楊志勇梁慧屏 鄧舒雯 何芷怡 林康越 陳錦玲 肖玉梅

【摘要】 目的：通過局部枸櫞酸抗凝技術(shù)，探討早期（傷后48 h內(nèi)）實(shí)施持續(xù)血液凈化（CBP）對重型顱腦損傷患者的治療效果及預(yù)后的影響。方法：隨機(jī)選取2017年1月-2019年6月廣東省茂名市人民醫(yī)院神經(jīng)重癥科收治的80例重型顱腦損傷患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組（40例）與對照組（40例）。對照組根據(jù)病情接受常規(guī)治療，試驗(yàn)組接受常規(guī)治療聯(lián)合局部枸櫞酸抗凝下CBP治療。對比兩組的治療效果、腦水腫期常見并發(fā)癥發(fā)生率、ICU 7 d轉(zhuǎn)出率和預(yù)后，采用格拉斯哥昏迷評分（GCS）評估患者治療前后臨床生命體征緩解情況，采用格拉斯預(yù)后量表評分（GOS）評價(jià)患者傷后6個(gè)月的神經(jīng)功能，統(tǒng)計(jì)預(yù)后生存及出院情況。結(jié)果：試驗(yàn)組患者治療總有效率92.5%，高于對照組的75.0%（P<0.05）。試驗(yàn)組患者顱內(nèi)壓情況和腦水腫程度均優(yōu)于對照組（P<0.05）。試驗(yàn)組腦水腫期的肺部感染率、連續(xù)3 d以上高熱發(fā)生率、血鈉濃度波動(dòng)超15%發(fā)生率、急性腎損傷（AKI）發(fā)生率、BNP>1 000 pg/mL發(fā)生率、大面積水腫缺血或腦疝發(fā)生率、ICU 7 d轉(zhuǎn)出率均低于對照組（P<0.05）。受傷后6個(gè)月，試驗(yàn)組格拉斯哥預(yù)后量表評分情況優(yōu)于對照組，平均分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：通過局部枸櫞酸抗凝，可對早期重型顱腦損傷患者實(shí)施持續(xù)血液凈化治療，一定程度上可改善治療效果及預(yù)后，值得臨床上推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 重型顱腦損傷 持續(xù)血液凈化 局部枸櫞酸抗凝

[Abstract] Objective： To investigate the effect of early （48 h after injury） continuous blood purification （CBP） on the treatment and prognosis of patients with severe craniocerebral injury by local anticoagulation of Citrate. Method： A total of 80 patients with severe craniocerebral injury admitted to the neurological ICU of Maoming Peoples Hospital from January 2017 to June 2019 were selected， they were randomly divided into experimental group and control group， 40 cases in each group. The control group received conventional treatment according to the condition， and the experimental group accepted conventional treatment combined with CBP therapy under local anticoagulation of? Citrate. The treatment effect of two groups were compared， and the incidence rate of common complications， during cerebral edema stage， transfer rate of ICU and prognosis were also compared. The Glasgow coma score （GCS） and the prognostic scale （GOS） score were used to evaluate the remission of clinical vital signs and the neurological function after 6 months of patients with severe craniocerebral injury. The survival and discharge status were also evaluated. Result： The total effective rate of the experimental group was 92.5%， higher than 75.0% of the control group （P<0.05）. The intracranial pressure and cerebral edema degree of the experimental group were better than those of control group （P<0.05）. The incidence of pulmonary infection， continuous 3 d heat， serum sodium concentrations fluctuate by more than 15%， the incidence of AKI， BNP>1 000 pg/mL， ischemia or cerebral hernia， ICU 7 d turns out rate of the experimental group were lower than those in the control group （P<0.05）. 6 months after injury， the score of Glasgow prognostic scale in the experimental group was better than that in the control group， and the average score was higher than that in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion： CBP on severe craniocerebral injury under early local anticoagulation of Citrate can improve the therapeutic effect and prognosis to some extent， which is worthy of clinical promotion and application.

重型顱腦損傷（sTBI）是臨床中常見的一類創(chuàng)傷性疾病，患者多會(huì)出現(xiàn)呼吸功能障礙，并發(fā)肺部感染，進(jìn)而加重患者病情，增加治療難度，提升其致殘率、致死率，威脅其身心健康，影響預(yù)后[1]。臨床研究顯示，sTBI患者預(yù)后與患者顱內(nèi)壓（ICP）水平、CT影像學(xué)特點(diǎn)，傷后24 h內(nèi)ICP水平密切相關(guān)[2-4]，因此早期有效清除顱內(nèi)失活組織及血腫、降低ICP是改善sTBI患者預(yù)后的關(guān)鍵[5-6]?；诰植胯蹤此峥鼓挥绊懩δ埽页掷m(xù)血液凈化（CBP）具有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、調(diào)節(jié)體溫、清除毒性、炎癥介質(zhì)及維持水電解質(zhì)穩(wěn)定等作用，目前被廣泛應(yīng)用于危重病的救治中[7-8]。由于重型顱腦損傷急性期顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)較大，常規(guī)肝素抗凝下CBP存在禁忌，早期局部枸櫞酸抗凝CBP治療在重型顱腦損傷中的治療效果與預(yù)后研究尚未見報(bào)道。本文主要探討早期局部枸櫞酸抗凝CBP治療對sTBI患者治療效果及預(yù)后的影響，為持續(xù)血液凈化在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2019年6月本院收治的重型顱腦損傷患者80例為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組（40例）與對照組（40例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）重型顱腦損傷患者早期（傷后48 h內(nèi)），行顱腦CT明確診斷;（2）格拉斯哥（GCS）評分5～7分;（3）既往無神經(jīng)系統(tǒng)疾病和腦創(chuàng)傷史。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并原發(fā)性心肺疾病、腦干損傷的患者;排除合并急性肺損傷、多臟器復(fù)合損傷的患者。本次試驗(yàn)得到患者家屬同意且均簽署知情同意書，并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 在腦水腫期（2周）內(nèi)，兩組患者均給予抗感染、脫水降顱壓、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等常規(guī)治療。試驗(yàn)組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，在傷后48 h內(nèi)，應(yīng)用4%抗凝血用枸櫞酸鈉溶液（生產(chǎn)廠家：成都青山利康藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20045612，規(guī)格：200 mL︰8 g）進(jìn)行局部體外抗凝下實(shí)施CBP治療。

