張哲，付雯，謝鑫，雷梟，陳艷，劉慧

1.川北醫(yī)學院，四川 南充 637000；

2.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院中醫(yī)科，四川 南充 637000

剖宮產(cesarean section，CS)是世界范圍內最常見的外科手術方式之一[1]，手術導致交感神經興奮，抑制迷走神經的信號傳出，使胃腸道運動能力減弱[2-3]，傳統(tǒng)觀念認為為了減少剖宮產術后并發(fā)癥的產生，應防止早期喂養(yǎng)[4]。但是，這種措施會導致術后胃腸功能紊亂的發(fā)生率增加、住院時間延長，使患者承受的身體和經濟雙重負擔[5-6]。如何快速的促進剖宮產患者術后胃腸功能恢復、減少住院時間是研究人員研究的首要任務[7]；研究者始終致力于尋找合適的方法促剖宮產術后胃腸功能的恢復，比如早期進食、早期運動、咀嚼口香糖等。咀嚼口香糖是一種“假飼”運動，通過神經體液反射，可增加促胃腸蠕動相關激素的分泌[8-9]，促進胃腸功能的恢復[10]。臨床上已經有多篇Meta 研究[5-7]對此進行報道，結論均表示咀嚼口香糖對于剖宮產術后在縮短首次排氣、排便、胃腸功能恢復、腸鳴音恢復及住院時間等方面較顯著。然而隨著樣本量的增加及更多高質量的隨機對照實驗(randomized controlled trial，RCT)研究的出現，咀嚼口香糖對促進剖宮產術后胃腸功能的恢復仍然存在爭議，因此通過系統(tǒng)評價及Meta 分析當前研究來評價咀嚼口香糖對剖宮產術后胃腸功能恢復的作用。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 通過檢索Pubmed、Embase、Cochrane library、中國知網、維普、萬方數據庫相關研究，時間從數據庫成立到2019 年4 月20 日，沒有語言的限制，運用以下主題詞加自由詞進行檢索：(ombined text and MeSH terms)：“Cesarean Section”[Mesh]OR Cesarean Sections OR Delivery,Abdominal OR Abdominal Deliveries OR Deliveries,Abdominal OR Caesarean Section or Caesarean Sections OR Abdominal Delivery OR C-Section (OB) OR C Section (OB) OR C-Sections(OB)OR Postcesarean Section,AND“Chewing Gum”[Mesh]OR Chewing Gums OR Gum, Chewing OR Gums,Chewing；中文運用檢索詞：“咀嚼口香糖”、“剖宮產術后”。除此之外，在以往Meta文章中出現的相關文章進行了手動檢索或者聯系作者本人。

1.2 文獻篩選及數據提取 符合納入標準的文章應該具備以下條件：①研究對象為接受剖宮產的患者；②干預措施為咀嚼口香糖且只為單獨的干預措施；③至少評估了一種結局指標(排氣時間、腸鳴音時間、排便時間、住院時間、胃腸蠕動時間)；④報告了研究的樣本量、平均數、方差等可用的數據；⑤隨機對照實驗。不符合納入標準的文章具備以下條件：①研究對象不是剖宮產；②干預措施不是咀嚼口香糖或者咀嚼口香糖不是作為唯一的干預措施；③沒有可評估的結局指標；④沒有可以利用的數據；⑤不是隨機對照研究；⑥個案報道、綜述、動物實驗、評論、社論、讀者來信等。

1.3 數據提取 兩位參與者對以下數據進行單獨提?。旱谝蛔髡?、出版時間、國家、樣本量、參與者特征(年齡、平均值、標準差)、干預措施、相關結局指標(首次排氣時間、首次排便時間、首次腸鳴音時間、首次胃腸蠕動時間、首次饑餓時間、住院天數)，如果提取過程有爭議，將由第三位參與者來解決。

1.4 偏差風險 使用Cochrane 干預措施系統(tǒng)審查手冊中描述的評估工具對所納入研究的質量進行評估；所有研究都從以下6個方面被評估為低、不清楚或高風險偏倚：①隨機分配方法；②分配方案隱藏；③研究對象、治療方案實施者、研究結果測量者采用盲法；④結果數據不完整；⑤選擇性報告研究結果；⑥“其他”問題。

