關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建治療外傷性膝關(guān)節(jié)脫位合并多發(fā)韌帶損傷

曹愷祺 曾武 曾宇晴 朱紹瑜 劉易揚 黃艷峰 趙忠勝

[摘要] 目的 探討關(guān)節(jié)鏡下韌帶修復(fù)或重建治療外傷性膝關(guān)節(jié)脫位合并多發(fā)韌帶損傷的療效。 方法 回顧性分析2010年6月～2016年12月收治的14例關(guān)節(jié)鏡下韌帶修復(fù)或重建治療的外傷性膝關(guān)節(jié)脫位病例，其中KD-Ⅰ型4例，KD-Ⅱ型6例，KD-Ⅲ型4例（改良Sehenck分型）。4例（KD-Ⅱ型2例，KD-Ⅲ型2例）合并腘動脈損傷者先行血管探查吻合及側(cè)方結(jié)構(gòu)修復(fù)術(shù)，6周后重建交叉韌帶;10例（KD-Ⅰ型4例，KD-Ⅱ型4例，KD-Ⅲ型2例）行一期關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建術(shù)+側(cè)副韌帶重建或修復(fù)術(shù)。隨訪時行膝關(guān)節(jié)體格檢查、VAS評分、Lysholm評分及關(guān)節(jié)活動度等，以評價臨床療效。 結(jié)果 全部病例隨訪18～42個月，平均24個月。末次隨訪時VAS評分（1.6±0.3）分，Lysholm膝關(guān)節(jié)評分（81.6±12.2）分，關(guān)節(jié)活動度（120.5°±18.6°），與術(shù)前比較均有改善（P<0.05）。3例（21.4%，3/14）殘留膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定：抽屜試驗（+）3例，外翻應(yīng)力試驗（+）1例。2例出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬。 結(jié)論 KD-Ⅰ型、KD-Ⅱ型外傷性膝關(guān)節(jié)脫位，應(yīng)待腫脹消退后，一期關(guān)節(jié)鏡下重建交叉韌帶;KD-Ⅲ型外傷性膝關(guān)節(jié)脫位應(yīng)選擇分期手術(shù)，腫脹消退后先修復(fù)或重建側(cè)方結(jié)構(gòu)，待炎癥消退、關(guān)節(jié)囊及側(cè)方結(jié)構(gòu)愈合后，再行二期交叉韌帶重建。

[關(guān)鍵詞] 外傷性膝關(guān)節(jié)脫位;關(guān)節(jié)鏡;韌帶重建;膝關(guān)節(jié)功能

[中圖分類號] R687? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）05-0080-04

Arthroscopic ligament reconstruction in the treatment of traumatic knee dislocation complicated with multiple ligament injury

CAO Kaiqi1? ?ZENG Wu2? ?ZENG Yuqing1? ?ZHU Shaoyu1? ?LIU Yiyang1? ?LIN Jie3? ?HUANG Yanfeng3? ZHAO Zhongsheng3

1.Zhejiang Provincial Tongde Hospital， Hangzhou? ?310012， China; 2.Suichang County People's Hospital in Zhejiang Province， Suichang? ?323300， China; 2.Institute of Integrated Chinese and Western Medicine， Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou? ?350122， China

[Abstract] Objective To explore the efficacy of arthroscopic ligament repair or reconstruction in the treatment of traumatic knee dislocation complicated with multiple ligament injury. Methods A retrospective analysis was carried out on 14 patients with traumatic knee dislocation who were admitted and treated with arthroscopic ligament repair or reconstruction from June 2010 to December 2016. There were 4 cases of KD-Ⅰ type， 6 cases of KD-Ⅱ type， and 4 cases of KD-Ⅲ type （modified Sehenck type）. 4 patients （2 cases of KD-Ⅱ type and 2 cases of KD-Ⅲ type） who were complicated with radial artery injury were given vascular exploration anastomosis and lateral structure repair， and the cruciate ligament was reconstructed after 6 weeks. 10 patients （4 cases of KD-Ⅰ type， 4 cases of KD-Ⅱ type， 2 cases of KD-Ⅲ type） were given stage I arthroscopic cruciate ligament reconstruction+lateral collateral ligament reconstruction or repair. At the time of follow-up， knee joint physical examination was carried out， and VAS score， Lysholm score and joint mobility were determined， so as to evaluate the clinical efficacy. Results All cases were followed for 18 to 42 months， with an average of 24 months. At the last follow-up， the VAS Score was （1.6±0.3）， the Lysholm knee score was （81.6±12.2）， and the joint mobility was （120.5°± 18.6°）. There was improvement compared with those before surgery（P<0.05）. There were 3 cases （21.4%， 3/14） with residual knee instability： 3 cases receiving drawer test（+） and 1 case receiving valgus stress test （+）. Joint stiffness was seen in 2 cases. Conclusion KD-Ⅰ and KD-Ⅱ type traumatic knee dislocation should be given stage I arthroscopic reconstruction of the cruciate ligament after swelling subsides. KD-Ⅲ type traumatic knee dislocation should be given staged surgery， and the lateral structure should be repaired or reconstructed after the swelling subsides. The stage Ⅱ reconstruction of cruciate ligament should be performed after the inflammation subsides， and the joint capsule and the lateral structure heals.

