福建省尤溪縣按病種付費(fèi)制對醫(yī)療費(fèi)用影響的系統(tǒng)動力學(xué)分析

閻月明　代濤　楊越涵

摘 要：[目的]探究尤溪縣實(shí)行按病種付費(fèi)制的改革成效及對醫(yī)療費(fèi)用的影響。[方法]結(jié)合CIMO理論分析框架，運(yùn)用系統(tǒng)動力學(xué)分析按病種付費(fèi)制對醫(yī)療費(fèi)用的影響機(jī)制。[結(jié)果]按病種付費(fèi)制通過與薪酬考核、緊密醫(yī)聯(lián)體等制度結(jié)合，對醫(yī)生的醫(yī)療行為激勵約束，增強(qiáng)控費(fèi)意識，減少誘導(dǎo)需求行為，并不斷提高患者健康水平，從而遏制醫(yī)療費(fèi)用的增長。改革后，按病種付費(fèi)的覆蓋面增加，控費(fèi)成效初現(xiàn)，醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)也有一定完善。[結(jié)論]按病種付費(fèi)制下控費(fèi)取得一定成效，但仍需完善，統(tǒng)籌推進(jìn)相關(guān)領(lǐng)域的改革是按病種付費(fèi)制順利實(shí)施的保障。

關(guān)鍵詞：按病種付費(fèi);醫(yī)療費(fèi)用;系統(tǒng)動力學(xué);尤溪

中圖分類號：F23 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2020.11.059

我國居民的醫(yī)療需求不斷增加，醫(yī)療費(fèi)用也加速增長，為遏制醫(yī)療費(fèi)用上漲，國家推動醫(yī)保支付方式的改革，2011年我國啟動按病種收費(fèi)方式試點(diǎn)工作。尤溪縣隸屬于福建省三明市，是國家級公立醫(yī)院綜合改革示范縣之一，按病種付費(fèi)的實(shí)踐也走在改革的前列。自2016年1月1日起，三明市在全市21家縣級及以上公立醫(yī)院，開展住院費(fèi)用全部按病種（共609個）付費(fèi)工作，并嚴(yán)格控制醫(yī)療總費(fèi)用中個人自付比例。尤溪縣以創(chuàng)新醫(yī)保支付方式為切入點(diǎn)，促進(jìn)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)增強(qiáng)醫(yī)?；鸸?jié)約意識。本文擬通過系統(tǒng)動力學(xué)分析尤溪縣按病種付費(fèi)制對醫(yī)療費(fèi)用的影響。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料主要通過文獻(xiàn)研究與現(xiàn)場調(diào)研收集，運(yùn)用按病種付費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)用等關(guān)鍵詞檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方、Pubmed等數(shù)據(jù)庫，獲取國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)資料，并梳理相關(guān)政策文件等。數(shù)據(jù)資料主要通過自填式問卷，收集尤溪縣縣級公立醫(yī)院2015-2017年醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)數(shù)據(jù)，主要包括總體醫(yī)療費(fèi)用、次均醫(yī)療費(fèi)用及單病種例均醫(yī)療費(fèi)用等。

1.2 研究方法

應(yīng)用系統(tǒng)動力學(xué)的因果關(guān)系圖，結(jié)合理論分析框架和文獻(xiàn)分析，確定按病種付費(fèi)作用機(jī)制中的關(guān)鍵變量，分析作用機(jī)制中各要素之間的相互關(guān)系，通過建立因果關(guān)系圖分析尤溪縣按病種付費(fèi)的實(shí)行與醫(yī)療費(fèi)用之間的因果關(guān)系及作用。

2 結(jié)果與分析

2.1 政策分析

2.1.1 三明市實(shí)行按病種付費(fèi)制

自2016年1月1日起，在市級層面共21家縣級及以上公立醫(yī)院，住院費(fèi)用共計609個疾病診斷相關(guān)組（除精神?？萍笆〖壌_定的8種重大疾病外）全部病種付費(fèi)。按照“定額包干、超支自付、結(jié)余歸己”的原則，統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生數(shù)超過定額的，超支部分由醫(yī)院自行承擔(dān);低于定額的，結(jié)余部分作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)性收入。關(guān)于各病種的變異率，三級醫(yī)院不得超過20%，二級醫(yī)院不得超過15%，變異病例的統(tǒng)籌基金單獨(dú)支付。同時將全病種付費(fèi)納入院長年薪制考核，推動醫(yī)院的精細(xì)化管理。