1.2.2 局部枸櫞酸抗凝 枸櫞酸于血管路動(dòng)脈端起始段輸入，輸入起始速度為210 mL/h。靜脈回血端泵入葡萄糖酸鈣（生產(chǎn)廠家：成都倍特制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H32021757，規(guī)格：10 mL︰1 g）中和，起始速度為17 mL/h，治療1 h后取循環(huán)管路血液及人體動(dòng)脈血分別測血?dú)獠﹁蹤此岷外}的入量做調(diào)整，以循環(huán)管路鈣濃度0.25～0.45 mmol/L、體內(nèi)血清游離鈣1.0～1.2 mmol/L為目標(biāo)值調(diào)整，反復(fù)多次調(diào)整至穩(wěn)態(tài)。

1.2.3 CBP 選擇股靜脈置雙腔血濾導(dǎo)管，采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）模式，采用貝朗愛頓貿(mào)易有限公司的CRRT機(jī)及濾器，前稀釋方式輸入置換液，流量2 000 mL/h，置換液25～33 ℃，血泵速度為180 mL/min，10～12 h/d，連續(xù)3 d。置換液配方成分：0.9%氯化鈉注射液（生產(chǎn)廠家：成都青山利康藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20044583）3 000 mL，5%碳酸氫鈉注射液（生產(chǎn)廠家：湖南康源制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H43020168）80 mL，50%葡萄糖注射液（生產(chǎn)廠家：湖北科倫藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥分準(zhǔn)字H190825）20 mL，15%氯化鉀注射液（生產(chǎn)廠家：陜西金麒麟藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字：H61020622）10 mL，硫酸鎂注射液（生產(chǎn)廠家：杭州民生藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H0302，規(guī)格：10 mL︰2.5 g）3 mL，滅菌注射用水（生產(chǎn)廠家：福州海王福藥制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H35021141）900 mL。根據(jù)患者電解質(zhì)內(nèi)環(huán)境等情況再適當(dāng)調(diào)整各用量。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組患者治療效果?；局斡夯颊咴谥委熀笊窠?jīng)功能缺損評分降低≥90%，病殘程度為0級;顯效：患者在治療后神經(jīng)功能缺損評分降低46%～89%，病殘程度為1～3級;有效：患者在治療后神經(jīng)功能缺損評分降低18%～45%，生活能夠自理;無效：患者在治療后神經(jīng)功能缺損評分降低或上升18%以內(nèi);惡化：患者在治療后神經(jīng)功能缺損評分上升≥18%。總有效=基本治愈+顯效+有效。（2）比較兩組患者治療后顱內(nèi)壓、腦水腫程度。通過腦室外引流動(dòng)態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓情況，取入院后前10 d的顱內(nèi)壓平均值反映兩組患者顱內(nèi)壓情況。通過頭部CT掃描判定腦水腫嚴(yán)重程度，輕度水腫：水腫帶寬度低于2 cm;中度水腫：水腫帶寬度≥2 cm至<50%半球;重度水腫：水腫帶寬度≥50%半球。（3）比較兩組患者腦水腫期（2周）內(nèi)的肺部感染、連續(xù)3 d以上高熱（39 ℃以上）、血鈉濃度波動(dòng)超15%、急性腎損傷（AKI）、腦鈉肽（BNP）>1 000 pg/mL、大面積水腫缺血或腦疝等常見并發(fā)癥發(fā)生情況。肺部感染的判定標(biāo)準(zhǔn)：患者體溫超過38 ℃，氣道分泌物增多，可見膿性支氣管分泌物和啰音，白細(xì)胞數(shù)量>15×109/L。（4）通過約定每個(gè)月門診復(fù)查隨診的方式采用格拉斯哥預(yù)后量表評價(jià)患者傷后6個(gè)月的神經(jīng)功能;盡管有輕度缺陷，恢復(fù)良好，可正常生活計(jì)5分;輕度殘疾，但可獨(dú)立生活，或能在保護(hù)下工作計(jì)4分;重度殘疾、清醒，日常生活需照料計(jì)3分;植物生存，僅有最小反應(yīng)計(jì)2分;死亡計(jì)1分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 試驗(yàn)組中男23例，女17例;年齡18～82歲，平均（49.4±4.2）歲;致傷原因：車禍15例，高空墜落8例，跌傷6例，重物砸傷4例，其他7例;GCS評分5～7分，平均（5.8±0.8）分。對照組中男25例，女15例;年齡17～85歲，平均（48.7±4.4）歲;致傷原因：車禍17例，高空墜落9例，跌傷9例，重物砸傷5例;CGS評分5～7分，平均（5.9±0.9）分。兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。