[Key words] Traumatic Knee dislocation; Arthroscopy; Ligament reconstruction; Knee function

外傷性膝關(guān)節(jié)脫位，即膝關(guān)節(jié)因外傷導(dǎo)致脫位，是臨床少見的嚴(yán)重?fù)p傷，常合并血管神經(jīng)損傷、交叉韌帶撕裂及側(cè)方結(jié)構(gòu)損傷。若處理不當(dāng)，可引起關(guān)節(jié)功能障礙，最終因肢體血液循環(huán)障礙而截肢[1，2]。外傷性膝關(guān)節(jié)脫位的治療原則：及早復(fù)位，保護(hù)血管神經(jīng)，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動度[3]。目前，外傷性膝關(guān)節(jié)脫位的治療方法主要有復(fù)位后保守治療或手術(shù)治療修復(fù)關(guān)節(jié)周圍韌帶，但都存在一定的局限性。保守治療可能遺留不同程度的關(guān)節(jié)不穩(wěn)及活動受限。手術(shù)治療可增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，但加重創(chuàng)傷，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬[4，5]。關(guān)節(jié)復(fù)位后，微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡下重建交叉韌帶及側(cè)方結(jié)構(gòu)重建或修復(fù)已成為處理外傷性膝關(guān)節(jié)脫位后多發(fā)韌帶損傷的常用手術(shù)方法[6]。但采用一期手術(shù)還是分期手術(shù)、早期手術(shù)還是延期手術(shù)，目前尚無統(tǒng)一結(jié)論。本文回顧性分析2010年6月～2016年12月收治的外傷性膝關(guān)節(jié)脫位14例病例，探討不同時間段關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建及側(cè)副韌帶重建術(shù)治療外傷性膝關(guān)節(jié)脫位的療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2010年6月～2016年12月收治的外傷性膝關(guān)節(jié)脫位病例14例，男9例，女5例;年齡24～62歲，平均（39±11）歲。交通事故傷9例，摔傷3例，機器卷壓傷2例。根據(jù)改良Sehenck膝關(guān)節(jié)脫位分型方法：KD-Ⅰ型4例，KD-Ⅱ型6例，KD-Ⅲ型4例。所有患者均表現(xiàn)為膝部疼痛和活動受限。前抽屜試驗、Lachman試驗（+）14例，后抽屜試驗（+）14例，外翻應(yīng)力試驗（+）8例，內(nèi)翻應(yīng)力試驗（+）6例?；颊咝g(shù)前VAS評分4～8分，平均（6.1±1.2）分;Lysholm評分為0～10分，平均（6.0±1.5）分;關(guān)節(jié)活動度42°～93°，平均（64.6°±16.4°）?；颊呷朐汉螅刃惺址◤?fù)位，后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)檢查;對隱匿性脫位者直接進(jìn)行膝關(guān)節(jié)檢查。術(shù)前均行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線、MR檢查及下肢血管彩超檢查，掌握膝關(guān)節(jié)脫位的傷情，并明確是否存在腘動脈及神經(jīng)損傷。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性外傷致膝關(guān)節(jié)脫位，符合脫位診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②一期關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建術(shù)+側(cè)副韌帶重建外固定架固定治療者;③病例資料、隨訪資料完整，隨訪時間12個月以上者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行保守治療，未行手術(shù)治療者;②不愿接受治療、不愿參與研究者[6]。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法? 急性外傷性脫位患者復(fù)位后以支具或石膏或外固定架臨時固定。KD-Ⅱ型2例及KD-Ⅲ型2例腘動脈損傷者，行血管介入溶栓、管壁修復(fù)或血管探查吻合術(shù)。對于交叉韌帶撕裂、側(cè)方結(jié)構(gòu)損傷者，行關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建、側(cè)方結(jié)構(gòu)修復(fù)或重建。KD-Ⅰ型4例、KD-Ⅱ型4例及KD-Ⅲ型2例采用一期手術(shù)，先行關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建、ACL單束重建、PCL雙束重建，再行膝關(guān)節(jié)側(cè)方結(jié)構(gòu)重建或修復(fù)。KD-Ⅲ型2例沒有神經(jīng)或腘血管損傷血栓形成者采用分期、延期手術(shù)，手法復(fù)位后先修復(fù)或重建側(cè)方結(jié)構(gòu)，外固定架固定關(guān)節(jié)于功能位，6周后行關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建，ACL和PCL均行雙束重建（封三圖1）。