2.1.2 嚴(yán)格控制醫(yī)療總費(fèi)用中個人自付比例

三明市規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格控制總費(fèi)用中的個人自付比例，遵循合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，加強(qiáng)對目錄外藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的管理，促使醫(yī)療行為回歸醫(yī)學(xué)本質(zhì)，切實(shí)降低參保患者個人負(fù)擔(dān)?；颊叩淖≡嚎傎M(fèi)用中個人自付的比例控制指標(biāo)，其中三級醫(yī)院城鄉(xiāng)居民為≤50%，城鎮(zhèn)職工為≤30%;二級醫(yī)院、縣級公立醫(yī)院城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工均為≤30%。個人的自付費(fèi)用超出控制指標(biāo)的部分（金額），在年底結(jié)算時，市醫(yī)管中心從應(yīng)支付的醫(yī)?；饏R總按同等金額扣減，同時列入院長綜合考評。

2.1.3 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理不斷前置，對醫(yī)療違規(guī)行為的監(jiān)管由事后向事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，開發(fā)基本醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)，對過高費(fèi)用、過度診療等15類違規(guī)行為開展實(shí)時監(jiān)控，讓科室管理者感受到控費(fèi)壓力。因此醫(yī)院不僅要加強(qiáng)對按病種付費(fèi)制的宣傳，也需跟進(jìn)管理，將病種變異率等指標(biāo)分解到各個科室。

2.2 系統(tǒng)動力學(xué)分析

2.2.1 確定核心變量

在CIMO理論框架的基礎(chǔ)上，通過背景環(huán)境（Context）、干預(yù)措施（Intervention）、影響機(jī)制（Mechanism）和政策效果（Outcome）四個維度，確定核心變量。結(jié)合尤溪縣按病種付費(fèi)的實(shí)際情況，分析尤溪縣實(shí)行按病種付費(fèi)的背景、政策措施，對醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)療行為的作用機(jī)制，以及對醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保基金情況產(chǎn)生的影響結(jié)果。

背景環(huán)境本研究主要是指政策環(huán)境，自2009年以來，尤溪縣針對醫(yī)療費(fèi)用發(fā)布多項(xiàng)政策，2012年破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，取消藥品加成，切斷醫(yī)院與藥品間的利益鏈條;2013年取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”，實(shí)行藥品零差率銷售改革，同時調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，加強(qiáng)政府補(bǔ)助;實(shí)行藥品聯(lián)合限價采購，建立跨區(qū)域藥品采購聯(lián)盟。

干預(yù)措施變量主要是指按病種付費(fèi)的相關(guān)政策及相關(guān)措施，主要是指按病種付費(fèi)的病種數(shù)、覆蓋范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)等。相關(guān)措施主要包括總費(fèi)用中個人自付比例、基本醫(yī)療保障管理一體化、醫(yī)院全員目標(biāo)年薪制、醫(yī)院藥品耗材自主議價、全面建立緊密型醫(yī)聯(lián)體、推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等。

影響機(jī)制變量主要根據(jù)籌資與支付機(jī)制中衛(wèi)生籌資與衛(wèi)生支付的過程，確定按病種付費(fèi)涉及的相關(guān)主體及其之間的關(guān)系，主要包括醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員（主要為醫(yī)生）和患者。醫(yī)保部門通過確定按病種付費(fèi)的病種數(shù)范圍、支付的定額標(biāo)準(zhǔn)等對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施按病種付費(fèi)做出規(guī)定，并進(jìn)行監(jiān)督管理與質(zhì)量考核;醫(yī)保覆蓋患者類型、醫(yī)保報銷水平與范圍及個人自付比例的相關(guān)政策對患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)產(chǎn)生一定程度影響。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過薪酬水平與結(jié)構(gòu)以及考核方式等激勵約束醫(yī)務(wù)人員;按病種付費(fèi)的實(shí)行又受管理水平、信息化水平、臨床路徑實(shí)施情況等影響。醫(yī)務(wù)人員為患者提供醫(yī)療服務(wù);同時醫(yī)務(wù)人員工作積極性、醫(yī)療行為的規(guī)范性以及控費(fèi)意識的強(qiáng)弱等又影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平。醫(yī)療負(fù)擔(dān)及醫(yī)療水平影響患者的態(tài)度。

