李石頭

(南陽市第二人民醫(yī)院骨一科，河南 南陽 473000)

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

近年來，隨著腰椎顯微外科的興起，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)逐漸成為腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)的主流治療方案，其肌肉激惹輕微、術(shù)中出血量少，恢復(fù)迅速等優(yōu)勢受到認(rèn)可[1]。本研究對2018年1月-2018年8月本院收治的48例LDH患者進(jìn)行回顧性分析，以探討經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的臨床療效和微創(chuàng)優(yōu)勢。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

48例LDH患者均為單節(jié)段突出，未合并相關(guān)手術(shù)禁忌證，且術(shù)后隨訪6個(gè)月以上。按手術(shù)方式分為觀察組(22例，椎間孔鏡下髓核摘除)和對照組(26例，單純開窗髓核摘除)。觀察組男13例，女9例；年齡19～59(42.5±8.4)歲，病程7～21(13.49±6.7)個(gè)月；病變節(jié)段L3-45例，L4-57例，L5-S110例。對照組：男14例，女12例；年齡18～55(39.5±9.5)歲；病程6～19(11.25±4.5)個(gè)月；病變節(jié)段L3-46例，L4-59例，L5-S111例。兩組患者術(shù)前一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

觀察組：局部麻醉下進(jìn)行手術(shù)，使用18 G穿刺針在C臂下從側(cè)路刺入。在病變脊柱節(jié)段旁開1.0-1.2 cm切口。C臂下觀察穿刺針進(jìn)入所選節(jié)段椎體后上緣。換導(dǎo)絲進(jìn)入，以導(dǎo)桿、套筒擴(kuò)大進(jìn)針通道，直至紅色套筒能進(jìn)入，在套筒下再次于小關(guān)節(jié)突周圍局部麻醉，以綠、黃、紅環(huán)鋸逐級擴(kuò)大椎間孔直至能放置7.5 mm工作套筒，在椎間孔鏡下辨認(rèn)間盤組織，摘除突出的間盤組織，切除1/3～1/4的間盤組織，將鏡下所見突出間盤組織切除干凈，移出孔鏡，縫合切口。

對照組：采用硬膜外麻醉，取俯臥位，取脊柱后路正中切口約4.0 cm，依次切開皮膚及皮下，沿棘突患側(cè)切開分離肌肉達(dá)患側(cè)病變節(jié)段，椎板咬骨鉗咬除部分椎板“開窗”，腔鉗咬除黃韌帶，保護(hù)硬膜囊及神經(jīng)根，摘除變性髓核。探查椎管、神經(jīng)根管，確認(rèn)硬膜囊和神經(jīng)根無緊張，術(shù)區(qū)無活動(dòng)性出血，置橡皮管引流，依次縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、自如下地行走時(shí)間，術(shù)后1年VAS評分、JOA評分(29分制)，及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者的術(shù)中失血量、切口長度、住院時(shí)間及自如下地時(shí)間均明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組手術(shù)時(shí)間未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。觀察組出現(xiàn)硬脊膜撕裂1例、切口血腫1例、切口愈合緩慢者1例，術(shù)后復(fù)發(fā)1例，發(fā)生率18.2%；對照組硬脊膜撕裂1例、切口血腫1例、切口愈合緩慢2例、神經(jīng)損傷1例，發(fā)生率19.2%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.078，P=0.926)。

術(shù)后1年時(shí)，觀察組VAS評分為(2.24±0.37)分，JOA評分為(25.94±3.67)分；對照組分別為(2.31±0.42)分和(26.18±4.02)分。兩組VAS評分和JOA評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(tVAS=0.607，tJOA=0.214；P>0.05)。

3 討論

本研究對椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)及單純開窗髓核摘除術(shù)的臨床療效行對比分析。單純開窗髓核減壓術(shù)的手術(shù)時(shí)間主要耗費(fèi)于組織分離、髓核摘除，椎間孔鏡手術(shù)時(shí)間主要耗費(fèi)于定位、小關(guān)節(jié)突磨削及髓核摘除，故其手術(shù)時(shí)間無明顯差異。本研究顯示，微創(chuàng)手術(shù)在出血量、切口長度方面均具有明顯優(yōu)勢。Hurley[2]指出椎間孔鏡組失血量較少，能夠有效避免輸血風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，切口長度減少意味著同外界可能感染源接觸機(jī)會(huì)明顯降低，能夠有效減少術(shù)后感染的可能性。住院時(shí)間方面，與椎板咬除組相比，椎間孔鏡手術(shù)患者住院時(shí)間減少將近3天，與Kim[3]等人研究結(jié)果較為類似。故微創(chuàng)手術(shù)能夠減少輸血率、軟組織損傷能有效控制住院時(shí)間，增加病房使用效率。

椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥優(yōu)勢主要體現(xiàn)為：①出血量較少，基本可控制在50 mL以下。②通過孔鏡直視下行相關(guān)操作，極少直接處理硬脊膜、血管等重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)安全性高。③局麻下手術(shù)，患者在圍手術(shù)期可正常飲食，術(shù)后短期內(nèi)即可行康復(fù)鍛煉，依從性好。④術(shù)中不侵及重要骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，無椎旁肌牽拉等操作，明顯減少了術(shù)后腰痛的癥狀。

本研究中兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率顯示均較高，可能原因有以下幾點(diǎn)：①早期行椎間孔鏡手術(shù)有明顯的學(xué)習(xí)曲線，術(shù)中對器械操作的熟練度有待提高。此外，在摘取髓核過程中對硬脊膜粘連程度估計(jì)不足，偶有發(fā)生硬脊膜破裂的情況。②椎間孔鏡下對髓核難以做到完全摘除，患者術(shù)后行高強(qiáng)度體育活動(dòng)時(shí)，責(zé)任節(jié)段椎間盤存在再次脫出可能，以至于出現(xiàn)腰痛等癥狀復(fù)發(fā)。但總體上，出現(xiàn)并發(fā)癥的患者均處于開展手術(shù)早期階段，隨著手術(shù)熟練程度的提高，并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降。同時(shí)，術(shù)者應(yīng)根據(jù)該術(shù)式的并發(fā)癥發(fā)生機(jī)制，采取針對性措施：①為預(yù)防硬脊膜撕裂及神經(jīng)損傷，應(yīng)確保視野清晰，操作輕柔、緩慢提拉、避免粗暴；②為預(yù)防椎間盤炎，術(shù)前給予抗生素，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作、減少手術(shù)暴露時(shí)間[4]；③為減少出血量，術(shù)中應(yīng)避開重要血管、減少廣泛剝離，及時(shí)止血；④術(shù)后在護(hù)具保護(hù)下適當(dāng)行腰背部肌肉鍛煉，避免劇烈動(dòng)作，防止腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)[5]。⑤患者術(shù)后3 d內(nèi)建議使用甲潑尼龍500 mg/d沖擊治療，同時(shí)給予神經(jīng)營養(yǎng)治療[6]。