牙周支持治療對(duì)牙周炎患者種植體脫落和種植體周圍炎影響的Meta分析和系統(tǒng)評(píng)價(jià)

張芷瑋 黃姣

【摘要】 目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)規(guī)律的牙周支持治療（supportive periodontal therapies，SPT）對(duì)牙周炎患者種植修復(fù)的長(zhǎng)期療效。方法：計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane library、Embase、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，聯(lián)合手工檢索，查找牙周炎患者行種植修復(fù)后，進(jìn)行規(guī)律SPT的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為2000年1月-2018年10月。兩位研究者獨(dú)立完成文獻(xiàn)篩選、資料提取。RevMan 5.3進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：最終納入8篇文獻(xiàn)。與牙周健康組相比，在SPT條件下，有牙周炎病史患者的種植體周圍骨吸收[MD=0.33，95%CI（0.16，0.50），P=0.000 1]、種植體探診深度[SMD=0.46，95% CI（0.14，0.78），P=0.005]均高于牙周健康組，種植體周圍炎發(fā)生率高于健康牙周組;但是種植體脫落率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：牙周炎患者經(jīng)過(guò)牙周治療后的種植修復(fù)后進(jìn)行SPT，種植體遠(yuǎn)期存留率高。同時(shí)應(yīng)注意，有牙周炎的種植患者具有更高的種植體周圍骨吸收和發(fā)生種植體周圍炎的風(fēng)險(xiǎn)。提示在臨床工作中行種植治療前積極治療牙周炎，同時(shí)重視SPT對(duì)種植體存留和健康的重要性。

【關(guān)鍵詞】 牙周炎 牙周支持治療 種植體脫落 種植體周圍炎 種植體周圍骨吸收 Meta分析

[Abstract] Objective： To systematically evaluate the long-term effect of regular periodontal supportive therapy （SPT） on periodontitis patients. Method： PubMed， Cochrane Library， EMBASE， CNKI， Wanfang database were searched by computer， combined with manual search， to find the relevant literature of regular SPT for periodontitis patients after implant repair. The retrieval time was from January 2000 to October 2018. Two researchers independently completed literature screening and data extraction. Revman 5.3 for meta analysis. Result： Finally， 8 articles were included. Compared with the periodontal health group， under SPT condition， the bone resorption around implant [MD=0.33， 95% CI （0.16， 0.50）， P=0.000 1] and the implant probing depth [SMD=0.46， 95% CI （0.14， 0.78）， P=0.005] in patients with periodontitis were higher than those in the healthy periodontal group， the incidence of peri-implantitis was higher than that of healthy periodontal group; however， there was no significant difference in implant loss rate （P>0.05）. Conclusion： The long-term survival rate of implant is high when SPT is used in periodontitis patients after periodontal treatment. It should also be noted that patients with periodontitis have a higher risk of bone resorption around implant and peri-implantitis. It is suggested that periodontitis should be treated before implant treatment， and the importance of SPT for implant survival and health should be emphasized.

自20世紀(jì)70年代推出骨結(jié)合種植體以來(lái)，種植治療徹底改變了牙列缺損患者的修復(fù)效果。種植體被廣泛使用于修復(fù)患者缺失牙，近年來(lái)隨著口腔種植學(xué)科和生物材料學(xué)的迅速發(fā)展，種植體成功率保持較高水平，然而種植體周圍疾病是導(dǎo)致牙種植體失敗的主要原因[1]。大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人體實(shí)驗(yàn)表明：菌斑生物膜的聚集是導(dǎo)致種植體周圍疾病的主要原因，在病因?qū)W和臨床癥狀上同牙周炎有一定相似性[2-3]。早期研究表明，與牙周健康的患者相比，有牙周炎病史患者的種植修復(fù)患種植體周圍疾病風(fēng)險(xiǎn)大，骨吸收風(fēng)險(xiǎn)更大，種植體脫落率高[4-6]。牙周炎導(dǎo)致牙周周圍支持組織的破壞，是牙齒脫落的主要原因之一[7]。近年來(lái)，美國(guó)對(duì)于牙周病的調(diào)查評(píng)估顯示，在30歲及以上人群中，牙周炎的總體患病率約為46%，2010年的調(diào)查顯示，全球人口中有10.8%患有重度牙周炎[8]。也就是說(shuō)，牙周炎患者的種植需求大。牙周炎患者的種植治療將是一個(gè)全球性問(wèn)題。