政策效果變量主要圍繞按病種付費(fèi)實(shí)行的控費(fèi)目標(biāo)確定，主要是醫(yī)療費(fèi)用的水平與結(jié)構(gòu)、醫(yī)?；稹?jù)此確定的結(jié)果變量包括：住院人次均醫(yī)藥費(fèi)用、患者自付醫(yī)療費(fèi)用、典型單病種例均費(fèi)用、藥品收入占比、檢查收入占比、醫(yī)用耗材收入占比、醫(yī)務(wù)性收入及占比等。

2.2.2 分析作用機(jī)制

（1）按病種付費(fèi)制與醫(yī)療費(fèi)用的因果關(guān)系。按病種付費(fèi)的實(shí)施，對病種數(shù)和覆蓋范圍進(jìn)行明確并不斷增加，確定相應(yīng)病種的支付標(biāo)準(zhǔn)，要求醫(yī)生嚴(yán)格按照支付的定額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。這一規(guī)定約束了醫(yī)生的診療行為，使醫(yī)生按照定額標(biāo)準(zhǔn)診療、處方，但可能會出現(xiàn)總費(fèi)用不變、患者自付醫(yī)療費(fèi)用不變甚至增加的情況，因此三明市又出臺相關(guān)政策嚴(yán)格控制醫(yī)療總費(fèi)用中個人自付比例，嚴(yán)控患者的自付醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)對病種例均費(fèi)用的控制，也減輕了患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

通過將按病種付費(fèi)與薪酬考核掛鉤激發(fā)控費(fèi)動力。三明市實(shí)施“全員目標(biāo)年薪計算工分制”，年薪由基礎(chǔ)年薪加績效年薪組成，薪酬分配與考核相掛鉤。按病種付費(fèi)的實(shí)施、藥品收入占比、檢查收入占比等指標(biāo)納入院長年薪制考核，醫(yī)生薪酬水平由年度工資總額測算的工分值及醫(yī)生考核的工分值所決定。醫(yī)生的考核指標(biāo)涵蓋醫(yī)療費(fèi)用控制、院科兩級成本核算、患者滿意度等多方面，其中醫(yī)療費(fèi)用控制考核指標(biāo)占25%。通過考核機(jī)制，調(diào)動醫(yī)生工作積極性并規(guī)范醫(yī)療行為，提高控費(fèi)意識，抑制誘導(dǎo)需求行為，減少“大處方”和“大檢查”，從而減少醫(yī)療成本;激勵醫(yī)生規(guī)范臨床路徑，促進(jìn)按病種付費(fèi)的實(shí)施;引導(dǎo)醫(yī)生關(guān)注患者利益，提升職業(yè)素養(yǎng)。對院長的考核可以使院長更加關(guān)注醫(yī)院精細(xì)化管理，不斷優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。

將醫(yī)務(wù)性收入與醫(yī)生薪酬掛鉤引導(dǎo)醫(yī)生提升醫(yī)療水平。結(jié)余醫(yī)?；鸪蔀獒t(yī)務(wù)性收入，醫(yī)務(wù)性收入是核定年度工資總額的重要指標(biāo)，也是醫(yī)生薪酬的主要來源，因此可以激勵醫(yī)生提供診察、治療、手術(shù)等專業(yè)性醫(yī)療服務(wù)體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值，激勵醫(yī)生關(guān)注提高醫(yī)療水平和醫(yī)療質(zhì)量，降低平均住院日。同時，醫(yī)生專注提升技術(shù)勞務(wù)價值，也會提升臨床路徑實(shí)施的規(guī)范性，從而促進(jìn)按病種付費(fèi)制的開展。

緊密醫(yī)聯(lián)體建設(shè)助推基層醫(yī)療水平提高。尤溪縣組建緊密醫(yī)聯(lián)體，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)接續(xù)?？h級醫(yī)院對醫(yī)生下基層服務(wù)量考核，鼓勵醫(yī)生在基層提供專家咨詢與醫(yī)療服務(wù)，不斷提高基層醫(yī)療服務(wù)水平?；鶎娱_展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等活動提升居民的健康水平。綜合以上分析，繪制按病種付費(fèi)實(shí)施與醫(yī)療費(fèi)用的因果關(guān)系圖見圖1。

