任博文 史棟梁 杜旭召 鄧素玲 楊豪

【摘 要】 葛根作為常用的中藥，楊豪教授從葛根的屬性出發(fā)，從頸腰椎病變的病位著手，以痿痹作為疾病的根本，治療脊柱相關(guān)疾病，無論是頸椎的“項背強幾幾”，還是腰椎的“脊強反折”，或骨質(zhì)疏松的“骨節(jié)煩疼”，均有獨到的見解。葛根在頸腰椎病變中的應(yīng)用較廣泛，且取得了良好的效果，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 葛根;痿痹;頸腰椎;骨質(zhì)疏松;臨床經(jīng)驗;楊豪

楊豪教授是河南省中醫(yī)院骨傷學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人，省級知名專家，對脊柱相關(guān)疾病造詣尤深，臨床應(yīng)用中醫(yī)藥治療頸椎病、腰椎病及骨質(zhì)疏松癥等骨科常見疾病經(jīng)驗豐富。

頸腰椎痿痹病主要以頸椎、腰椎椎體退變，椎間盤的退變、突出，小關(guān)節(jié)增生，椎體周肌肉韌帶勞損、肥厚或鈣化等多因素導(dǎo)致神經(jīng)、血管、脊髓等受刺激或壓迫或無菌性炎癥而引起一系列臨床綜合征。此類脊柱相關(guān)疾病患者越來越多，且趨于年輕化。治療上主要選擇保守療法，部分嚴重患者可考慮手術(shù)療法。目前，保守治療方式較多，如中藥、牽引、手法、針灸、小針刀、外敷、理療、功能鍛煉等。其中中藥作為一種常用的治療方法，應(yīng)用范圍廣、療效顯著。筆者有幸跟隨楊豪教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其應(yīng)用葛根治療此類常見骨病的經(jīng)驗及思想進行探討。

1 葛根在痿痹病變中應(yīng)用的理論基礎(chǔ)

《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“葛根，味甘，平。主消渴，身大熱，嘔吐，諸痹，起陰氣，解諸毒?！彪m然經(jīng)典“痹證”包括臟腑痹和肢體痹，但對骨傷科而言，“諸痹”可以理解為對骨病的籠統(tǒng)概述，痹者，“三氣雜至，合而為痹”，或風(fēng)盛、或寒盛、或濕盛?！督痃R內(nèi)臺方議》曰：“葛根性平，能祛風(fēng)邪，解肌表，以此用之為使，解邪風(fēng)之盛行于肌表也。故葛根對于行痹者更尤對證?！薄吨夂蠓健贰爸巫浠佳{痛諸方”中“治腰痛，生葛根嚼之，咽其汁，多多益佳”[1]?！吨T病源候論·腰痛候》曰：“腎主腰腳，腎精虛損，風(fēng)冷乘之，故腰痛。”腰痛者多是本虛標實的虛實夾雜病候，而葛根除諸痹，正對應(yīng)其證。

痿者，不通久痹致之，不榮失養(yǎng)而成之。《素問·痿論篇》曰：“治痿獨取陽明?！薄瓣柮髡撸迮K六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關(guān)也?！薄瓣柮鳌倍嘀缸汴柮魑附?jīng)，包括脾胃大小腸，為“氣血生化之源”。《素問·痿論篇》云：“五臟因肺熱葉焦發(fā)為痿躄。”肺熱葉焦成了發(fā)痿的根本?！端幍洹分懈鸶拔陡?、辛，性涼，歸脾、胃、肺經(jīng)，解肌退熱，生津止渴，透疹，升陽止瀉，通經(jīng)活絡(luò)”，味甘歸脾胃以統(tǒng)陽明助升陽，達治痿之法;性涼歸肺以解肌退熱生津以截肺熱，消發(fā)痿之本[2]。