牙周支持治療（supportive periodontal therapies，SPT）被定義為按照預(yù)定的計(jì)劃，規(guī)律的復(fù)查復(fù)治，進(jìn)行牙周控制與維持，其每年的復(fù)診次數(shù)應(yīng)當(dāng)依據(jù)牙齒/種植體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估而決定[9]。主要措施包括定期的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)、專業(yè)的菌斑控制，及時(shí)處理預(yù)防早期的炎癥等等。維持自然牙列牙周健康，對(duì)于種植患者維持種植體的健康。研究表明，SPT和對(duì)于種植體的長(zhǎng)期成功至關(guān)重要[10]。最近的研究表明，在規(guī)律的SPT條件下，牙周患者的種植體也能達(dá)到長(zhǎng)期的穩(wěn)定和成功[11-12]。

鑒于最近Meta分析表明，牙周炎患者的種植風(fēng)險(xiǎn)大于牙周健康的患者，但其納入的文獻(xiàn)沒(méi)有提及進(jìn)行規(guī)律的SPT，對(duì)于種植術(shù)前牙周治療情況無(wú)明確資料?？紤]SPT對(duì)于牙周患者和種植患者的關(guān)鍵作用，本文通過(guò)對(duì)比牙周炎患者（術(shù)前均進(jìn)行積極牙周治療，規(guī)律的SPT的牙周炎患者）與牙周健康患者的種植長(zhǎng)期修復(fù)療效（觀察時(shí)間>5年），系統(tǒng)評(píng)價(jià)SPT對(duì)于牙周炎患者種植修復(fù)的長(zhǎng)期效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 PICOS原則 研究對(duì)象：牙列缺損的牙周炎患者，想要牙種植修復(fù)缺失牙。干預(yù)措施/暴露因素：種植修復(fù)后，嚴(yán)格的規(guī)律的SPT。比較因素：牙列缺損的牙周健康的患者，想要牙種植修復(fù)缺失牙。研究結(jié)果：初級(jí)結(jié)果指標(biāo)包括種植體脫落率、種植體周圍炎。次級(jí)結(jié)果指標(biāo)：種植體周圍骨吸收、種植體探診深度。研究設(shè)計(jì)方案：隨機(jī)或非隨機(jī)，前瞻性或回顧性，隊(duì)列或病例系列試驗(yàn)。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane library、PubMed、Embase、CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。手工檢索《Journal of Clinical Periodontology》等雜志，同時(shí)檢索相關(guān)Meta分析和系統(tǒng)評(píng)價(jià)的參考文獻(xiàn)，查找具有規(guī)律SPT的牙周炎患者的種植修復(fù)相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為2000年1月-2018年10月。檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合，主要英文主題詞檢索：maintenance、Periodontitis、Peri-Implantitis、Dental Implants等。自由詞包括：supportive periodontal、Peri-Implantitides、periodontal pocket、periodontal disease等。主要中文檢索詞：牙周炎、種植、維護(hù)治療/支持治療。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究SPT對(duì)牙周炎患者和牙周健康患者種植體長(zhǎng)期修復(fù)效果的隨機(jī)或非隨機(jī)，前瞻性或回顧性，隊(duì)列或病例系列試驗(yàn);（2）病例數(shù)≥20例;（3）平均隨訪時(shí)間≥5年;（4）所有患者進(jìn)行規(guī)律的SPT，SPT有敘述性描述;（5）診斷為牙周炎的患者必須進(jìn)行系統(tǒng)的積極的牙周治療后，行種植修復(fù)者;（6）語(yǔ)言限于英語(yǔ)和中文。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病例報(bào)告，動(dòng)物試驗(yàn)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)，體外研究;（2）全部患者為侵襲性牙周炎者;（3）SPT具體方案無(wú)描述或描述不清晰者。

1.4 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)資料提取 兩位研究者獨(dú)立的完成檢索文獻(xiàn)、篩選文獻(xiàn)、資料提取，如遇到分歧，進(jìn)行協(xié)商討論。提取相關(guān)數(shù)據(jù)：題目、作者、發(fā)表日期、患者例數(shù)、種植體數(shù)、隨訪時(shí)間、SPT內(nèi)容簡(jiǎn)要描述、主要觀察指標(biāo)（種植體脫落率、種植體周圍炎發(fā)生率、種植體周圍骨吸收、種植體探診深度）等。若涉及多個(gè)實(shí)驗(yàn)組，提取與本研究相關(guān)的實(shí)驗(yàn)組數(shù)據(jù)。