（2）公立醫(yī)院控制醫(yī)療費(fèi)用的機(jī)制分析。尤溪縣縣級公立醫(yī)院的控費(fèi)動力包括內(nèi)部和外部兩方面。

外部促動因素主要是政府對醫(yī)院費(fèi)用控制具有政策驅(qū)導(dǎo)和監(jiān)督管理的作用;醫(yī)保基金對醫(yī)院的收益來源、預(yù)算起到重要影響作用;緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)下，公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能接續(xù)，提升醫(yī)療服務(wù)效率;臨床路徑合理規(guī)范，疾病診斷分類編碼科學(xué)，醫(yī)院信息化水平，病案首頁數(shù)據(jù)的科學(xué)管理等為醫(yī)療費(fèi)用控制提供技術(shù)支持。內(nèi)部動力主要是指公立醫(yī)院為提升服務(wù)價值、增加產(chǎn)出的動力;為減少資源浪費(fèi)、降低不合理運(yùn)行成本實(shí)現(xiàn)降耗的動力;通過規(guī)范醫(yī)療行為兼顧經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。

尤溪縣縣級公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的控制路徑，宏觀層面圍繞醫(yī)療服務(wù)體系，在緊密醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中發(fā)揮積極作用，改善連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)。中觀層面圍繞公立醫(yī)院治理優(yōu)化，加強(qiáng)對醫(yī)療費(fèi)用控制的監(jiān)測與考核，促進(jìn)精細(xì)化管理。微觀層面圍繞優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為，完善薪酬考核方式，提升職業(yè)素養(yǎng)?；谝陨戏治觯L制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制的動力機(jī)制，見圖2。

2.3 初步成效

2.3.1 按病種付費(fèi)的實(shí)施情況

尤溪縣兩所公立醫(yī)院的總病種數(shù)分別由2015年的57種和597種增加到2017年的731種和631種，年均增加2.5倍和2.81%;按病種付費(fèi)病種數(shù)分別由2015年的30種和14種增加到2017年的630種和631種，年均增加3.58倍和5.71倍;按病種付費(fèi)病例數(shù)分別由2015年的779例和1085例增加到27258例和14259例，年均增加4.91倍和2.62倍。

2.3.2 醫(yī)療費(fèi)用的控費(fèi)成效

尤溪縣兩所公立醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用分別由2015年的14403.68萬元和10573.83萬元增加至207年的17844.72萬元和11277.12萬元，年均增幅為11.31%和3.27%;患者自付醫(yī)療費(fèi)用由2015年的7897.15元和5167.17元至2017年的8767.26元和4849.39元，年均變化幅度為增加5.37%和降低3.12%;住院病人次均醫(yī)藥費(fèi)用由2015年的4089.13元和4303.76元至2017年的4286.79元和4383.72元，年均增幅為2.39%和0.92%。

典型單病種方面，縣醫(yī)院肺炎例均費(fèi)用從2015年的2610元減少到2017年1729元，年均降幅18.61%;急性支氣管炎例均費(fèi)用從1779元減少到1607元，年均降幅為4.96%;縣中醫(yī)院老年性白內(nèi)障例均費(fèi)用從6659.37元降到4425.36元，年均降幅為18.48%。

2.3.3 醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)

在醫(yī)院收入的組成中，兩所尤溪縣公立醫(yī)院的掛號、診察、床位、治療、手術(shù)等醫(yī)務(wù)性收入占比分別由2015年的29.27%和32.53%增加到36.21%和36.52%;醫(yī)用耗材收入占比有所下降。