楊豪教授認為，痹乃阻滯不通而致，不通而痛;同時《說文》云：“痿，痹也?！辈±碇械谋宰璨煌?，進則筋骨失養(yǎng)，不榮而發(fā)痿，是本虛標實的表現(xiàn)。故痿與痹之間有前后漸進性發(fā)展的關(guān)系。對于葛根“解肌通經(jīng)活絡(luò)”，既能解除肌肉的痙攣，又能通調(diào)血脈的痹阻;同時“生津升陽”，更針對“渴則陽氣內(nèi)伐”這一骨痿的病因。無論是項痹病、腰痛病的肌肉痙緊攣縮，還是骨痿病的骨枯髓虛，葛根的性能均能達到有效對證。

2 葛根在頸腰椎病變中的應(yīng)用

《傷寒論》曰：“太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之?！薄疤柌?，項背強幾幾、無汗、惡風(fēng)，葛根湯主之?！标P(guān)于葛根治療頸腰椎病變，臨床上楊豪教授多選用桂枝加葛根湯或葛根湯，兩方均對“項背強幾幾”有著重描述?！秱撜Z譯》言：“幾幾，音殊，本形容鳥類伸頸欲飛的姿態(tài)，在此形容項背強硬拘急不舒之癥狀?！盵3]這種姿態(tài)與臨床上頸腰椎病變的頸項腰脊拘攣強痛不謀而合。同時兩方均為解太陽經(jīng)風(fēng)寒之邪要方，其中加葛根既增強宣通祛邪之效，又著重舒膀胱經(jīng)攣急之態(tài)，這直接對癥于頸腰椎疾病的痙攣疼痛、活動不能。

另外《傷寒論》關(guān)于太陽病的論述與頸椎病之癥狀病機有許多相符之處，頭項強痛，沿足太陽膀胱經(jīng)出現(xiàn)強痛，多因風(fēng)寒濕侵襲，經(jīng)脈氣血運行不暢，筋骨失于濡養(yǎng)而致[4]。楊豪教授應(yīng)用頸康細粒劑治療神經(jīng)根型頸椎病[5]，此方以桂枝加葛根湯為主方，增加活血通絡(luò)之桃仁、地龍、當(dāng)歸、全蝎等，其中大劑量應(yīng)用葛根，其藥解項背之強痛，疏膀胱經(jīng)之外邪，又有升陽之意，助藥升舉以緩頭項肩背之痹痛;再聯(lián)合活血通經(jīng)之藥，對神經(jīng)根型頸椎病的癥狀有很大程度的緩解，明顯提高患者的生活質(zhì)量?！吨夂髠浼狈健分袑Ω鸶委熝匆嘤性敿毜挠涗洠瑧?yīng)用生葛根萃取葛根汁治療“卒然傷損于腰而致痛”[6]。楊豪教授臨床上應(yīng)用葛根治療腰椎間盤突出癥的醫(yī)案并不少見[7]，以溫陽除濕之萆薢分清飲配合桂枝加葛根湯，能有效減輕腰腿疼痛癥狀，恢復(fù)腰椎功能，治腰背部強硬之疾?？傊?，緩解頸腰椎強硬不適，楊豪教授多通過大劑量的葛根達效，一般葛根的用量多達40～60 g;臨床上應(yīng)用大劑量葛根時偶爾會出現(xiàn)惡心等不適，楊豪教授多佐以生姜以降胃氣止嘔。

3 葛根對頸腰椎病變的作用及機制

頸腰椎病變主要是以椎體退行性變?yōu)榛A(chǔ)，伴隨椎體周圍肌肉、韌帶、椎間盤、血管、神經(jīng)、關(guān)節(jié)等病理改變引起的一系列綜合征?，F(xiàn)代解剖病理學(xué)研究，頸腰椎相關(guān)病變多伴隨有頸腰部肌群失衡，局部肌肉痙攣等病理改變，周圍血流的循環(huán)障礙，局部組織間的無菌性炎癥反應(yīng)，椎間盤的變性等。