1.5 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià) 紐卡斯?fàn)?渥太華量表（NOS）用于非隨機(jī)對(duì)照研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)[13-14]。評(píng)估的主題主要是病例的選擇、可比性和結(jié)果。（1）病例選擇是否恰當(dāng)（1分）;（2）病例的代表性（1分）;（3）對(duì)照的選擇（1分）;（4）對(duì)照的確定（1分）;（5）病例和對(duì)照的可比性：主要混雜因素（A，1分）;（6）病例和對(duì)照的可比性：其他混雜因素（B，1分）;（7）暴露因素的確定（1分）;（8）是否采用相同的方法確定暴露因素（1分）;（9）無(wú)應(yīng)答率（1分）。滿分為9分，總分小于4分為低質(zhì)量研究，4～6分為中等質(zhì)量研究，6分以上為高質(zhì)量研究。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用Kappa值來(lái)評(píng)價(jià)兩名研究者文獻(xiàn)篩選結(jié)果的一致性。使用RevMan 5.3進(jìn)行Meta相關(guān)分析。OR值（odds ratio）、均數(shù)（mean difference，MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）為效應(yīng)量。使用I2檢驗(yàn)評(píng)估各個(gè)文獻(xiàn)間的異質(zhì)性。計(jì)算95%可信區(qū)間（95% confidence interval，95% CI），如果I2>50%，進(jìn)行敏感性分析，分析異質(zhì)性來(lái)源，解釋異質(zhì)性來(lái)源，隨機(jī)效應(yīng)模型校正其異質(zhì)性。以P<0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢相關(guān)文獻(xiàn)共1 511篇，去重、初篩共排除文獻(xiàn)1 482篇。閱讀剩余29篇文獻(xiàn)全文，最終納入文獻(xiàn)[15-22]共8篇。主要排除原因：無(wú)SPT或SPT描述不清，納入患者全部為牙周炎患者，觀察時(shí)間小于5年等。經(jīng)過(guò)閱讀全文暫時(shí)未納入中文文獻(xiàn)，主要排除原因?yàn)镾PT描述不清楚。8篇文獻(xiàn)共納入572例，共納入種植體1 049顆。Kappa值為0.81≥0.75，文獻(xiàn)篩選結(jié)果一致性好。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.2 納入研究的基本特征 最終納入8篇文獻(xiàn)，均在種植術(shù)前對(duì)牙周炎患者行積極的系統(tǒng)性牙周治療，所有研究均在種植術(shù)后進(jìn)行規(guī)律SPT。其中4篇文獻(xiàn)對(duì)牙周炎的程度進(jìn)行的分度描述。6篇文獻(xiàn)在種植體水平上描述了種植體脫落率，4篇文獻(xiàn)在患者水平上描述了種植體脫落率，3篇文獻(xiàn)按照相同方法對(duì)種植體周圍骨質(zhì)吸收進(jìn)行了計(jì)數(shù)資料分析，3篇文獻(xiàn)對(duì)種植體周圍炎進(jìn)行了報(bào)道。8篇納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估 在篩選過(guò)程之后，采用NOS分析顯示，2篇得分為6分，為中等質(zhì)量研究，其余均為高質(zhì)量研究。質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 種植體脫落率的Meta分析 6項(xiàng)研究比較了有牙周炎病史的患者和牙周健康患者的種植體脫落率（表1）。其中4項(xiàng)研究在患者的水平上的種植體脫落率進(jìn)行了分析，相關(guān)森林圖見(jiàn)圖2A，其異質(zhì)性檢查結(jié)果：I2=0%，研究結(jié)果顯示，結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.30，95% CI（0.56，3.04），P=0.54]。6篇研究在種植體水平上對(duì)種植體脫落率進(jìn)行了分析，相關(guān)森林圖見(jiàn)圖2B，其異質(zhì)性檢查結(jié)果：I2=0%，研究間有同質(zhì)性，研究結(jié)果顯示，結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.91，95% CI（0.98，3.70），P=0.06]。

2.4.2 種植體周圍骨丟失的Meta分析 4篇文獻(xiàn)關(guān)于種植體周圍骨丟失的檢查方法及記錄方式一致，進(jìn)行Meta分析，相關(guān)森林圖見(jiàn)圖3，其異質(zhì)性檢查結(jié)果：I2=0%，研究結(jié)果顯示，結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.33，95% CI（0.16，0.50），P=0.000 1]。牙周炎患者較牙周健康者種植體周圍長(zhǎng)期種植體周圍骨丟失量更多。

