劉凱恒，張慧森

(河北省保定市第一中醫(yī)院骨科，河北 保定 071000)

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation，LDH)是臨床常見的腰椎退行性病變，目前微創(chuàng)手術(shù)行髓核摘除的療效已經(jīng)被廣泛認(rèn)可[1]。其中經(jīng)椎間孔鏡TESSYS技術(shù)(Transforaminal Endoscopic Spine System)、后路椎間盤鏡(Posterior disc mirror，PDM)及椎板開窗(fanestration discectomy，F(xiàn)D)三種術(shù)式是臨床中常見的手術(shù)方案，但三者的臨床差異仍鮮有報(bào)道。筆者以本院收治的LDH合并腰椎間孔狹窄患者作為研究對象，分析上述三種術(shù)式的臨床療效差異。

1 臨床資料

1.1 一般資料

經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，選擇2013年1月～2016年12月間在本院行手術(shù)治療的LDH合并腰椎間孔狹窄患者92例，均符合其診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)6周以上的保守治療失??；排除既往有腰椎手術(shù)或外傷史，腰椎結(jié)核、腫瘤等患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為TESSYS組(n=31)、PDM組(n=31)及FD組(n=30)。TESSYS組中，男19例、女12例，年齡(45.81±10.74)歲，病程(18.73±3.94)個月，體質(zhì)量指數(shù)(Body mass index,BMI)為(24.73±0.93)kg/m2，病變部位L3-48例、L4-514例、L5-S19例；PDM組中，男22例、女9例，年齡(47.18±11.61)歲，病程(18.16±4.82)個月，BMI(24.57±1.02)kg/m2，病變部位L3-49例、L4-511例、L5～S1段11例；FD組中，男18例、女12例，年齡(46.28±11.33)歲，病程(18.64±4.17)個月，BMI(24.81±0.89)kg/m2，病變部位L3-47例、L4-512例、L5-S111例。三組患者一般臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 TESSYS手術(shù)

采用Joimax椎間孔鏡系統(tǒng)，采用側(cè)臥位，腰椎稍向后凸，采用局麻,在X線透視指導(dǎo)下穿刺進(jìn)針，將穿刺針內(nèi)芯取出并將22號穿刺針導(dǎo)入，后經(jīng)椎間孔插入椎間隙或脫出椎間盤內(nèi)，后向其內(nèi)注射亞甲藍(lán)與碘海醇混懸液1～3 mL，透視檢查椎間盤破裂及造影劑滲漏情況。插入導(dǎo)絲，以導(dǎo)絲為中心做8 mm左右切口，后順導(dǎo)絲逐級擴(kuò)張并置入工作通道，酌情進(jìn)行椎間孔擴(kuò)大成形術(shù)以利于工作通道順利置入。后將椎間孔鏡置入，將突出間盤摘除，術(shù)中若患者出現(xiàn)神經(jīng)根性疼痛則需小心操作。探查神經(jīng)根松弛情況，確保神經(jīng)根顯露并解除壓迫，閉合切口包扎處理。

1.2.2 PDM手術(shù)

患者全麻，取俯臥位，正中線旁1 cm左右處做縱向切口2.0 cm左右，使用套管逐級擴(kuò)張，最后將手術(shù)通道安全置入，透視確認(rèn)通道位置。置入內(nèi)窺鏡系統(tǒng)并安裝自由臂，手術(shù)間隙止血后，將部分黃韌帶及部分椎板使用椎板鉗咬除，做1 cm2左右手術(shù)窗口，神經(jīng)根使用神經(jīng)拉鉤牽開，在后縱韌帶上使用尖刀做橫形開口，將突出髓核組織使用髓核鉗取出，后探查神經(jīng)根松弛，無張力且神經(jīng)根管暢通，止血后對創(chuàng)口進(jìn)行清洗，術(shù)畢留置硅膠管引流，創(chuàng)口分層縫合包扎處理，24 h后去除引流管。