葛根中的大豆苷元具有抗乙酰膽堿作用，可有效解除肌肉痙攣狀態(tài)，達到“解痙”的作用[8]。葛根素可明顯改善血液循環(huán)，尤其是對椎動脈效果顯著[9]。同時還可以通過對相關(guān)炎性細胞因子及信號通路的調(diào)節(jié)，發(fā)揮抗炎作用[10]。另一方面，可下調(diào)磷脂酶A2、前列腺素E2、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）RNA的表達，上調(diào)轉(zhuǎn)化生長因子-β RNA的表達，能延緩頸椎間盤的退變[11]。另外，葛根素可有效增加阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效應(yīng)[12]。故葛根主要通過作用于肌肉、血管、神經(jīng)、關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥等，發(fā)揮改善頸腰椎病變的作用。

4 葛根在骨質(zhì)疏松癥中的應(yīng)用

骨質(zhì)疏松癥作為一種常見的慢性代謝性骨病，歸根是骨吸收大于骨形成，而這種骨轉(zhuǎn)換的不平衡與雌激素水平密切相關(guān)，尤其是女性骨質(zhì)疏松癥[13]。臨床上常用雌激素替代療法防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，但長期雌激素應(yīng)用對人體不良反應(yīng)大，尤其增加絕經(jīng)后女性雌激素相關(guān)性腫瘤的發(fā)生及惡變率。異黃酮作為一類與雌激素功能和結(jié)構(gòu)相似的植物性化合物的衍生物，其內(nèi)雙酚結(jié)構(gòu)能夠與體內(nèi)雌激素受體相結(jié)合，發(fā)揮生理性類雌激素作用，是一種植物雌激素[14]，在防治骨質(zhì)疏松研究中的效果日益突顯[15]，且不良反應(yīng)相對較小[16]。

葛根素作為一種最常見的異黃酮，自1959年首次從野葛中發(fā)現(xiàn)后，對其研究越來越多。葛根素具有抗炎、抗氧化、改善心腦血管疾病、抗骨質(zhì)疏松、降糖、抗癌等多種功能活性[17]，尤其在防治骨質(zhì)疏松癥的研究中越來越多。

楊豪教授臨床上治療骨質(zhì)疏松癥時，經(jīng)常在組方中添加葛根，一般會選取桂枝加葛根湯作為主方，多合獨活寄生湯以達補肝腎、強筋骨、益氣活血功效;也會單純配伍補腎強骨之補骨脂、骨碎補、淫羊藿等中藥。同時，楊豪教授不僅在中藥組方中應(yīng)用葛根治療骨質(zhì)疏松癥，而且在應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松西藥時，也經(jīng)常聯(lián)合葛根，既有相須的增效作用，又有相殺作用，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。例如，葛根配合骨化三醇膠丸，增加肌肉肌力，調(diào)節(jié)下肢平衡，對跌倒的預(yù)防有至關(guān)重要的作用，進一步避免骨折的發(fā)生;葛根或其組方配合唑來膦酸注射液，增加骨密度，同時緩解唑來膦酸的不良反應(yīng)。賀燕等[18]研究指出，葛根素聯(lián)合常規(guī)抗骨質(zhì)疏松藥對骨質(zhì)疏松患者骨密度的影響，較單純應(yīng)用常規(guī)抗骨質(zhì)疏松藥的影響更為顯著。同時《神農(nóng)本草經(jīng)》記載，葛根“退熱解肌”，這一點對雙膦酸鹽類藥物應(yīng)用后出現(xiàn)的骨痛、發(fā)熱、乏力、寒戰(zhàn)、關(guān)節(jié)痛、肌痛等不良反應(yīng)，有很好的緩解作用。對于高糖代謝下引起的骨質(zhì)疏松癥，楊豪教授多以單一的葛根打粉內(nèi)服，每日10～15 g，生津以解消渴之苦、解痙以舒腰背之痛，達到調(diào)節(jié)血糖、增加骨量的目的。