1.3.2 術(shù)后康復(fù)方法? 一期手術(shù)者，于術(shù)后第2天開始CPM輔助下行小范圍（0°～30°）膝關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練及股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，逐漸增加到0°～90°;術(shù)后2周開始全關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練。延期手術(shù)者，3～4周后去掉外固定架，開始功能鍛煉，關(guān)節(jié)活動度達(dá)到正常范圍后，行關(guān)節(jié)鏡交叉韌帶重建術(shù);術(shù)后CPM或卡盤支具輔助功能鍛煉[2，9]。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

以VAS評分評價疼痛恢復(fù)情況，以Lysholm膝關(guān)節(jié)評分評價膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，并記錄關(guān)節(jié)活動度（ROM）。療效評價標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)95～100分，良84～94分，可65～83分，差<65分[7]。隨訪評價均由同一位對本課題不知情的醫(yī)師完成。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，VAS評分、Lysholm評分、關(guān)節(jié)活動度為計量資料，以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部患者隨訪18～42個月，平均24個月。14例患者末次隨訪時VAS評分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分及關(guān)節(jié)活動度均有明顯改善，見表1。術(shù)后3例（21.4%，3/14）殘留膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定：抽屜試驗（+）3例，外翻應(yīng)力試驗（+）1例。4例腘動脈損傷行介入溶栓或血管探查吻合術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬2例，行關(guān)節(jié)鏡下粘連松解術(shù)后關(guān)節(jié)活動改善。療效評價：優(yōu)4例，良7例，可2例，差1例;優(yōu)良率78.6%。

3 討論

外傷性膝關(guān)節(jié)脫位臨床少見，其發(fā)病率不足1%[2，10，11]。其致傷原因以交通事故、摔傷、機器卷壓傷為主。易合并腘血管、神經(jīng)損傷。若漏診或處理不當(dāng)，易導(dǎo)致患肢遠(yuǎn)端嚴(yán)重缺血、小腿筋膜間室綜合征、組織壞死等嚴(yán)重繼發(fā)損傷[12，13]。脫位同時引起關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍韌帶、肌肉軟組織損傷，對關(guān)節(jié)功能有較大影響。損傷早期，及時準(zhǔn)確的診斷，及時復(fù)位、解除對血管神經(jīng)的壓迫，正確處理血管損傷是首要任務(wù)。其次，根據(jù)具體病情重建交叉韌帶、修復(fù)或重建側(cè)方結(jié)構(gòu)，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。

外傷性膝關(guān)節(jié)脫位合并不同程度血管損傷的發(fā)生率約為33%[14]。膝關(guān)節(jié)脫位時拉伸和扭轉(zhuǎn)腘動脈，腘動脈內(nèi)膜和中膜受損，內(nèi)膜下纖維組織暴露，導(dǎo)致急性血栓形成。膝關(guān)節(jié)脫位導(dǎo)致的動脈損傷多為閉合性損傷，高能量損傷所致的腘動脈斷裂較為少見[15]。本組有3例發(fā)生腘動脈內(nèi)膜損傷血栓形成，1例腘動脈斷裂。腘動脈是小腿及足踝部動脈血液供應(yīng)的唯一大動脈，其分支少，血流中斷后易導(dǎo)致肢體遠(yuǎn)端嚴(yán)重缺血、小腿筋膜間室綜合征、組織壞死等，被迫截肢，甚至危及生命。早期明確膝關(guān)節(jié)脫位合并腘動脈損傷后，處理損傷動脈重建下肢血供是關(guān)鍵[16]。查體懷疑存在腘動脈損傷時，可行臀踝指數(shù)監(jiān)測、血管彩超、血管造影、CTA等明確診斷。目前，手術(shù)動脈吻合術(shù)是膝關(guān)節(jié)脫位合并腘動脈損傷的主要方法[1]。但開放手術(shù)需探查受損動脈段長度，加重了局部創(chuàng)傷，可能發(fā)生短期內(nèi)急性血栓。隨著血管介入技術(shù)的發(fā)展，對于早期血栓，經(jīng)導(dǎo)管直接溶栓有較好療效。本研究對1例腘動脈斷裂患者行手術(shù)探查、動脈吻合術(shù)，術(shù)后予以溶栓處理。對3例腘動脈內(nèi)膜損傷形成血栓的患者行介入導(dǎo)管直接溶栓。經(jīng)導(dǎo)管溶栓后，血管再通較為緩慢，可避免缺血再灌注損傷，為血管內(nèi)膜修復(fù)提供了時間。同時，予以外固定架固定，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[17]。

