囊穿刺置管引流，患者仰臥位，完善局部麻醉，在CT、B超引導(dǎo)下進(jìn)行膽囊穿刺，經(jīng)皮、肝臟穿刺膽囊，置入穿刺針后回抽可見膽汁抽出即確認(rèn)穿刺針置于膽囊內(nèi)，再留置導(dǎo)管，深度約4～6 cm，然后在CT、B超檢查的基礎(chǔ)上固定導(dǎo)管，最后進(jìn)行置管造口引流。常規(guī)采用經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。待患者膽囊水腫、炎癥消除后再進(jìn)行后期腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，方法同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組臨床療效。癥狀消失，疼痛明顯減輕為顯效;癥狀逐漸消失，疼痛有所減輕為有效;臨床癥狀、疼痛無減輕，甚至加重為無效。總有效=顯效+有效。（2）比較兩組圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、體溫、凝血功能、血壓、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)時(shí)間、總住院時(shí)間及術(shù)中出血量。（3）比較兩組炎性因子水平，采用酶聯(lián)免疫法（ELISA）檢測術(shù)前與術(shù)后1周兩組腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）及C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。（4）比較兩組免疫功能，采用流式細(xì)胞儀檢測術(shù)前與術(shù)后1周兩組外周血

T淋巴細(xì)胞CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平。（5）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括膽瘺、腹腔出血、皮下氣腫、膽管損傷及腸穿孔。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男10例，女16例;年齡65～78歲，平均（71.82±5.41）歲;既往史：高血壓12例，冠心病6例，糖尿病8例。觀察組男11例，女15例;年齡66～81歲，平均（70.95±5.52）歲;既往史：高血壓11例，冠心病7例，糖尿病8例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療效果比較 觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.318，P=0.021），見表1。

2.3 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、體溫、凝血功能、血壓、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)時(shí)間及總住院時(shí)間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組炎性因子水平比較 術(shù)前，兩組TNF-α、IL-6及CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1周，兩組TNF-α、IL-6及CRP水平均明顯低于術(shù)前，且觀察組TNF-α、IL-6及CRP水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組免疫功能比較 術(shù)前，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1周，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+

水平均明顯高于術(shù)前，且觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.127，P=0.042），見表5。

3 討論

老年急性化膿壞疽性膽囊炎病情重，常伴有嚴(yán)重感染、高熱、血壓下降、凝血功能紊亂等，治療不及時(shí)可迅速進(jìn)展至多器官功能衰竭，導(dǎo)致死亡[12-14]。由于老年患者可能合并多個(gè)系統(tǒng)慢性疾病史，基礎(chǔ)條件差，且急性期患者膽囊炎癥反應(yīng)重、水腫粘連明顯、解剖位置不清晰，甚至可能合并穿孔，強(qiáng)行進(jìn)行急診切除膽囊可能損傷膽管、產(chǎn)生術(shù)后嚴(yán)重膽瘺、感染不能控制等，給患者預(yù)后帶來嚴(yán)重影響[15-16]。故對于一期腹腔鏡膽囊切除條件較差的患者，可考慮行膽囊穿刺置管造口引起術(shù)，待膽囊水腫、炎癥緩解后再實(shí)施二期腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，目前已應(yīng)用于臨床[17]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組（P<0.05）;觀察組手術(shù)時(shí)間、體溫、凝血功能、血壓、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)時(shí)間及總住院時(shí)間均短于對照組，且術(shù)中出血量少于對照組（P<0.05）。提示針對老年急性化膿壞疽性膽囊炎患者，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)前實(shí)施膽囊穿刺置管引流可提高治療效果，促進(jìn)術(shù)后的恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。膽囊穿刺置管造口引流術(shù)是目前臨床治療膽囊疾病的新型術(shù)式，在B超、CT引導(dǎo)下穿刺安全性高、操作簡單，可行性高。進(jìn)行有效引流可快速排出膽囊內(nèi)膿性滲出物，降低膽囊內(nèi)壓力，還可通過引流管進(jìn)行膽囊內(nèi)藥物治療，有效地減輕炎癥反應(yīng)。另外通過引流后，患者膽囊炎癥、水腫消退，膽囊粘連減輕、使膽囊解剖位置更清晰，后期行膽囊切除時(shí)視野更清楚，同時(shí)術(shù)中減少膽囊減壓、積液抽吸的操作，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，促進(jìn)術(shù)后病情恢復(fù)，與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果相似[18-19]。

對于急性化膿壞疽性膽囊炎老年患者機(jī)體存在嚴(yán)重炎癥反應(yīng)及免疫功能受損，手術(shù)創(chuàng)傷亦可加重患者炎癥反應(yīng)、損傷機(jī)體免疫功能。機(jī)體炎癥反應(yīng)與免疫功能是評估術(shù)后患者病情恢復(fù)能力的重要指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1周TNF-α、IL-6與CRP水平均低于對照組（P<0.05）;觀察組術(shù)后1周CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均高于對照組（P<0.05）。提示腹腔鏡下切除化膿壞疽的膽囊，有效清除感染源，明顯減輕患者炎癥反應(yīng)、提高免疫功能。有研究表明手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等圍手術(shù)期指標(biāo)與機(jī)體炎癥反應(yīng)、免疫功能相關(guān)[20]。在膽囊切除術(shù)前進(jìn)行膽囊穿刺置管引流，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量，故更好的減輕患者炎癥反應(yīng)、同時(shí)改善機(jī)體免疫功能。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05），說明膽囊切除術(shù)前行膽囊穿刺引流能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)前行膽囊穿刺置管造口引流術(shù)治療急性化膿壞疽性膽囊炎老年患者可提高療效，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，減輕炎癥反應(yīng)，提高免疫功能，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2019-09-25） （本文編輯：田婧）

通信作者：蔡偉升