劉丹，曹曉菲，張靖

空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院骨科，陜西 西安 710038

骨盆骨折患者致殘率和死亡率較高，只有部分患者可治愈，患者的治療效果不僅與手術(shù)的成功與否相關(guān)，還與圍手術(shù)護(hù)理有關(guān)。術(shù)后功能鍛煉有助于增加骨折處血運(yùn)充足，促進(jìn)骨功能恢復(fù)，被廣泛應(yīng)用于骨折患者[1]。由于骨盆骨折創(chuàng)傷較大，出血量較多，許多患者易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，而我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)普遍偏低，導(dǎo)致預(yù)后效果不佳[2]。研究顯示，對(duì)骨盆骨折患者給予營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)措施，可以改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高免疫力，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而促進(jìn)骨盆骨折預(yù)后恢復(fù)[3]。本研究旨在探究營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)結(jié)合功能鍛煉對(duì)骨盆骨折患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月至2019 年1 月空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院骨科收治的98 例骨盆骨折患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《骨科疾病診療指南(第3 版)》[4]中關(guān)于骨盆骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)X線、CT 等影像學(xué)檢查確診；(2)認(rèn)知功能正常，意識(shí)清楚；(3)依從性高。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、肝、腎等臟器功能障礙者；(2)腹部外傷者；(3)消化道疾病者；(4)合并惡性腫瘤者。按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組49 例。對(duì)照組患者中男性29 例，女性20 例；年齡12～73 歲，平均(39.38±5.64)歲；簡(jiǎn)明損傷量表(AIS-90)評(píng)分10～15 分，平均(12.58±2.47)分；骨折原因：交通事故22 例，重物砸傷17 例，高空墜落7 例，其他3例。觀察組患者中男性28例，女性21例；年齡14～70 歲，平均(39.38±5.64)歲；簡(jiǎn)明損傷量表(AIS-90)評(píng)分10～15分，平均(12.58±2.47)分；骨折原因：交通事故22例，重物砸傷17例，高空墜落7例，其他3例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬知情并簽署同意書。

1.2 方法 所有患者入院后立即進(jìn)行常規(guī)搶救，控制骨折大出血；后期根據(jù)骨折的移位程度進(jìn)行不同的治療，大部分移位不明顯者進(jìn)行非手術(shù)治療，不穩(wěn)定性骨折者手術(shù)治療，從而恢復(fù)骨盆環(huán)穩(wěn)定，糾正骨折移位。

1.2.1 對(duì)照組 該組患者在基礎(chǔ)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予功能鍛煉干預(yù)，基礎(chǔ)護(hù)理包括骨盆骨折相關(guān)知識(shí)講解、日常飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)以及生命體征監(jiān)測(cè)等。功能鍛煉措施如下：術(shù)后指導(dǎo)患者平側(cè)臥位交替體位臥床休養(yǎng)，并通過臨床講解和示范幫助患者掌握上肢伸展、下肢肌肉收縮、足踝運(yùn)動(dòng)等鍛煉方法；術(shù)后1～2周，指導(dǎo)患者連寫半臥位、坐位，以及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)、屈伸髖等功能鍛煉，骨盆功能恢復(fù)較好者，可嘗試下床站立；術(shù)后3～4周，協(xié)助患者沿床站立；術(shù)后5周，指導(dǎo)患者進(jìn)行下蹲鍛煉；術(shù)后6～8 周，指導(dǎo)患者行走；術(shù)后8～11 周，提升患者每日行走量，并進(jìn)行上下樓梯運(yùn)動(dòng)；術(shù)后12 周負(fù)重行走鍛煉，負(fù)重量可從小到大逐漸遞增。

1.2.2 觀察組 該組患者在對(duì)照組護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)干預(yù)，干預(yù)措施如下：(1)成立營(yíng)養(yǎng)干預(yù)小組：小組成員由2名營(yíng)養(yǎng)學(xué)家、2名骨科?？谱o(hù)士、1名主治醫(yī)師組成，所有組員均在各自領(lǐng)域工作多年，經(jīng)驗(yàn)豐富。(2)確定營(yíng)養(yǎng)方案：基于主治醫(yī)師對(duì)患者病情的判斷，?？谱o(hù)士協(xié)助營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者的身高、體重、營(yíng)養(yǎng)指數(shù)、病情、飲食狀況等，膳食營(yíng)養(yǎng)方案要在維持84～126 kJ/(kg·d)熱量、1.6 g/(kg·d)蛋白質(zhì)供給的同時(shí)，兼顧維生素、微量元素、纖維素等的攝入，例如水果、骨頭湯、粗糧等，以保證機(jī)體營(yíng)養(yǎng)供給充足。(3)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)實(shí)施：護(hù)理人員向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)的重要性和必要性，提高患者飲食的科學(xué)性和依從性，并囑咐患者詳細(xì)記錄患者每日飲食種類及數(shù)量，在營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的過程一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)告知護(hù)士，并根據(jù)患者的情況及時(shí)作出調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 (1)營(yíng)養(yǎng)狀況：分別于術(shù)后第1天、第7天、第14天抽取患者清晨空腹外周靜脈血3 mL，采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀對(duì)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)總蛋白(total protein，TP)、白蛋白(albumin，ALB)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)進(jìn)行檢測(cè)。(2)護(hù)理滿意度：患者出院前1 d采用我院我科自制的護(hù)理滿意調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查，該量表包括護(hù)理態(tài)度、護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理技能等方面，共100分，分?jǐn)?shù)越高，護(hù)理滿意度越高，80～100分為滿意，60～79 分為較為滿意，60 分以下為不滿意，滿意和較為滿意均納入滿意范疇；據(jù)分析該護(hù)理量表Cronbach's α系數(shù)為0.82、折半信度為0.79。(3)并發(fā)癥：記錄并比較兩組患者術(shù)后住院期間切口感染、肺部感染、泌尿感染、肌肉萎縮、下肢靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示，組內(nèi)、組間不同時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，事后多重檢驗(yàn)采用LSD-t方法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析顯示，TP、ALB、Hb 球形檢驗(yàn)(Mauchly's Test of Sphericity)結(jié)果顯示P＞0.05，符合Huynh-Feldt條件，且TP、ALB、Hb 時(shí)間因素及時(shí)間因素和分組的交互作用比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，即兩組TP、ALB、Hb 有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)，且時(shí)間因素的作用隨著分組的不同而不同。事后LSD-t 比較結(jié)果顯示，術(shù)后第1天兩組患者的TP、ALB、Hb水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組患者術(shù)后第7 天和第14 天的TP、ALB、Hb 水平明顯高于術(shù)后第1 天，術(shù)后第14 天的TP、ALB、Hb 水平明顯高于術(shù)后第7 天，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者術(shù)后14 d 的TP、ALB、Hb 水平明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較s，g/L)