1.5 數據分析 運用Review Manager5.3 評估了提取的數據，采用Q 檢驗和I2統(tǒng)計量評估組合研究結果之間的異質性。如果無異質性(Q 檢驗中，P 值＞0.10，I2＜50%)采用固定效應模型；有異質性(Q檢驗中，P值≤0.10，I2＞50%)采用隨機效應模型；二分類變量采用相對危險度(relative risk，RR)；連續(xù)變量資料采用均差(mean deviation，MD)，并給出95%CI。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

圖1 文章檢索流程圖

2.1 檢索結果及特點 檢索流程如下(圖1)：一共檢索到334篇相關文獻，用Endnote去除重復后納入232 篇，閱讀標題及摘要后排除179 篇，納入53 篇，仔細全篇閱讀后，排除因注冊未發(fā)表14篇，重復2篇，干預措施和研究對象錯誤3 篇，得不到合適數據11 篇，得不到全文2 篇，Meta 1 篇，共31 篇，最終納入22 篇RCTs[11-32]進行合并數據分析。納入的22 篇研究特點如下(表1)：共3 071 例患者，其中包括1 519 例咀嚼口香糖患者和1 552例不咀嚼口香糖患者。

表1 納入研究的基本特點

2.2 風險評估 使用偏倚風險工具顯示研究質量評估的詳細信息，在所有選定的研究中，12 篇研究介紹了產生隨機分配的方式，評價為低風險；另外有10 篇研究只提到了隨機方法，未有具體介紹產生隨機的方式，評價為不清楚。大部分研究中分隱藏、對研究參與者及患者施盲、結果測量者施盲較差，總體而言，所有納入的研究都被認為是偏倚的高風險，見圖2。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 首次排氣時間 一共有22 篇文章RCT 報道了首次排氣指標，研究結果表明：各項研究之間具有明顯的異質性(χ2=9.94，I2=94%，P＜0.000 01)，因異質性明顯，采用隨機效應模型，分析結果表明咀嚼口香糖較不咀嚼口香糖組在促進首次排氣時間上縮短平均時間(MD=-6.97 h，95%CI-8.39～-5.55，P＜0.000 01，圖3)。

圖2 風險評估

圖3 首次排氣時間

2.3.2 首次腸鳴音 17 篇RCT 報道了首次腸鳴音時間，共3 021例患者被納入并進行數據合并，各項研究之間具有明顯的異質性(χ2=3.15，I2=96%，P＜0.000 01)，因異質性較大采用隨機效應模型，分析結果顯示咀嚼口香糖組時間明顯優(yōu)于控制組(MD=-4.55 h，95%CI-5.46～-3.64，P＜0.000 01，圖4)。

2.3.3 首次排便時間 共有15 篇RCT 記錄了咀嚼口香糖對首次排便時間的樣本量、平均值及標準差，數據匯總結果表明各組研究之間異質性較明顯(χ2=21.03，I2=97%，P＜0.000 01)，采用隨機效應模型，結果顯示咀嚼口香糖較控制組能夠縮短排便時間(MD=-7.22，95%CI-9.61～-4.83，P＜0.000 01，圖5)。

2.3.4 住院時間 共有11篇RCT被納入研究，包括790例咀嚼口香糖和819例不咀嚼口香糖的患者，各研究之間異質性較明顯(χ2=0.01，I2=88%，P＜0.000 01)，采用隨機效應模型，分析結果表明咀嚼口香糖組較控制組胃腸蠕動時間更短(MD=-0.21，95%CI-0.30～-0.12，P＜0.000 01，圖6)。

2.3.5 胃腸蠕動恢復時間 共有5 篇RCT 被納入，共443 例患者(實驗組213 例vs 控制組230 例)，各研究之間異質性較大(χ2=0.05，I2=98%，P＜0.000 01)，采用隨機效應模型，分析結果顯示咀嚼口香糖組患者在住院時間方面優(yōu)于控制組(MD=-0.34，95%CI-0.53～-0.14，P＜0.000 8，圖7)。