1.2.3 FD術(shù)方法

患者全麻，取俯臥位，術(shù)區(qū)做5 cm切口，切開腰背筋膜后將椎旁肌剝離，將上下位椎板1/3部分咬除后，將黃韌帶切除，并將髓核取出，后對神經(jīng)根進(jìn)行徹底減壓處理，對切口進(jìn)行沖洗處理，留置引流管，引流量低于50 mL/d后將引流管拔除。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、治療費(fèi)用、下床時間等手術(shù)指標(biāo)；療效采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行評估；疼痛采用VAS評分評價，腰椎功能障礙和神經(jīng)功能情況采用ODI評分和JOA評分(29分制)進(jìn)行評價；此外，統(tǒng)計(jì)患者神經(jīng)支配區(qū)感覺麻木、神經(jīng)根刺激癥狀反跳及硬脊膜撕裂等并發(fā)癥發(fā)生情況，記錄人數(shù)及發(fā)生時間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用百分率及均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)數(shù)和計(jì)量資料，采用卡方檢驗(yàn)分析計(jì)數(shù)資料間數(shù)據(jù)差異，采用方差檢驗(yàn)分析各組間數(shù)據(jù)差異。隨訪期間并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較采用Kaplan-Meier生存曲線進(jìn)行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組患者手術(shù)時間無明顯差異(P>0.05)；而TESSYS組術(shù)中出血量、切口長度、住院時間、治療費(fèi)用及術(shù)后下床時間顯著低于其他兩組(P<0.05)，見表1。三組患者出院及末次隨訪時的治療優(yōu)良率比較，均無顯著性差異(P>0.05)，見表2。術(shù)后3 d時，TESSYS組腰部VAS評分顯著低于其他兩組(P<0.05)，見表3。術(shù)后1個月時，TESSYS組ODI評分顯著低于其他兩組，而JOA評分顯著高于其他兩組(P<0.05)，見表4。Kaplan-Meier生存曲線分析結(jié)果顯示，三組患者不良反應(yīng)發(fā)生率分別為7.5%、9.7%及10.0%，復(fù)發(fā)率分別為12.9%、12.9%及13.3%，三組患者不良反應(yīng)發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較，無顯著差異(P=0.844，0.990)。

表1 三組患者手術(shù)情況調(diào)查結(jié)果

注：與FD組比較*P<0.05，與PDM組比較#P<0.05

表2 三組患者治療臨床療效調(diào)查結(jié)果

表3 三組患者腰部疼痛VAS評分結(jié)果

注：與FD組比較*P<0.05，與PDM組比較#P<0.05

表4 患者腰椎功能評分結(jié)果

3 討論

本研究結(jié)果顯示，TESSYS組術(shù)中出血量、切口長度、住院時間、治療費(fèi)用及術(shù)后下床時間顯著低于其他兩組，說明TESSYS術(shù)對于患者手術(shù)損傷較小。FD手術(shù)需剝離椎旁肌，且剝離過程中可能損傷供給下關(guān)節(jié)及椎旁肌的神經(jīng)和血管，進(jìn)而導(dǎo)致患者可能出現(xiàn)術(shù)后腰痛等癥狀[3]；而PDM手術(shù)多在椎旁肌進(jìn)行擴(kuò)張并及時建立工作通道，擴(kuò)張時可能導(dǎo)致周圍組織擠壓或牽拉損傷[4]。TESSYS由于使用系統(tǒng)相對較小，故其經(jīng)皮切口較小，故患者術(shù)后恢復(fù)時間也較快，能有效促進(jìn)其盡早下床進(jìn)行進(jìn)一步康復(fù)訓(xùn)練，從而加快病情恢復(fù)，減少住院時間及治療費(fèi)用，這與焦緒華[5]的研究結(jié)果類似。

術(shù)后3 d時TESSYS組腰部VAS評分顯著低于其他兩組，主要是由于TESSYS系統(tǒng)進(jìn)入椎間盤需要空間較小，對周圍組織損傷小，故患者術(shù)后疼痛評分較小。而三組術(shù)式的療效并無顯著差異，說明均能有效解決患者LDH，從而緩解椎間管狹窄的情況。雖然根據(jù)以往臨床經(jīng)驗(yàn)，TESSYS由于視野限制可能對患者髓核切除部分相對較小，而本次研究納入患者椎間管狹窄度也可能較輕，故TESSYS已經(jīng)能有效緩解患者癥狀，而三組患者腿部疼痛也無顯著差異。TESSYS組術(shù)后一個月時ODI評分顯著低于其他兩組，而JOA評分顯著高于其他兩組，這說明TESSYS能有效改善患者早期腰部活動情況，這與TESSYS術(shù)對患者損傷較小有關(guān)。同時，由于患者下地時間早，能更早開始需要在地面進(jìn)行的腰部康復(fù)訓(xùn)練，這對患者腰部功能的恢復(fù)也有較大的意義。而患處疼痛的減少能增加活動幅度，這對于腰肌力量的鍛煉幫助較大，故患者短期內(nèi)腰部活動功能恢復(fù)也較快，這與時愔等[6]的研究結(jié)果類似。

最后，三組患者不良反應(yīng)發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較無顯著差異，說明三種術(shù)式的安全性均較好。但術(shù)后復(fù)發(fā)的情況仍然存在，可能與病情判定存在一定關(guān)聯(lián)。有研究指出，對于LDH較嚴(yán)重的患者椎間盤切除效果更佳，筆者也會在今后進(jìn)行針對性研究，為臨床術(shù)式選擇提供依據(jù)。而本研究為單中心小樣本量研究，這也是本次研究需要改進(jìn)的一點(diǎn)。