2.4.3 種植體牙周探診深度的Meta分析 4項(xiàng)研究對(duì)種植體牙周袋深度進(jìn)行了分析比較（表1），其異質(zhì)性檢查結(jié)果：I2=64%，各個(gè)研究間有異質(zhì)性，進(jìn)行敏感性分析，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，研究結(jié)果顯示，結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.46，95% CI（0.14，0.78），P=0.005]，見(jiàn)圖4。

2.4.4 種植體周圍炎Meta分析 3項(xiàng)研究比較了有牙周炎病史和牙周健康者的種植體周圍炎發(fā)生率（表1）?？紤]三篇文獻(xiàn)診斷種植體周圍炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)各不相同，故而放棄Meta分析，進(jìn)行敘述性描述。Seki等[21]診斷種植體周圍炎：種植體周圍PD≥6 mm，伴探診溢膿或出血，X線片顯示骨吸收達(dá)種植體長(zhǎng)度的1/4診斷為種植體周圍炎。結(jié)果顯示平均6年半的隨訪時(shí)間，有牙周炎歷史的患者在種植體和個(gè)體水平上種植體周圍炎發(fā)生率分別為15.4%、16.2%，牙周健康組無(wú)種植體周圍炎發(fā)生。Keeve等[18]強(qiáng)調(diào)種植體周圍炎的診斷應(yīng)當(dāng)同基線情況對(duì)比：如果存在探診出血和/或溢膿，PD增加3 mm，X線片顯示進(jìn)行性骨吸收>3 mm，診斷為種植體周圍炎。結(jié)果顯示有牙周炎歷史的患者在種植體和個(gè)體水平上種植體周圍炎發(fā)生率分別為（18.00±0.53）、（7.69±0.27）%，牙周健康患者種植體和個(gè)體水平上種植體周圍炎發(fā)生率分別為（9.62±0.29）、（5.26±0.22）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Karoussis等[15]診斷種植體周圍炎：PPD≥5 mm伴有探診出血，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)有骨質(zhì)吸收。結(jié)果顯示：超過(guò)10年的長(zhǎng)時(shí)間隨訪，牙周炎患者組中種植體周圍炎發(fā)生率為28.6%，健康組種植體周圍炎發(fā)生率5.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.5 敏感性分析 種植體探診深度的Meta分析結(jié)果顯示：I2=64%>50%，運(yùn)用RevMan5.3進(jìn)行敏感性分析，依次剔除某一研究后再次進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明異質(zhì)性來(lái)源于文獻(xiàn)[16]，其余文獻(xiàn)具有同質(zhì)性I2=0%。再次仔細(xì)閱讀此篇文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)理由排除。分析異質(zhì)性原因，可能為各研究之間沒(méi)有辦法完全排除吸煙、牙周炎分級(jí)等混雜因素。由于本研究只納入了8篇文獻(xiàn)，數(shù)目太少不能進(jìn)行漏斗圖分析，因此無(wú)法判斷是否存在發(fā)表偏倚。

3 討論

隨著口腔種植技術(shù)的不斷成熟，種植已成為修復(fù)缺失牙的主流方式，越來(lái)越多牙周炎患者有著迫切的種植需求，然而種植體周圍炎、種植體的長(zhǎng)期存留與健康仍然是研究熱點(diǎn)，尤其是牙周炎患病率居高不下，牙周炎患者種植修復(fù)的長(zhǎng)期療效已經(jīng)引起了國(guó)內(nèi)外的關(guān)注[23-29]。幾篇關(guān)于牙周炎對(duì)種植體影響的Meta分析和系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明有牙周炎病史的患者會(huì)增加種植體的脫落率，增加種植體周圍炎的風(fēng)險(xiǎn)，更多的種植體周圍骨質(zhì)吸收[5，30]。然而另外一部分相關(guān)Meta分析結(jié)果顯示有牙周炎病史患者的種植體脫落率較牙周健康者無(wú)明顯差別，長(zhǎng)期成功率高[31]。對(duì)于牙周炎病史在長(zhǎng)期觀察中，是否會(huì)影響種植體的脫落，仍具有一定爭(zhēng)議性。分析以上Meta研究的納入文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)均未將規(guī)律SPT過(guò)程納入考慮范圍內(nèi)，沒(méi)有納入最新相關(guān)文獻(xiàn)，而且缺乏長(zhǎng)期療效的評(píng)價(jià)。同時(shí)有研究表明牙周炎患者的種植體脫落率高于牙周健康患者，可能和缺少嚴(yán)格的SPT關(guān)系密切而不是牙周炎病史[12]。