2.4 敏感性分析 通過檢測每個單項研究對總合并效應量的影響，發(fā)現首次排氣時間、首次排便時間、首次腸鳴音恢復時間、住院時間較為可信。在胃腸蠕動恢復時間中，祛除NN 等[25]后的Meta 分析結果顯示，其異質性明顯降低(χ2=0，P=0.27，I2=24%，Z=14.89)，這可能與樣本量的大小以及統(tǒng)計學方法有關。

圖4 首次腸鳴音

圖5 首次排便

圖6 住院時間

圖7 胃腸蠕動恢復時間

2.5 發(fā)表偏倚分析 根據Cochrane手冊的建議，如果使用漏斗圖進行發(fā)表偏倚評價，該指標Meta分析納入的研究數不應少于10篇文獻，否則因該指標納入的研究數過少，漏斗圖的檢驗能力將會下降，以致不對稱性的真實性無法判斷。此研究中首次排氣、排便、腸鳴音恢復時間、住院時間均超過10篇文獻，因此分別對這4個指標進行發(fā)表偏倚漏斗圖分析。對主要結局指標進行漏斗圖繪制，結果顯示首次腸鳴音時間漏斗圖(圖8)較對稱；首次排便時間(圖9)、住院時間(圖10)、術后首次排氣時間漏斗圖(圖11)成不對稱，提示其可能存在偏倚，這可能與陰性結果文章不容易發(fā)表，部分研究樣本含量較小有關，也可能與各研究的方法學質量高低相關。

圖8 首次腸鳴音時間漏斗圖

圖9 首次排便時間漏斗圖

圖10 住院時間漏斗圖

圖11 首次排氣時間漏斗圖

3 討論

剖宮產術后胃腸功能紊亂發(fā)生率較高，而較早的恢復患者的胃腸功能，可減輕患者的痛苦，加速康復，降低醫(yī)療費用及節(jié)約醫(yī)療資源。傳統(tǒng)觀念認為，術后禁食是剖宮產術后患者應該遵守的原則，否則可能會導致腸梗阻等問題[33]。但最新研究發(fā)現，咀嚼口香糖等方式可從不同方向促進胃腸功能恢復[34-35]，該薈萃分析結果也表明了，咀嚼口香糖能夠促進剖宮產術后胃腸功能的恢復，縮短患者的首次排氣、排便、胃腸蠕動恢復、腸鳴音恢復及住院時間。其中，與對照組相比，實驗組患者在首次排氣時間上縮短了6.97 h，首次腸鳴音縮短4.55 h，首次排便時間縮短7.22 h，胃腸蠕動時間提前0.34 h，住院天數縮短0.21 d。

3.1 優(yōu)勢性 這篇系統(tǒng)綜述的優(yōu)點包括文獻搜索的徹底性及時間的前沿性，它使用主題詞加自由詞的方式全面的檢索了多個數據庫，并且納入了最新的研究，較以往的Meta分析而言，樣本量的納入增多，對于觀察指標的評估更具有指導意義。

3.2 局限性 一是納入的文章的質量較差、隨機分配、盲法和分配隱藏在大多數文章中不明確或未直接提及，這可能導致選擇偏倚和實施偏倚；二是從數據分析結果來看，各個研究之間異質性較大，這可能因各個研究來自于不同的國家地區(qū)、醫(yī)療機構、醫(yī)療水平存在差異等原因；且沒有相應的臨床胃腸功能恢復觀察指標診斷標準，導致研究者對于制定研究方案、觀察結局指標時有所不同，如有納入的22篇研究均報道了首次排氣，但17篇報道了腸鳴音，15篇首次排便、11篇報道了住院時間、5篇觀察了胃腸蠕動，這可能是異質性的又一來源；三是有12篇研究實驗組樣本量≤50例，可能導致結果的偏倚。因此考慮各研究間存在臨床和方法學上的異質性，今后的研究仍需開展高質量、干預措施一致、大樣本和多中心的隨機對照實驗，并為其應用制定規(guī)范化的方案提供可靠依據，將咀嚼口香糖作為促進剖宮產術后患者胃腸功能恢復的常規(guī)治療。