直接暴力沖擊或間接暴力扭轉(zhuǎn)膝關(guān)節(jié)，使關(guān)節(jié)囊廣泛撕裂，關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶、交叉韌帶撕裂，半月板撕破脫位。嚴(yán)重時，導(dǎo)致脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折、股骨髁骨折[18]。本組病例中4例（KD-Ⅱ型2例，KD-Ⅲ型2例）發(fā)生腘動脈損傷，分析其損傷機制為直接暴力沖擊致膝關(guān)節(jié)完全前脫位，血管神經(jīng)受牽拉卡壓而損傷。10例（KD-Ⅰ型4例，KD-Ⅱ型4例，KD-Ⅲ型2例）為膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)脫位，分析其機制為膝關(guān)節(jié)直接受沖擊的同時，發(fā)生扭曲旋轉(zhuǎn)，造成交叉韌帶、半月板、側(cè)方結(jié)構(gòu)等不同方向的復(fù)合損傷。外傷性膝關(guān)節(jié)脫位最常見的復(fù)合損傷是：前交叉韌帶、后交叉韌帶和內(nèi)側(cè)副韌帶聯(lián)合損傷或前交叉韌帶、后交叉韌帶和膝關(guān)節(jié)后外側(cè)角損傷[7，19]。目前，外傷性膝關(guān)節(jié)脫位合并韌帶損傷的治療，尚存爭議[20]。關(guān)節(jié)鏡下重建交叉韌帶及重建或修復(fù)側(cè)方結(jié)構(gòu)為目前治療膝關(guān)節(jié)脫位合并韌帶損傷的常用方法。手術(shù)時機選擇、修復(fù)或重建技術(shù)及術(shù)后康復(fù)是關(guān)鍵問題[17]。本組4例合并腘動脈損傷的病例，在手術(shù)探查動脈損傷時，盡可能一期修復(fù)損傷關(guān)節(jié)囊、半月板以及內(nèi)側(cè)副韌帶、膝關(guān)節(jié)后外側(cè)損傷，但應(yīng)盡量減少附加損傷，術(shù)后跨關(guān)節(jié)外固定架固定恢復(fù)膝關(guān)節(jié)部分穩(wěn)定性。外固定6周后，開始功能鍛煉，損傷的韌帶及周圍軟組織基本愈合后，行二期手術(shù)重建交叉韌帶。

采用手術(shù)方法修復(fù)韌帶、恢復(fù)關(guān)節(jié)的功能是治療膝關(guān)節(jié)脫位的主要方法[8，15]。但早期和延期手術(shù)、一期和分期手術(shù)的療效文獻(xiàn)報道不一。選擇延期手術(shù)的原因是：一期重建交叉韌帶及修復(fù)側(cè)方結(jié)構(gòu)可能增加膝關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險[13]。Chhabra A等[11]建議應(yīng)早期手術(shù)重建和修復(fù)。Engebretsen L等[4]建議待炎癥消退、關(guān)節(jié)囊愈合后手術(shù)。我們對10例無腘動脈損傷者，一期關(guān)節(jié)鏡下重建交叉韌帶，6周后行側(cè)方結(jié)構(gòu)修復(fù)或重建。隨訪有2例KD-Ⅲ型發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬，可能與關(guān)節(jié)炎癥較重有關(guān)。對于KD-Ⅲ型膝關(guān)節(jié)脫位，一期處理交叉韌帶及側(cè)方結(jié)構(gòu)，涉及韌帶多，易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬。所以，KD-Ⅰ型、KD-Ⅱ型外傷性膝關(guān)節(jié)脫位，應(yīng)待腫脹消退后，一期關(guān)節(jié)鏡下重建交叉韌帶;對于KD-Ⅲ型應(yīng)選擇分期手術(shù)，腫脹消退后先修復(fù)或重建側(cè)方結(jié)構(gòu)，用支具或石膏固定關(guān)節(jié)，待炎癥消退、關(guān)節(jié)囊及側(cè)方結(jié)構(gòu)愈合后，再行二期交叉韌帶重建。

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（收稿日期：2019-03-26）