表1 兩組患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較s，g/L)

注：與組內(nèi)術(shù)后第1天比較，aP＜0.05；與組內(nèi)術(shù)后第7天比較，bP＜0.05；與同時(shí)期對(duì)照組比較，cP＜0.05。

2.2 兩組患者的護(hù)理滿意度比較 觀察組患者的護(hù)理總滿意度為93.88%，明顯高于對(duì)照度的79.59%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.346，P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.20%，明顯低于對(duì)照組的30.61%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.282，P＜0.05)，見表3。

表2 兩組患者的護(hù)理滿意度比較(例)

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

3 討論

骨盆骨折在臨床較為常見，一般由直接或間接外力作用于骨盆導(dǎo)致，臨床常表現(xiàn)為劇烈局部疼痛、腫脹、下肢活動(dòng)受阻、翻身苦難等癥狀[6]。骨盆處神經(jīng)血管豐富，骨盆骨折半數(shù)以上合并腹腔臟腑損傷、血管破損、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重組織損傷，出血量較多，創(chuàng)傷較為嚴(yán)重。發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者多會(huì)因創(chuàng)傷導(dǎo)致高分解代謝紊亂和免疫失調(diào)，引起導(dǎo)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況不佳和免疫抑制，從而增加壓瘡、感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而嚴(yán)重影響治療效果，不利于預(yù)后恢復(fù)[7]?，F(xiàn)代護(hù)理學(xué)認(rèn)為，對(duì)骨盆骨折患者實(shí)施舒適系統(tǒng)的臨床護(hù)理有助于增強(qiáng)患者體質(zhì)，促進(jìn)骨盆功能恢復(fù)，提高預(yù)后效果[8-9]。

本研究通過分析實(shí)施營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)結(jié)合功能鍛煉的觀察組和實(shí)施單純功能鍛煉的對(duì)照組的營(yíng)養(yǎng)狀況，旨在探究更佳的護(hù)理措施。骨盆骨折患者術(shù)后功能鍛煉是臨床常用的一種干預(yù)措施，其根據(jù)患者的骨折程度以及恢復(fù)狀況，給予相應(yīng)的鍛煉，以促進(jìn)骨折功能恢復(fù)。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的主要目的是提供骨折患者充足的營(yíng)養(yǎng)，以增加骨折處血運(yùn)，促進(jìn)骨愈合相關(guān)因子分泌，從而改善骨折預(yù)后[10]。本研究結(jié)果顯示，TP、ALB、Hb時(shí)間因素及時(shí)間因素和分組的交互作用比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)：兩組患者術(shù)后術(shù)后第7 天、術(shù)后第14 天的TP、ALB、Hb 水平均顯著高于術(shù)后第1天，術(shù)后第14 天的TP、ALB、Hb 水平均顯著高于術(shù)后第7 天，組間比較，術(shù)后14 d 觀察組TP、ALB、Hb 水平均顯著高于對(duì)照組。說明營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)結(jié)合功能鍛煉可明顯改善骨盆骨折患者營(yíng)養(yǎng)狀況，與劉曉苑等[11]研究結(jié)果類似。本研究中觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說明營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)結(jié)合功能鍛煉可明顯促進(jìn)骨盆骨折患者術(shù)后恢復(fù)，促進(jìn)預(yù)后效果。其原因一方面是因?yàn)樾g(shù)后功能鍛煉可防治肌肉萎縮，預(yù)防壓瘡，改善關(guān)節(jié)功能，預(yù)防骨質(zhì)疏松[12]；另一方面是因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)干預(yù)支持可使?fàn)I養(yǎng)供給達(dá)到機(jī)體能量需求，從而促進(jìn)傷口愈合速度和骨骼功能恢復(fù)，而營(yíng)養(yǎng)底物不足患者，機(jī)體代謝紊亂，組織修復(fù)受限，細(xì)胞凋亡加速，創(chuàng)傷愈合困難，感染風(fēng)險(xiǎn)增加。而且，本研究中觀察組護(hù)理總滿意度(93.88%)顯著高于對(duì)照度(79.59%)，說明對(duì)骨盆骨折患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)干預(yù)結(jié)合功能鍛煉有助于提高臨床護(hù)理滿意度。這是因?yàn)榛颊攉@得了充足營(yíng)養(yǎng)，身體狀況較好，且并發(fā)癥發(fā)生也相對(duì)較少，從而滿意度提升。

綜上所述，對(duì)骨盆骨折患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)干預(yù)結(jié)合功能鍛煉有助于改善患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況，提高臨床護(hù)理滿意度，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。