5 葛根治療骨質(zhì)疏松癥的作用及機制

WANG等[19]發(fā)現(xiàn)，葛根素能抑制破骨細胞的骨吸收，促進胎鼠的骨生長，刺激大鼠成骨細胞的增殖和分化，而對乳腺上皮細胞生長的影響較雌激素明顯減弱。這一點，發(fā)揮了葛根素在防治骨質(zhì)疏松癥等方面的良性作用，同時避免其植物性雌激素對乳腺相關(guān)腫瘤的惡性影響。另外，馮倩等[20]研究發(fā)現(xiàn)，葛根素增強MC3T3-E1細胞增殖能力，可能通過調(diào)控細胞自噬，成骨細胞的增殖、分化、礦化等對骨質(zhì)疏松癥產(chǎn)生正向影響。葛根素可顯著提高破骨細胞水平，降低抗酒石酸酸性磷酸酶5b含量，顯著增加實驗大鼠股骨中骨小梁的數(shù)目，增加骨小梁厚度，同時減少骨小梁分離度，從而改善骨微結(jié)構(gòu)[21]。但其具體機制有待進一步研究。

葛根還可以增加肌力，對老年性骨質(zhì)疏松患者防跌倒有很好的助益。楊俊超等[22]研究發(fā)現(xiàn)，葛根及其復(fù)方通過增高白細胞介素-4（IL-4）水平增加肌力，當(dāng)肌力增加后避免跌倒，預(yù)防骨質(zhì)疏松患者跌倒后引起的骨折，減少骨折發(fā)生率。

葛根可調(diào)控血糖水平，減少高糖狀態(tài)的骨質(zhì)疏松發(fā)生[23]。葛根素通過對高糖狀態(tài)下培養(yǎng)的成骨細胞作用進行體外實驗研究，顯示其可增加高糖培養(yǎng)下成骨細胞的增殖和礦化，抑制成骨細胞凋亡，改善破骨/成骨活性的平衡，維持正常骨量和骨的生物學(xué)結(jié)構(gòu)，對高糖作用下的成骨細胞損傷具有保護作用。

葛根可介導(dǎo)各類炎癥指標，影響骨代謝反應(yīng)，調(diào)節(jié)炎性疼痛，對骨質(zhì)疏松癥的疼痛有很好的緩解作用。TNF-α由活化的T淋巴細胞分泌，可抑制成骨細胞生成，促進破骨細胞分化，葛根素作為一種抗炎因子，能降低卵巢切除大鼠血清中TNF-α的水平，達到抗骨質(zhì)疏松的目的[24]。IL作為一種淋巴因子，在介導(dǎo)T、B細胞活化、增殖、分化及炎癥反應(yīng)中起重要作用。其對骨代謝亦存在影響，其中IL-4、IL-6、IL-10作為骨吸收刺激因子，作用于破骨細胞前體細胞，能促進破骨細胞分化，利于骨吸收;葛根素不僅能刺激骨保護素產(chǎn)生，同時可抑制IL-4、IL-6、IL-10的產(chǎn)生，這一點可能是葛根素抗骨質(zhì)疏松的重要機制[25-27]。但此類研究較匱乏，其對骨代謝作用的潛在價值仍待挖掘。

目前，葛根的研究主要在高血壓、心臟病上，在骨科中的應(yīng)用并不廣泛，仍需大量的臨床研究。楊豪教授以葛根的屬性為出發(fā)點，從頸腰椎病變的病位著手，以痿痹作為疾病的根本，治療脊柱相關(guān)疾病，無論是頸椎的“項背強幾幾”，還是腰椎的“脊強反折”，或骨質(zhì)疏松的“骨節(jié)煩疼”，均有獨到的見解。葛根在頸腰椎病變中的應(yīng)用較廣泛，且取得了良好的效果，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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收稿日期：2019-05-17;修回日期：2019-08-06