鑒于SPT對(duì)維持自然牙列及種植體的長(zhǎng)期存留與健康至關(guān)重要。本篇Meta分析只納入種植術(shù)后有規(guī)律SPT的患者，強(qiáng)調(diào)所有納入的牙周炎患者必須經(jīng)過(guò)積極的系統(tǒng)的牙周治療，納入文獻(xiàn)包括近年來(lái)最新的相關(guān)文獻(xiàn)，種植體平均隨訪時(shí)間至少5年以上，分析既往有牙周炎病史的患者的種植修復(fù)的長(zhǎng)期效果。

Meta分析結(jié)果顯示，牙周炎患者經(jīng)過(guò)積極的牙周治療后的種植修復(fù)，如果有進(jìn)行規(guī)律的SPT，其遠(yuǎn)期存留率高，較牙周健康組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;同時(shí)應(yīng)注意牙周炎組種植體周圍骨吸收、種植體牙周探診深度風(fēng)險(xiǎn)更高（P<0.05），患種植體周圍炎的可能性更大。結(jié)果和Ramanauskaite等[31]的研究結(jié)果基本相似。Sgolastra等[5]的Meta分析結(jié)論：牙周炎患者較牙周健康人群有更高的種植體脫落率、種植體周圍炎發(fā)生率、周圍骨丟失風(fēng)險(xiǎn)。本文研究表明牙周炎患者的長(zhǎng)期種植體脫落率與健康組比較有差異，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?？紤]原因在于本文納入的文獻(xiàn)全部患者種植術(shù)前均進(jìn)行了積極的牙周疾病的控制，術(shù)后均參加了規(guī)律的SPT。同時(shí)按照患者的病情而制定的個(gè)性化的SPT，尤其是周期的縮短必然有助于牙周炎患者的種植體維護(hù)。同時(shí)對(duì)于理想的復(fù)診周期，目前已有一部分研究者著手研究。Mengel等[4]研究也發(fā)現(xiàn)：在3～6年的隨訪時(shí)間里，參與規(guī)律SPT，既往有慢性牙周炎的患者的種植修復(fù)能夠維持97.1%的存活率和較高的成功率，與本文研究結(jié)果一致。文獻(xiàn)[32]報(bào)道：無(wú)SPT健康牙周者患種植體周圍炎的風(fēng)險(xiǎn)是進(jìn)行規(guī)律SPT者的2.8倍，無(wú)SPT牙周炎患者患種植體周圍炎的風(fēng)險(xiǎn)是進(jìn)行規(guī)律SPT者的6.1倍。再次肯定了SPT對(duì)于維持牙周炎患者種植體長(zhǎng)期健康的重要作用。

同時(shí)本文存在一些不足之處：（1）由于種植體周圍炎沒(méi)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，考慮3篇文獻(xiàn)由于發(fā)表時(shí)間和參考文獻(xiàn)不同，所以種植體周圍炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)各自不一致，對(duì)于種植體周圍炎的結(jié)果分析，只能放棄合并效應(yīng)量，進(jìn)行敘述。（2）種植體探診深度結(jié)果I2=64%，進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來(lái)源于文獻(xiàn)[16]。仔細(xì)閱讀分析全文，滿足納入條件，暫不考慮排除。分析異質(zhì)性來(lái)源可能為各研究之間沒(méi)有辦法完全排除吸煙、牙周炎分級(jí)等混雜因素[33]。而吸煙是種植修復(fù)的一個(gè)眾所周知的危險(xiǎn)因素?？紤]到納入的研究提供的數(shù)據(jù)不夠充分，無(wú)法進(jìn)行Meta回歸分析來(lái)評(píng)估這些混雜因素對(duì)Meta分析結(jié)果的影響。

綜上所述，既往有牙周炎病史患者，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的牙周治療，行種植修復(fù)可獲得較好的長(zhǎng)期療效。規(guī)律的SPT，牙周炎患者的種植體長(zhǎng)期脫落率和牙周健康的患者無(wú)明顯差異，但是既往的牙周炎病史會(huì)增加種植體周圍炎、邊緣骨丟失、種植體周圍牙周探診加深的風(fēng)險(xiǎn)。提示，在牙周炎患者的種植修復(fù)中，更加應(yīng)當(dāng)注重術(shù)后的SPT，才能更好維持牙周炎患者長(zhǎng)期的種植體健康。

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（收稿日期：2019-12-13） （本文編輯：程旭然）