3 討論

3.1 按病種付費(fèi)制下控費(fèi)取得一定成效，但仍需不斷完善

尤溪縣按病種付費(fèi)制改革，對結(jié)余醫(yī)?；?、公立醫(yī)院的變異率和住院總費(fèi)用中個人自付比例作出明確規(guī)定，并與院長年薪制考核相掛鉤，總體進(jìn)行得有條不紊，病種數(shù)和覆蓋的病例數(shù)逐漸增多，對醫(yī)療費(fèi)用的控制整體良好，醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)也不斷完善，減輕了居民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，初步展現(xiàn)了改革的成效。但也存在潛在問題?？h醫(yī)院和縣中醫(yī)院藥品收入占比和檢查收入占比在2017年有不同程度的增加，可能存在醫(yī)生通過誘導(dǎo)需求增加患者檢查費(fèi)用，以彌補(bǔ)醫(yī)院因藥品價格下降而帶來的醫(yī)院收入的減少，保證醫(yī)院創(chuàng)收的穩(wěn)定性。盡管三明市臨床路徑的病種變異率有所規(guī)定，但在實(shí)際操作中可能出現(xiàn)負(fù)變異情況而發(fā)生過度醫(yī)療，造成醫(yī)療費(fèi)用增加。

因此要完善醫(yī)療服務(wù)的綜合監(jiān)管制度，強(qiáng)化對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療行為規(guī)范性的監(jiān)管力度，控制不合理用藥現(xiàn)象，降低大型儀器設(shè)備檢查和衛(wèi)生材料的費(fèi)用，從而遏制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長并使醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)不斷趨于合理。

3.2 醫(yī)保支付制度與薪酬制度的合理設(shè)計是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為轉(zhuǎn)變的重要影響因素

在醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)生考慮患者的利益，同時還代表醫(yī)院或自己的經(jīng)濟(jì)利益，因此可能會出現(xiàn)誘導(dǎo)需求等不合理的醫(yī)療行為。三明市規(guī)定結(jié)余醫(yī)保基金可成為醫(yī)務(wù)性收入，但超過定額時要自行負(fù)擔(dān)超出部分。因此，醫(yī)生在診療過程中，會通過提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量來節(jié)約醫(yī)療成本。尤溪縣的“全員目標(biāo)年薪計算工分制”，對醫(yī)務(wù)人員實(shí)行工作量與工作質(zhì)量的“雙百分”考核，其中醫(yī)療費(fèi)用控制考核指標(biāo)占25%，其他考核指標(biāo)包括門診人次數(shù)、出院人次數(shù)、院科兩級成本核算、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者滿意度等，根據(jù)考核工分值確定醫(yī)務(wù)人員的薪酬，薪酬水平與工作積極性直接相關(guān)。因此醫(yī)生在診療過程中，會注重提升自己的職業(yè)素養(yǎng)與人文素養(yǎng)，規(guī)范診療行為，關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量的提高，并增強(qiáng)控費(fèi)意識。

3.3 統(tǒng)籌推進(jìn)相關(guān)領(lǐng)域改革是按病種付費(fèi)制改革順利實(shí)施的保障

醫(yī)療費(fèi)用的控制涉及醫(yī)療服務(wù)價格、藥品采購、醫(yī)保支付方式、縣域醫(yī)聯(lián)體、監(jiān)管等多項(xiàng)政策，是一項(xiàng)動態(tài)復(fù)雜的系統(tǒng)工程。尤溪縣通過“零差率”“限價采購”“三保合一”“重點(diǎn)監(jiān)控”等多項(xiàng)政策擠掉藥價利潤，理順醫(yī)療服務(wù)價格，截至2017年9月，尤溪縣已5次調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格4700多項(xiàng);2017年4月，尤溪縣整合縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源打造縣域醫(yī)聯(lián)體;進(jìn)行薪酬分配改革，關(guān)注醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值;尤溪縣開發(fā)基本醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)，對醫(yī)療違規(guī)行為進(jìn)行綜合監(jiān)管。

在后期的改革過程中，尤溪縣要統(tǒng)籌推進(jìn)相關(guān)領(lǐng)域的改革?？h級公立醫(yī)院要加強(qiáng)醫(yī)院精細(xì)化管理，完善激勵機(jī)制，建立精細(xì)化工分指標(biāo)體系，提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性;同時也要完善醫(yī)院信息化及病案管理水平，病案內(nèi)容的真實(shí)性、可靠性是醫(yī)保工作順利進(jìn)行的保障，信息化水平為醫(yī)保支付方式改革提供重要的支撐。

參考文獻(xiàn)

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作者簡介：閻月明（1994-），女，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所碩士研究生，研究方向：衛(wèi)生政策與管理;代濤（通訊作者）。